宋統(tǒng)球　高艷榮　趙慧 白宇超　賈玉巧

摘要目的：探討稀土釹作業(yè)工人血清中Thl/Th2型細(xì)胞因子、金屬基質(zhì)蛋白酶（MMPs）及其抑制劑（TIMPs）的水平變化對肺纖維化早期的判斷價值。方法：選取包頭某稀土廠釹作業(yè)工人94例，其中胸片異常組39例，胸片正常組55例;另選該廠行政管理人員49例為對照組。采集空腹外周靜脈血，用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清中白介素4（IL-4）、白介素10（IL-10）、白介素12（IL-12）、γ干擾素（IFN-¨、MMP-7、MMP-9、TIMP-1的表達(dá);建立Lo gistic回歸模型，繪制胸片異常風(fēng)險因素的（ROC）曲線。結(jié)果：胸片異常組和胸片正常組IL-4、MMP-7、TIMP-1含量高于對照組，IFN-γ含量及MMP9/TIMP1低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;胸片異常組IL-4、IL-10、IL-12、MMP-7、TIMP-1含量高于胸片正常組，IFN-Y含量及MMP9/TIMP-1低于胸片正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;Logistic回歸分析結(jié)果顯示：IL-4、IL-12、MMP-7是胸片異常的危險因素，MMP9/TIMP1的比值是胸片異常的保護因素。ROC曲線分析結(jié)果顯示，聯(lián)合預(yù)測因子的ROC曲線下面積（0.967，95% Cl 0.936 - 0.998），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），大于其他4個單一指標(biāo)，風(fēng)險預(yù)測價值優(yōu)先。結(jié)論：檢測血清IL-4、IL-12、MMP-7水平變化及MMP9/TIMP1的比值對稀土釹致肺纖維化的早期診斷、病情檢測有一定價值。

關(guān)鍵詞 稀土釹;肺纖維化;細(xì)胞因子;ROC曲線

目前，我國主要采用溶劑萃取法分離稀土，在整個生產(chǎn)工藝流程中，接觸的氧化釹粉塵主要分布于灼燒工段和包裝工段，長期接觸氧化釹粉塵可使作業(yè)工人X線胸片異常[1]，反映在X線片上的影像即早期肺紋理改變。研究顯示，當(dāng)胸片上有所反應(yīng)時肺組織已經(jīng)出現(xiàn)纖維化病變[2]，因此，本研究擬通過檢測正常人群和釹作業(yè)工人血清中Thl/Th2型細(xì)胞因子和MMPs/TIMPI的水平變化，并結(jié)合X線胸片診斷，探討釹作業(yè)接塵工人肺纖維化早期診斷的特異性指標(biāo)，為稀土釹塵肺防治研究提供依據(jù)。

資料與方法

研究對象：包頭某稀土廠灼燒工段和包裝工段的釹作業(yè)工人94例，拍攝高仟伏胸片，由3名具有職業(yè)病診斷資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)國家《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 70-2015），參照塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)片進行判讀，集體閱片。把符合塵肺病影像學(xué)特征者定義為胸片異常組（39例）;不符合塵肺病影像學(xué)特征，但有肺門，肺紋理影像學(xué)改變的定義為胸片正常組（55例）;另選取該廠未接觸粉塵及有害物質(zhì)的健康職工拍攝高仟伏胸片，經(jīng)診斷胸片正常者為對照組（49例）。所選研究對象均為男性，排除吸煙、肺結(jié)核、肺炎及其他纖維化及結(jié)締組織疾病。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，3組工齡和年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

標(biāo)本采集與處理：采用專用的促凝采血管采集清晨空腹全血樣5.0 mL;自然凝固后取血清，-80℃冷凍保存。

樣本檢測：血清中IL-4、IL-IO、IL-12、 IFN-γ 、 MMP-7、 MMP-9、TIMPI的含量測定，嚴(yán)格按照ELISA試劑盒說明書操作，加入顯色劑后用全波長酶標(biāo)儀，波長450 nm處檢測光密度值，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計算血清中的含量。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 20.O統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)資料分布類型為偏態(tài)分布，采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（QR）描述，多組之間比較采用K-W秩和檢驗，兩組之間采用Wilcoxon秩和檢驗;多因素Logistic回歸分析法分析胸片異常的危險因素;繪制受試者工作特征（ROC）曲線并計算曲線下面積，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)果

3組之間觀察指標(biāo)比較：3組之間IL-4、IL-IO、IL-12、IFN-γ、MMP-7、TIMP-I、MMP9/TIMPI差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），MMP-9差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。各組之間，胸片異常組和胸片正常組釹、IL-4、MMP-7、TIMP-I的含量高于對照組，IFN-γ含量及MMP9/TIMPI的比值小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;胸片異常組IL-4、IL-IO、IL-12，MMP-7、TIMP-I含量高于胸片正常組，IFN-γ含量及MMP9/TIMPI的比值低于胸片正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

影響胸片異常因素的Logistic回歸分析：以胸片異常作為因變量，以單因素分析有差異的指標(biāo)作為自變量。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，IL-4、IL-12、MMP-7、MMP-9/TIMP-I和胸片異常有回歸關(guān)系。見表2。

胸片異常影響因素的ROC曲線分析：運用二項分類Logistic回歸篩選變量，建立回歸方程，產(chǎn)生一組新變量即聯(lián)合預(yù)測因子，對新變量及各單項指標(biāo)進行ROC曲線分析。IL-4曲線下面積0.848，敏感性100%，特異性65.5%;IL-12曲線下面積0.723，敏感性64.1%，特異性81.8%;MMP-7曲線下面積0.805，敏感性64.1%，特異性90.9%;MMP-9/TIMP-I曲線下面積0.830，敏感性89.7%，特異性72.7%;聯(lián)合預(yù)測因子曲線下面積0.967，敏感性92.3%，特異性92.7%。見表3和圖1。

討論

本研究結(jié)果顯示，IFN-γ在釹作業(yè)工人中表達(dá)降低，胸片異常組IL-12含量高于胸片正常組和對照組，但胸片正常組的lL-12略低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。IFN-γ與IL-4之間存在相互拮抗作用，當(dāng)IFN-γ/IL-4比值降低時，即可促進肺纖維化的發(fā)生、發(fā)展[3]，IL-12具有抗纖維化的作用[4]，其通過促進IFN-γ的表達(dá)抑制肺纖維化的病理過程，并且IL-12和IFN-γ呈現(xiàn)出一定的時間依賴關(guān)系[5]。因此，隨著肺纖維化的進展，雖出現(xiàn)抗纖維化因子IL-12增多，但其下游因子IFN-γ被抑制，無法發(fā)揮抗纖維化的作用。

肺內(nèi)ECM的合成和降解處在動態(tài)平衡中，當(dāng)MMPs/TIMP失衡會導(dǎo)致ECM的異常增多，從而引起肺纖維化[6]。MMP-7在釹作業(yè)工人中優(yōu)勢表達(dá)，肺的免疫組化結(jié)果顯示纖維化患者肺活檢標(biāo)本MMP-7的表達(dá)增多，且主要分布在增生的肺泡和化生的支氣管上皮細(xì)胞[7]。MMP-7是受損的氣道表皮細(xì)胞再生和上皮細(xì)胞遷移的使動因素[8]。由于氧化釹粉塵沉積于肺部，造成肺泡上皮細(xì)胞和支氣管上皮細(xì)胞吞噬崩解死亡，MMP-7分泌，促進細(xì)胞遷移與再生，修復(fù)病理損傷。MMP-9在降解細(xì)胞外基質(zhì)的同時會使得基底膜崩解、斷裂，大大增加了成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞的侵入和增殖，造成大量細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生[9]。MMP9活性與TIMP-I有關(guān)，TIMP-I與MMP-9酶原及活化形式非共價鍵結(jié)合，形成復(fù)合物而特異性抑制MMP-9的活性[10]。研究結(jié)果顯示，胸片正常組血清MMP-9、TIMPI水平高于健康對照組;隨著肺纖維化的進展，血清TIMP-I水平升高，而MMP-9濃度有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，MMP-9/TIMP-I比值降低。當(dāng)TIMP-I含量相對于MMP-9增加時，抑制了活性MMP-9釋放，MMPs/TIMPs比例失衡，ECM合成和降解失衡，導(dǎo)致過度沉積，引起組織結(jié)構(gòu)重新構(gòu)建，形成肺纖維化。這與上述研究結(jié)果相符合。

Logistic回歸顯示，IL-4、IL-12、MMP-7是導(dǎo)致胸片異常的危險因素，MMP9/TIMP1的比值是導(dǎo)致胸片異常的保護因素，IL-4的ROC曲線面積0.848，IL-12 0.723.

MMP-7 0.805.MMP-9/TIMP-1 0.830，上述4個指標(biāo)對胸片異常的診斷密切相關(guān)（P<0.01），通過Logistic回歸擬得到聯(lián)合預(yù)測因子的ROC曲線面積0.967，大于各指標(biāo)單獨檢測的曲線下面積，并具有較高的敏感性和特異度。

綜上所述，稀土釹致肺纖維化早期，患者臨床癥狀和體征并不典型，在早期診斷中可以采用臨床上易于獲得的血清IL-4、IL-12、MMP-7含量及MMP9/TIMPI的比值，進行綜合分析，從而評估肺纖維化病情及相關(guān)危險因素，以便醫(yī)務(wù)工作者早期制定治療計劃，從而預(yù)防及改善患者的預(yù)后。

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