齊寶聚　王巖

關(guān)鍵詞 無骨折脫位型頸髓損傷 傷殘評定 傷病因果關(guān)系

作者簡介：齊寶聚、王巖，北京中正司法鑒定所。

中圖分類號：D918.9 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.08.109

隨著機動車數(shù)量的急劇增長，交通事故案件量也隨之增長，筆者在日常工作中遇到多起交通事故損傷致無骨折脫位型頸髓損傷案例，涉及傷殘等級、傷病因果關(guān)系的司法鑒定。根據(jù)2017年1月1日實施的《人體損傷致殘程度分級》進行傷殘鑒定，本文以3例50歲以上傷者，交通事故致無骨折脫位型頸髓損傷導致的不同損傷后果進行傷殘評定，并對傷病關(guān)系分析如下。

一、案例資料

案例1：被鑒定人馬某某，女，58歲，交通事故受傷。車禍外傷頭頸部等多處疼痛伴四肢麻木、無力5小時入院。專科檢查：枕部、頸部、骶尾部等處明顯壓痛，四肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，雙側(cè)感覺對陳（稱）。雙側(cè)頸部、肩部、及上臂等處痛覺過敏。雙側(cè)巴彬斯基征陰性。診斷為：頭部外傷;頸髓損傷;頸椎間盤突出;多發(fā)軟組織損傷。傷后7個月余進行傷殘鑒定，法醫(yī)查體：右小腿遠端、右足部背伸跖屈肌力Ⅲ級，巴氏征（-）。復查肌電圖：雙腓總（遠端）運動神經(jīng)潛伏期延長;雙腓總（遠端、近端）運動神經(jīng)動作電位波幅降低。以右小腿遠端、右足部肌力Ⅲ級，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》之第5.9.1.6）條規(guī)定，評定九級傷殘。交通事故外傷建議為主要責任。

案例2：被鑒定人張某某，女，52歲，交通事故受傷。因車禍致面部、頸部疼痛伴四肢感覺運動障礙就診，?？魄闆r：頸部皮膚無破損，壓痛，雙上肢肘關(guān)節(jié)以遠針刺覺減退，乳頭以遠和會陰區(qū)針刺覺減退。四肢肌力下降，0-Ⅲ級，肌張力正常，雙側(cè)膝、踝反射正常引出。雙側(cè)髕陣攣、踝陣攣陰性。雙側(cè)Hoffman征陰性，雙側(cè)Babinski征陰性。行“頸椎后路椎板切除、棘突縱割式椎管擴大成形、羥基磷灰石生物陶瓷植入、置管引流術(shù)”治療，診斷為：頸脊髓損傷（ASIA C級）頸椎管狹窄癥;頸椎間盤突出癥;面部多發(fā)挫傷。傷后一年進行傷殘鑒定，法醫(yī)查體見：右上肢肌力Ⅳ級。復查肌電圖：右上肢肌神經(jīng)源性損傷。依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》之第5.8.1.5）條規(guī)定，評定八級傷殘。交通事故外傷中建議為主要責任。

案例3：張某某，女，52歲，交通事故受傷，主因車禍傷后頭痛、頭暈，頸部腰部疼痛不適約12小時。專科情況：頸椎生理曲度變直，頸4-7棘間壓痛，頸椎主動活動受限。四肢無畸形，肌張力明顯增高。雙前臂及手背橈側(cè)、雙手中指痛覺過敏。四肢肌力Ⅴ級。肛門括約肌肌力存在。雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射減弱，雙側(cè)膝腱、跟腱反射正常。雙側(cè)Babinski征陰性。行“頸前路頸5-6-7間盤摘除、減壓、椎間融合術(shù)”治療。診斷為：頸脊髓神經(jīng)損傷合并四肢不全癱（ASIA D級）;頸部閉合性損傷、軟組織損傷;頸椎間盤突出合并椎管狹窄（C5-7）。傷后一年余進行傷殘鑒定，法醫(yī)查體見：雙上肢麻木，頸部活動受限。依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》之第5.10.6.2）條、附錄A.10條規(guī)定，評定十級傷殘，建議交通事故外傷負同等責任。

二、分析討論

（一）無骨折脫位型頸髓損傷的一般臨床特征

無骨折脫位型脊髓損傷又稱為無放射學影像異常的脊髓損傷，指脊椎遭受暴力作用造成脊髓的損傷，而X線、CT等影像學檢查未見明顯脊柱骨折和或脫位的異常表現(xiàn)，屬脊髓受到的間接暴力作用造成的損傷。近年來隨MRI檢查的普及應(yīng)用，對無骨折脫位性脊髓損傷認識逐漸清晰，絕大部分能夠早期明確診斷。其成傷機制眾說紛紜，多為外力因素所致，如：平地跌倒、騎自行車跌倒、床上跌落、汽車撞車事故致頸部揮鞭樣損傷等。通過多起案例發(fā)現(xiàn)傷者多為中老年患者，損傷常合并有自身的發(fā)育性頸椎管狹窄，后縱韌帶鈣化，黃韌帶肥厚，椎體骨質(zhì)增生，骨贅形成等自身的退行性變。無骨折脫位型脊髓損傷的患者受的暴力程度一般輕于繼發(fā)脊柱骨折脫位脊髓損傷，多數(shù)為頸脊髓損傷，而胸髓損傷少見。無骨折脫位型頸脊髓損傷多見既往存在頸椎退變，如頸椎管狹窄、頸椎后縱韌帶骨化癥或頸椎畸形等原有頸椎病變者，頸部突然受力后可導致頸脊髓受壓迫并出現(xiàn)頸髓損傷的相應(yīng)臨床癥狀，成人的無骨折脫位型頸髓損傷往往受到暴力程度較輕，脊髓損傷程度多為不完全性損傷。

據(jù)統(tǒng)計中央型頸脊髓損傷者存在頸椎管狹窄的占百分之70- 80。傷后早期行MRI檢查，可發(fā)現(xiàn)椎體前縱韌帶，后縱韌帶損傷、出血，半數(shù)以上患者可存在單節(jié)段或者多節(jié)段椎間盤突出情況，棘上韌帶的損傷者為來自于椎管前后方的暴力壓迫脊髓所致。急性損傷中的出血型表現(xiàn)為損傷段內(nèi)低信號，而周圍為高信號。水腫型的損傷為損傷段高信號?；旌闲蛽p傷表現(xiàn)為高低混雜。其中水腫型的愈后較好。損傷晚期表現(xiàn)主要參考T1加權(quán)成像，脊髓信號通常正常，受壓迫患者為不全癱者，脊髓減壓后恢復較好;脊髓核磁信號混雜，髓內(nèi)囊腔患者表現(xiàn)多為不全癱，前者減壓后癥狀可進一步恢復，而后者多病情恢復較差;如脊髓變細、萎縮斷裂核磁表現(xiàn)為低信號，患者表現(xiàn)多為完全性截癱，恢復可能性很小。因此核磁檢查不僅能顯示脊髓外形和信號改變，有無出血及強化的情況， 對于查明病因并發(fā)現(xiàn)軟組織的損傷和自身病變也能發(fā)揮作用，可為治療方案提供很有重要的信息，同時對病人的預后評估也十分重要，是該類損傷最為重要的檢查和診斷方法。