黃威 馬銳祥 張林林 徐澤 李守民 孔榮 朱晨

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）骨科（合肥230001）

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于中老年人，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛、畸形和功能障礙為主[1]。目前，治療終末期膝骨性關(guān)節(jié)炎的常見方法是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，雖然其是一種成熟的手術(shù)方式，但術(shù)后仍有疼痛、血栓、感染、膝關(guān)節(jié)功能不良等并發(fā)癥，這些因素導(dǎo)致患者對手術(shù)的滿意率僅約為80%[2-3]。近年來，經(jīng)肌間隙的微創(chuàng)手術(shù)入路逐漸被關(guān)節(jié)外科術(shù)者所青睞。內(nèi)側(cè)髕旁入路是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常規(guī)手術(shù)入路，具有充分暴露手術(shù)視野的優(yōu)勢，但同時具有損傷伸膝裝置、切斷膝上內(nèi)側(cè)動脈和膝降動脈從而影響髕骨血供、術(shù)后髕骨軌跡不良和膝前疼痛的劣勢。對于股內(nèi)側(cè)肌下經(jīng)肌間隙入路，其是由內(nèi)側(cè)髕旁入路發(fā)展而來，該入路雖不損傷伸膝裝置和髕骨血供，但因股內(nèi)側(cè)肌的阻擋，術(shù)野往往暴露有限，手術(shù)困難增加。文獻對經(jīng)這兩種入路進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效報道存在爭議，SABATINI等[4]報道，兩種手術(shù)入路早期臨床結(jié)果相當(dāng)；而有學(xué)者報道，股內(nèi)側(cè)肌下入路組的早期臨床效果顯著優(yōu)于內(nèi)側(cè)髕髕旁入路組?；诖?，本文通過回顧性分析我科分別應(yīng)用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路、內(nèi)側(cè)髕旁入路的初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例及術(shù)后1個月隨訪資料，旨在比較兩種入路的早期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年3月至2016年9月在安徽省立醫(yī)院骨科行初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的69例患者為本次研究的對象，其中經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路18例，經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎；（2）膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形＜15°，屈曲攣縮畸形＜ 10°，膝關(guān)節(jié)活動度＞ 90°；（3）同一治療組手術(shù)醫(yī)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（2）合并膝關(guān)節(jié)外畸形；（3）膝關(guān)節(jié)外翻畸形；（4）膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；（5）同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換。

1.2 手術(shù)方法股內(nèi)側(cè)肌下入路：患側(cè)下肢驅(qū)血、電動止血帶充氣，膝關(guān)節(jié)屈曲90°作膝關(guān)節(jié)正中切口（起自髕骨上緣4 cm，止于脛骨結(jié)節(jié)），切開皮膚、皮下組織，循股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)緣，鈍性分離，將股內(nèi)側(cè)肌纖維牽向外側(cè)，顯露并切開關(guān)節(jié)囊，采用等量截骨技術(shù)依次行股骨遠端和脛骨近端截骨，反復(fù)檢查-松解-檢查以獲取膝關(guān)節(jié)屈伸間隙平衡，修整髕骨，髕骨周緣去神經(jīng)化，安裝骨水泥型膝關(guān)節(jié)假體，切口置引流管一根，逐層縫合。見圖1。

內(nèi)側(cè)髕旁入路：患側(cè)下肢驅(qū)血、電動止血帶充氣，膝關(guān)節(jié)屈曲90°作膝關(guān)節(jié)正中切口（起自髕骨上緣4 cm，止于脛骨結(jié)節(jié)），切開皮膚、皮下組織，距髕骨內(nèi)緣1 cm向上下縱行切開伸膝裝置暴露關(guān)節(jié)腔，采用等量截骨技術(shù)依次行股骨遠端和脛骨近端截骨，反復(fù)檢查-松解-檢查以獲取膝關(guān)節(jié)屈伸間隙平衡，修整髕骨，髕骨周緣去神經(jīng)化，安裝骨水泥型膝關(guān)節(jié)假體，切口置引流管一根，逐層縫合。見圖2。

圖1 經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路膝關(guān)節(jié)置換術(shù)Fig.1 The subvastus approach in total knee arthroplasty

圖2 內(nèi)側(cè)髕旁入路膝關(guān)節(jié)置換術(shù)Fig.2 The medial parapatellar approach in total knee arthroplasty

1.3 術(shù)后處理術(shù)后夾閉切口引流管6 h后開放，24～72 h拔除引流管；麻醉清醒即開始指導(dǎo)并鼓勵患者進行下肢直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸和踝泵功能鍛煉；術(shù)后規(guī)范化鎮(zhèn)痛及抗凝處理。

1.4 觀察指標(biāo)和評估方法

1.4.1 觀察指標(biāo)（1）比較兩組患者基線資料、術(shù)前實驗室指標(biāo)差異（白細胞數(shù)和血紅蛋白）、術(shù)前VAS疼痛評分、術(shù)前患膝關(guān)節(jié)HSS評分的差異；（2）比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量的差異；（3）比較兩組患者術(shù)后首次直腿抬高時間、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率、術(shù)后下肢力線、術(shù)后3 d膝關(guān)節(jié)腫脹度、術(shù)后3 d膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后3 d VAS疼痛評分的差異；（4）比較術(shù)后1個月膝關(guān)節(jié)HSS評分的差異。

1.4.2 觀察指標(biāo)評估方法（1）手術(shù)時間：從皮膚切開到切口縫合結(jié)束的時間；（2）疼痛評分：采用VAS 10分制評分量表（0～10分），分別于術(shù)前和術(shù)后3 d進行疼痛評分；（3）首次直腿抬高時間：患肢術(shù)后首次直腿抬離床面的時間；（4）深靜脈血栓：采用下肢超聲檢查患肢深靜脈，若血管內(nèi)探及實性包塊，壓之不變扁，考慮血栓形成，記錄術(shù)后1周內(nèi)患肢血栓形成情況；（5）下肢力線：雙下肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋5°站立負重位攝片，股骨頭中心至膝關(guān)節(jié)中心的連線（股骨機械軸）與膝關(guān)節(jié)中心至踝關(guān)節(jié)中心（脛骨機械軸）連線夾角的補角為膝外翻角，術(shù)后膝外翻角＞3°或＜-3°考慮力線不良[5]；（6）膝關(guān)節(jié)腫脹度：患肢完全伸直時，分別測量術(shù)后3 d與術(shù)前髕骨上緣處肢體周徑差值，以其表示膝關(guān)節(jié)腫脹度[6]；（7）膝關(guān)節(jié)活動度：采用手持活動量角器進行膝關(guān)節(jié)活動度測量，量角器中心放置于膝關(guān)節(jié)屈伸中心，量角器兩臂分別指向大轉(zhuǎn)子和外踝[6]，記錄術(shù)后3 d膝關(guān)節(jié)活動度；（8）膝關(guān)節(jié)HSS評分：采用HSS 100分制評分量表，分別于術(shù)前和術(shù)后3 d進行疼痛評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料、術(shù)前實驗室指標(biāo)（白細胞數(shù)和血紅蛋白）、術(shù)前VAS疼痛評分、術(shù)前患膝關(guān)節(jié)HSS評分情況本次研究共納入69例患者，其中股內(nèi)側(cè)肌下入路組18例，內(nèi)側(cè)髕旁入路組51例，兩組患者在年齡、性別分布、術(shù)前實驗室檢查（白細胞數(shù)、血紅蛋白量）、術(shù)前VAS疼痛評分和術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能HSS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者一般資料見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量情況比較股內(nèi)側(cè)肌下入路組和內(nèi)側(cè)髕旁入路組在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間（P=0.70）、術(shù)中出血量（P=0.12）和術(shù)后引流量（P=0.40），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后首次直腿抬高時間、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率、術(shù)后下肢力線不良率、術(shù)后3d膝關(guān)節(jié)腫脹度、膝關(guān)節(jié)活動度、VAS疼痛評分情況比較股內(nèi)側(cè)肌下入路組和內(nèi)側(cè)髕旁入路組在術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率（P=0.40）和術(shù)后下肢力線不良率（P=0.72）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后首次直腿抬高時間（P＜0.01）、術(shù)后3 d膝關(guān)節(jié)腫脹度（P=0.02）、術(shù)后3 d膝關(guān)節(jié)活動度（P＜0.01）和術(shù)后3 d VAS疼痛評分（P＜0.01），差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩種入路組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的一般資料Tab.1 Clinical characteristics of the patients undergoing knee arthroplasty through two different approaches ±s

表1 兩種入路組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的一般資料Tab.1 Clinical characteristics of the patients undergoing knee arthroplasty through two different approaches ±s

統(tǒng)計值P值病例（例）年齡（歲）性別（例）股內(nèi)側(cè)肌下入路18 67.3±6.3內(nèi)側(cè)髕旁入路51 65.4±6.8t=1.020.31男 女5 BMI（kg/m2）術(shù)前白細胞（109/L）血紅蛋白（g/L）VAS評分[M（P25，P75）]HSS評分13 25.2±3.1 12 39 27.0±3.9 χ2=0.00 t=1.73 0.97 0.09 5.6±1.4 126.3±13.6 1.9（1.8，3.0）55.1±7.7 5.5±1.2 125.2±15.0 1.5（1.0 ～ 2.0）54.2±5.9 t=0.27 t=0.26 z=-1.5 t=0.06 0.79 0.80 0.13 0.60

表2 兩種入路組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量的比較Tab.2 Comparison of operation time，intraoperative bleeding volume and postoperative drainage volume of knee arthroplasty through two different approaches ±s

表2 兩種入路組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量的比較Tab.2 Comparison of operation time，intraoperative bleeding volume and postoperative drainage volume of knee arthroplasty through two different approaches ±s

指標(biāo)股內(nèi)側(cè)肌下入路內(nèi)側(cè)髕旁入路統(tǒng)計值P值手術(shù)時間（min）87.1±13.7 88.6±13.7 t=-0.39 0.70術(shù)中出血量（mL）43.3（20，50）61.4（30，100）z=-1.55 0.12術(shù)后引流量（mL）255.6±240.8 313.0±247.0 t=-0.85 0.40

2.4 兩組患者術(shù)后1個月膝關(guān)節(jié)HSS評分情況比較股內(nèi)側(cè)肌下入路組和內(nèi)側(cè)髕旁入路組在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1個月膝關(guān)節(jié)HSS評分差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩種入路組術(shù)后首次直腿抬高時間、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率、下肢力線不良率、術(shù)后3 d膝關(guān)節(jié)腫脹度、膝關(guān)節(jié)活動度和VAS疼痛評分的比較Tab.3 Comparison of the first straight leg raising time，the incidence of deep venous thrombosis，the rate of lower lime malalignment，swelling of the knee joint，range of motion of the knee joint，VAS pain scores between two different approach groups x ± s，M（P25，P75）

表4 兩組術(shù)后1個月膝關(guān)節(jié)HSS評分的比較Tab.4 Comparison of HSS scores of the knee joint（1 month after operation）between two different approach groups ±s

表4 兩組術(shù)后1個月膝關(guān)節(jié)HSS評分的比較Tab.4 Comparison of HSS scores of the knee joint（1 month after operation）between two different approach groups ±s

評分HSS評分（術(shù)后1個月）股內(nèi)側(cè)肌下入路74.3±8.5內(nèi)側(cè)髕旁入路65.9±8.9 t值3.48 P值0.00

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的是使終末期膝骨關(guān)節(jié)炎患者獲得一個無痛、穩(wěn)定、功能良好的人工膝關(guān)節(jié)[7]。手術(shù)入路是手術(shù)技術(shù)的重要組成部分，而目前常規(guī)應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的內(nèi)側(cè)髕旁入路和由其發(fā)展而來的股內(nèi)側(cè)肌下入路的臨床療效卻存在爭議，筆者分析出現(xiàn)爭議的原因可能與在不同研究中患者的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不一致、同一研究中不同的術(shù)者以及不同的圍手術(shù)期處理方案等因素相關(guān)，包括術(shù)中止血帶的應(yīng)用方法不同、手術(shù)操作流程不同、鎮(zhèn)痛方案不同、麻醉方式不同等等，這些干擾因素的存在導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在偏倚。本文通過回顧性分析我科同一治療組手術(shù)醫(yī)生采用內(nèi)側(cè)髕旁入路和股內(nèi)側(cè)肌下入路進行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床資料，兩組患者具有一致的圍手術(shù)期處理方案，基于此對股內(nèi)側(cè)肌下入路與內(nèi)側(cè)髕旁入路的早期臨床療效進行比較。

本研究中經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路與經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間上并無差異，而前期研究[8]表明兩種入路在手術(shù)時間上有顯著差異，不同的研究結(jié)果可能與本研究中股內(nèi)側(cè)肌下入路組平均BMI值低于內(nèi)側(cè)髕旁入路組有關(guān)；或與筆者對畸形較輕的患者術(shù)中采用先股骨等量截骨再脛骨等量截骨有關(guān)，無需反復(fù)暴露被股內(nèi)側(cè)肌部分覆蓋的股骨近端。同樣，兩種入路在術(shù)中出血量和術(shù)后引流量的比較上，雖差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但股內(nèi)側(cè)肌下入路組相較內(nèi)側(cè)髕旁入路組具有術(shù)中出血量少和術(shù)后引流量少的趨勢，這一結(jié)果可能與經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路術(shù)中未劈開股內(nèi)側(cè)肌，術(shù)中術(shù)后無肌肉創(chuàng)面，故滲血較少有關(guān)[9]。

本研究比較兩組患者術(shù)后首次直腿抬高時間、術(shù)后3 d膝關(guān)節(jié)腫脹度、術(shù)后3 d膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后3 d VAS疼痛評分情況均提示股內(nèi)側(cè)肌下入路顯著優(yōu)于內(nèi)側(cè)髕旁入路，這與股內(nèi)側(cè)肌下入路為經(jīng)肌間隙入路有關(guān)，其損傷輕，對髕骨血供破壞少、對髕骨軌跡干擾小及未破壞膝關(guān)節(jié)伸膝裝置。術(shù)后股四頭肌連續(xù)性存在，結(jié)合圍手術(shù)期規(guī)范化鎮(zhèn)痛[10]，患者膝關(guān)節(jié)可以早期活動，進而相較內(nèi)側(cè)髕旁入路組術(shù)后首次直腿抬高時間早、術(shù)后3 d膝關(guān)節(jié)腫脹度輕和術(shù)后3 d膝關(guān)節(jié)活動度大。與此同時，股內(nèi)側(cè)肌下入路組相較內(nèi)側(cè)髕旁入路組未增加術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率和術(shù)后下肢力線不良率。在患膝關(guān)節(jié)功能方面，本研究表明術(shù)后1個月膝關(guān)節(jié)HSS評分股內(nèi)側(cè)肌下入路組顯著優(yōu)于內(nèi)側(cè)髕旁入路組，這一結(jié)果表明股內(nèi)側(cè)肌下入路術(shù)后早期在膝關(guān)節(jié)功能上具有充分優(yōu)勢，符合當(dāng)前加速康復(fù)外科理念。

綜上所述，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相較經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路具有在早期膝關(guān)節(jié)腫脹輕、疼痛輕、功能好的優(yōu)勢，同時未增加手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下肢深靜脈血栓發(fā)生率和下肢力線不良率，值得在膝關(guān)節(jié)畸形較輕的接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中推廣應(yīng)用。