桑珍珍 高杰 賈春梅 李勇

滄州市中心醫(yī)院急診科（河北滄州 061000）

膿毒癥是感染引起機(jī)體炎癥反應(yīng)失控導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙[1]，急性肝損傷可發(fā)生在膿毒癥的任何階段，是影響膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。有研究報(bào)道，miRNA-122a在調(diào)控炎癥及肝功能方面發(fā)揮重要作用[3]，但其對膿毒癥相關(guān)肝損傷（sepsis related liver injury，SRLI）的診斷效能及預(yù)后價(jià)值尚缺乏相關(guān)研究。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是降鈣素的前體蛋白[4]，膿毒癥時(shí)高濃度的PCT可能導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，從而造成肝損傷，但是PCT對肝損傷的機(jī)制尚未闡明。本研究通過檢測膿毒癥患者血清miRNA-122a的表達(dá)量及PCT含量，探討其參與肝損傷的內(nèi)在機(jī)制，分析其對膿毒癥相關(guān)肝損傷的早期診斷及預(yù)后評估的臨床價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2016年12月至2019年2月滄州市中心醫(yī)院EICU收治的254例膿毒癥患者作為研究對象。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡18～80歲；入選患者符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（Sepsis 3.0）[1]，肝損傷組患者同時(shí)符合膿毒癥相關(guān)肝損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；病例資料完整。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡＜18歲或＞80歲；（2）孕婦或哺乳期婦女；（3）既往有慢性肝功能障礙及本次因急性肝功能障礙或慢性肝功能障礙急性發(fā)作入住EICU者；（4）肝臟腫瘤或肝臟部分切除術(shù)后；（5）存在梗阻性黃疸；（6）中毒或藥物性肝損傷等非膿毒癥原因引起的肝損傷。

1.1.3 倫理學(xué)本研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)滄州市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有檢查和治療均獲得過患者家屬的知情同意。

1.2 病例分組152例膿毒癥患者，根據(jù)是否發(fā)生肝損傷，分為肝損傷組（86例）和無肝損傷組（46例）；膿毒癥相關(guān)肝損傷患者再按肝損傷嚴(yán)重程度分為輕度肝損傷組（30例）、中度肝損傷組（35例）、重度肝損傷組（41例）；膿毒癥相關(guān)肝損傷患者根據(jù)28 d轉(zhuǎn)歸分為生存組（35例）和死亡組（71例）。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者入EICU當(dāng)日的一般資料，包括年齡、性別、感染部位、乳酸（Lac）、氧合指數(shù)OI（PaO2/FiO2）、血常規(guī)、生化指標(biāo)、PCT、機(jī)械通氣、APACHEⅡ評分、SOFA評分等，記錄28 d預(yù)后。患者入院當(dāng)天（治療前）采集患者肘靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min）10 min，取血漿于-80℃保存，待測miRNA-122a相對表達(dá)量。

1.4 血清miRNA提取及檢測在miRBase上查找目的基因序列，由美國Invitrogen公司設(shè)計(jì)合成引物，提取血清miRNAs，合成cDNA。以U6作為內(nèi)參，RT-PCR反應(yīng)在9700型基因擴(kuò)增儀中進(jìn)行，擴(kuò)增miRNA。RT-PCR反應(yīng)條件為：95℃，10 min；40個(gè)PCR循環(huán)（95 ℃，10 s；60 ℃，60 s）。采用2-ΔΔCt相對定量法計(jì)算miRNA-122a相對表達(dá)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示或中位數(shù)（P25，P75）表示，比較采用t檢驗(yàn)或方差分析Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或H檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸分析影響膿毒癥相關(guān)肝損傷患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。當(dāng)P＜0.05，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較膿毒癥患者無肝損傷組與肝損傷組患者間性別、年齡、感染部位等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），基線資料均衡，具有可比性。肝損傷組患者的APACHEⅡ評分、SOFA評分、PCT、28 d病死率顯著高于無肝損傷組（均P＜0.01）。見表1。

2.2 血清miRNA-122a、PCT用于膿毒癥相關(guān)肝損傷的早期診斷價(jià)值患病組和健康組血清miRNA-122a表達(dá)量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表2。與健康組比較，膿毒癥無肝損組、輕度肝損傷組、中度肝損傷組、重度肝損傷組血清miRNA-122a表達(dá)量呈上升趨勢，各組間表達(dá)量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表3。血清miRNA-122a、PCT診斷膿毒癥相關(guān)肝損傷的AUC分別為：0.788（95%CI：0.695 ～ 0.863）、0.756（95%CI：0.693～ 0.832）。當(dāng)miRNA-122a表達(dá)量最佳臨界值為2.80時(shí)，其診斷膿毒癥相關(guān)肝損傷的敏感度為71.76%，特異度為75.29%；當(dāng)PCT濃度最佳臨界值為15.87時(shí)，其診斷膿毒癥相關(guān)肝損傷的敏感度為68.63%，特異度為67.38%；當(dāng)miRNA-122a聯(lián)合PCT診斷膿毒癥相關(guān)肝損傷的AUC為0.868（95%CI：0.786～0.928），最佳臨界值為0.254時(shí)，其診斷膿毒癥相關(guān)肝損傷的敏感度為70.54%，特異度為68.32%。見圖1。

2.3 膿毒癥相關(guān)肝損傷的預(yù)后危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示，與存活組比較，28 d死亡組肝損傷嚴(yán)重程度、APACHEⅡ評分、SOFA評分、PCT、Lac、血清miRNA-122a的表達(dá)量顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表1 膿毒癥相關(guān)肝損傷各組患者各指標(biāo)比較Tab.1 The indicators of sepsis-related liver injury in each group were analyzedM（P25，P75）

表2 不同組間血清miRNA-122a的比較Tab.2 Levels of miRNA-122a in each group ±s

表2 不同組間血清miRNA-122a的比較Tab.2 Levels of miRNA-122a in each group ±s

注：與健康對照組比較，aP＜0.01；與膿毒癥組比較，bP＜0.01

組別健康對照組膿毒癥組膿毒癥相關(guān)肝損傷組F值P值例數(shù)40 46 86 miRNA-122 1.03±0.02 2.51±0.45a 2.83±0.56ab 12.735＜0.001

表3 入院即刻血清miRNA-122a不同嚴(yán)重程度組的比較Tab.3 Levels of miRNA-122a in each group on day1 ±s

表3 入院即刻血清miRNA-122a不同嚴(yán)重程度組的比較Tab.3 Levels of miRNA-122a in each group on day1 ±s

注：與健康對照組比較，aP＜0.01；與膿毒癥組比較，bP＜0.01；與輕度肝損傷組比較，cP＜0.01；與中度肝損傷組比較，dP＜0.01

組別健康對照組膿毒癥組輕度肝損傷組中度肝損傷組重度肝損傷組F值P值例數(shù)40 46 20 25 41 miRNA-122a 1.03±0.02 2.51±0.45a 2.57±0.34ab 2.84±0.56abc 3.54±0.58abcd 18.436＜0.001

2.4 膿毒癥相關(guān)肝損傷預(yù)后危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析結(jié)果二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，肝損傷嚴(yán)重程度、APACHEⅡ評分、SOFA評分、miRNA-122a是影響膿毒癥相關(guān)肝損傷患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表5。

3 討論

肝臟是膿毒癥早期易侵及損傷的器官之一。膿毒癥肝損傷的機(jī)制眾多[6]，按發(fā)病機(jī)制不同可分為缺血缺氧性損傷、肝細(xì)胞性肝損傷和膽汁淤積性損傷。

圖1 血清miRNA-122a、PCT、miRNA-122a聯(lián)合PCT診斷膿毒癥相關(guān)肝損傷的ROC曲線Fig.1 ROC curve of serum mirna-122a，PCT and mirna-122a combined with PCT in the diagnosis of sepsis-related liver injury

表4 膿毒癥相關(guān)肝損傷患者死亡影響因素分析Tab.4 Influential factors of death in patients with sepsisrelated liver injuryM（P25，P75）

近年來研究報(bào)道，miRNA-122作為新藥肝細(xì)胞毒性早期評價(jià)標(biāo)志物具有潛在應(yīng)用價(jià)值[7]。有研究報(bào)道，miRNA-122a通過調(diào)控靶基因CAT-1、Cycling G1參與蛋白質(zhì)的合成，進(jìn)而參與肝細(xì)胞的損傷[8]。RAHMEl等[3]研究報(bào)道，血清 miRNA-122a表達(dá)量的升高，可以作為膿毒癥診斷的特異性標(biāo)志物，還能夠?qū)δ摱景Y患者的疾病嚴(yán)重程度及死亡率做出預(yù)警。PCT是降鈣素的前體，膿毒癥時(shí)血清PCT水平升高，高濃度的PCT可能導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，從而造成肝損傷，病理機(jī)制尚未完全闡明，其一可能是由于細(xì)菌易位引起的內(nèi)毒素血癥和SIRS引起的PCT升高，造成肝細(xì)胞損傷[9]；其二是促炎細(xì)胞因子誘導(dǎo)的PCT增加，由于正反饋機(jī)制的存在，導(dǎo)致PCT濃度進(jìn)一步升高，造成肝細(xì)胞損傷[12]。因此，PCT可能是與炎癥反應(yīng)介質(zhì)的毒性作用和休克引起的肝缺血重疊的一個(gè)額外因素，這導(dǎo)致了MODS的發(fā)展和膿毒癥/膿毒癥休克患者病死率的急劇增加[11]。但是目前尚無研究報(bào)道血清miRNA-122a聯(lián)合PCT對膿毒癥相關(guān)肝損傷的早期診斷的臨床價(jià)值。因此本研究通過檢測膿毒癥患者血清miRNA-122a的表達(dá)水平、PCT水平，分析其對膿毒癥相關(guān)肝損傷的早期診斷及預(yù)后評估的臨床價(jià)值。

表5 影響膿毒癥相關(guān)肝損傷患者預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析結(jié)果Tab.5 Binary Logistic regression analysis results of independent prognostic risk factors for patients with sepsisrelated liver injury

本研究顯示，膿毒癥相關(guān)肝損傷組血清miRNA-122a表達(dá)水平、PCT水平顯著高于膿毒癥組，二者隨肝損傷嚴(yán)重程度加重而升高，二者變化趨勢與反映病情嚴(yán)重程度的APACHEⅡ和SOFA評分變化趨勢一致；且死亡組二者水平顯著高于存活組；通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，血清miRNA-122a、PCT對膿毒癥相關(guān)肝損傷的早期診斷具有臨床價(jià)值，但敏感度和特異度不高，然而血清miRNA-122a聯(lián)合PCT檢測對評估膿毒癥相關(guān)肝損傷具有較高的敏感度和特異度。通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)miRNA-122a是影響膿毒癥休克患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國外研究報(bào)道，在急性呼吸窘迫損傷綜合癥患者中，血清miRNA-122a表達(dá)量的升高與死亡率和急性肝損傷有相關(guān)性[12]。LI等[13]研究發(fā)現(xiàn)，血清PCT水平與急性胰腺炎患者ALT、AST、AKP水平呈正相關(guān)，血清PCT水平可作為急性胰腺炎患者肝損傷的指標(biāo)。本研究結(jié)果與國內(nèi)外報(bào)道結(jié)果類似，進(jìn)一步證實(shí)血清miRNA-122a聯(lián)合PCT檢測對評估膿毒癥相關(guān)肝損傷的早期診斷具有臨床價(jià)值。

但是本研究尚有不足之處，miRNA-122a表達(dá)水平僅限于第1天的檢測，需連續(xù)監(jiān)測評估與病情變化的趨勢，筆者下一步要在細(xì)胞水平、組織水平、動物水平進(jìn)行進(jìn)一步深入研究miRNA-122a與膿毒癥相關(guān)肝損傷的關(guān)系。