楊藝帆， 謝家駿， 陳 錳， 宋艷榮， 黃怡文

（上海中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)新中藥研究院， 上海201203）

中藥注射劑是中藥現(xiàn)代化的一種創(chuàng)新型制劑, 它突破了中藥傳統(tǒng)給藥方式, 具有生物利用度高、 作用迅速的特點(diǎn), 在臨床疾病治療上有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[1]。 但隨著中藥注射劑臨床廣泛應(yīng)用, 關(guān)于不良反應(yīng)的報(bào)道也日益增多, 其中過敏樣癥狀發(fā)生頻率較高, 其中有77%是由類過敏反應(yīng)造成的[2]。

類過敏反應(yīng)癥狀涉及全身多個(gè)系統(tǒng), 包括皮膚、 黏膜、消化、 循環(huán)等, 與I型過敏反應(yīng)癥狀相似, 臨床上難以區(qū)分。 藥物I型過敏反應(yīng)與類過敏反應(yīng)同屬于速發(fā)型過敏反應(yīng), 通常發(fā)生在給藥后30 min 內(nèi)[3], 但兩者激發(fā)機(jī)制不同, 前者是由特異性IgE 介導(dǎo)的免疫反應(yīng), 反應(yīng)程度與劑量無關(guān), 主要取決于個(gè)體差異和遺傳背景； 后者并不屬于抗原抗體結(jié)合的免疫反應(yīng), 故不需要潛伏期和致敏過程,首次給藥即可產(chǎn)生過敏樣癥狀, 并具有一定量效關(guān)系, 而且不同藥物引發(fā)類過敏反應(yīng)的途徑也有所差異。

目前, 臨床對(duì)易引發(fā)I型過敏反應(yīng)的藥物可采取皮膚敏感試驗(yàn)或脫敏治療等方法來預(yù)防[4], 但類過敏反應(yīng)尚未找到行之有效的預(yù)防手段, 關(guān)于其發(fā)病機(jī)制的文獻(xiàn)報(bào)道也較少。 因此, 開展對(duì)中藥注射劑類過敏反應(yīng)機(jī)制的研究,不僅可為其非臨床安全性評(píng)價(jià)研究提供理論依據(jù), 而且對(duì)針對(duì)其機(jī)制制訂預(yù)防措施、 開發(fā)防治藥物等均具有積極意義。 本文對(duì)目前幾種類過敏反應(yīng)的機(jī)制途徑進(jìn)行概述, 并列舉近幾年中藥注射劑相關(guān)研究情況, 以期為今后進(jìn)一步探索提供參考。

1 中藥注射劑對(duì)肥大細(xì)胞脫顆粒的直接作用

肥大細(xì)胞是導(dǎo)致過敏樣癥狀發(fā)生的最重要的效應(yīng)細(xì)胞,廣泛分布于血管組織及平滑肌、 神經(jīng)、 腺體周圍[5], 其胞質(zhì)顆粒中儲(chǔ)存了多種炎性介質(zhì), 釋放后可在靶組織內(nèi)誘發(fā)速發(fā)型過敏反應(yīng)。 臨床中所涉及到的速發(fā)型過敏反應(yīng)包括I型超敏反應(yīng)、 類過敏反應(yīng)2 類, 其最主要的區(qū)別在于IgE是否參與。

I型超敏反應(yīng)由特異性IgE 介導(dǎo), 抗原可誘導(dǎo)IgE 聚集, 并與肥大細(xì)胞表面高親和力受體FcεRI結(jié)合[6], 使胞內(nèi)段及銜接蛋白LAT 的酪氨酸（Y） 磷酸化。 一方面, 通過生長(zhǎng)因子受體結(jié)合蛋白2 （Grb2） 激活MAPK 相關(guān)信號(hào)通路, 或者通過PI3K-AKT 途徑間接激活, 最終促使磷脂酶A2 （PLA2） 活化, 促進(jìn)花生四烯酸等活性物質(zhì)生成；另一方面, 可通過激活磷脂酶C 的γ 鏈（PLCγ） 介導(dǎo)磷脂酰肌醇途徑, 引起蛋白激酶C （PKC） 激活以及胞內(nèi)鈣離子濃度升高誘發(fā)肥大細(xì)胞脫顆粒, 釋放活性介質(zhì)作用于效應(yīng)部位, 從而引起過敏反應(yīng)[7]。

對(duì)于非IgE 依賴的類過敏反應(yīng), 機(jī)體內(nèi)腺苷、 補(bǔ)體C3a、 C5a、 神經(jīng)肽、 細(xì)胞因子、 趨化因子、 其他炎癥產(chǎn)物等均可直接刺激肥大細(xì)胞脫顆粒[8]。 除了這些內(nèi)源性介質(zhì)外, 一些外源性物質(zhì), 如compound 48/80 （C48/80）、 P 物質(zhì)（神經(jīng)肽類物質(zhì)）、 清開靈注射劑、 注射用維生素K1 等也可直接刺激肥大細(xì)胞脫顆粒[9], 其作用途徑與IgE 介導(dǎo)的超敏反應(yīng)不同, 并非通過傳統(tǒng)免疫性反應(yīng)的受體FcεRI啟動(dòng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo), 而是由細(xì)胞表面其他多種受體介導(dǎo), C48/80 等物質(zhì)可激活磷脂酶D （PLD） 催化其主要底物磷脂酰膽堿（PC）, 生成直接產(chǎn)物磷脂酸（PA） 和間接產(chǎn)物二酰甘油脂（DAG）、 溶血磷脂酸（LPA）, 其中PC 為細(xì)胞膜磷脂成分, PLD 激活可使其大量水解而改變膜性質(zhì), 從而激活G 蛋白偶聯(lián)受體（GPCR）[10], 激活的GPCR 能促使磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K） 合成繼而激活PLCγ1, 4, 5-二磷酸磷脂酰肌醇（PIP2） 水解生成1, 4, 5-三磷酸肌醇（IP3） 和DAG, 以及Ca2+內(nèi)流并激活PKC, 導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒[11]； 直接激活G 蛋白, 通過G 蛋白α、 β、 γ 3 個(gè)亞基進(jìn)一步向下傳遞信號(hào), 激活磷脂酰肌醇途徑, 最終促使細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度升高, 誘發(fā)脫顆粒反應(yīng)[12]。 同時(shí), PLD激活生成的PA、 DAG、 LPA 是重要的第二信使物質(zhì), 與細(xì)胞脫顆粒、 鈣動(dòng)員、 特異的蛋白激酶激活等有關(guān)[10], 這些外源性堿性肽化合物之所以會(huì)誘發(fā)類過敏反應(yīng), 是因?yàn)樗谏矬w內(nèi)被水解時(shí)會(huì)部分殘留在細(xì)胞表面, 這些帶有負(fù)電荷的殘余物對(duì)G 蛋白有激活作用, 從而誘導(dǎo)脫顆粒[11]。 肥大細(xì)胞表面分布著多種受體, 在肥大細(xì)胞激活中起著重要作用, 是啟動(dòng)級(jí)聯(lián)反應(yīng)程序誘導(dǎo)肥大細(xì)胞脫顆粒的起始。

最新研究發(fā)現(xiàn), 肥大細(xì)胞上的MRGPR 是藥物誘發(fā)類過敏反應(yīng)的重要受體, 其基因序列屬于Mas 相關(guān)基因家族,具有7 次跨膜螺旋區(qū)域的特性, 故屬于GPCR 范疇[13]。2006 年, Tatemoto 等[14]發(fā)現(xiàn)該家族中主要分布在人體肥大細(xì)胞上的基因MrgX2, 并且檢測(cè)到C48/80、 P 物質(zhì)、 肥大細(xì)胞脫顆粒肽等基本促分泌素, 可使表達(dá)有MrgX2 的肥大細(xì)胞脫顆粒, 并且劑量依賴性升高胞內(nèi)Ca2+濃度； 實(shí)驗(yàn)篩選發(fā)現(xiàn), MrgX2 具有非選擇性, 多種物質(zhì)都能通過該受體介導(dǎo)肥大細(xì)胞活化。 除了人源性基因外, 還發(fā)現(xiàn)了其在小鼠肥大細(xì)胞上的同源基因Mrgprb2 和大鼠同源基因Mrgprb3[15], 這些基因的發(fā)現(xiàn)促進(jìn)了對(duì)該受體基于整體試驗(yàn)研究的發(fā)展。 MRGPR 在感覺神經(jīng)元、 肥大細(xì)胞等易引起疼痛瘙癢的細(xì)胞中呈特異性高度表達(dá), 并且與可引起過敏反應(yīng)等效應(yīng)的物質(zhì)具有高度親和力[16], 它可被促分泌素等陽離子物質(zhì)（炎性肽、 藥物等） 激活, 誘導(dǎo)細(xì)胞脫顆粒； 當(dāng)用C48/80 刺激mMRGPRB2 基因敲除, 但I(xiàn)gE 信號(hào)通路正常的小鼠時(shí), 其組胺釋放、 炎癥、 支氣管痙攣等癥狀消失,表明MRGPR 特異性參與類過敏反應(yīng), 而非IgE 介導(dǎo)的免疫應(yīng)答[17], 故建議開發(fā)該受體在類過敏反應(yīng)中的研究。

類過敏反應(yīng)的發(fā)生非常迅速, 故在反應(yīng)發(fā)生的幾分鐘內(nèi)相關(guān)指標(biāo)就會(huì)被檢測(cè)到, Li 等[18]發(fā)現(xiàn), 通過靜脈注射進(jìn)入血液循環(huán)的致敏物質(zhì)主要是與外周組織中肥大細(xì)胞相互作用, 從而直接誘發(fā)活性介質(zhì)釋放。 由于整體試驗(yàn)難以實(shí)現(xiàn)對(duì)單一靶細(xì)胞作用的獨(dú)立研究, 故目前主要是通過體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證該機(jī)制的激活情況。 現(xiàn)在可用于類過敏研究的細(xì)胞模型非常多, 暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 較常使用的模型包括動(dòng)物腹腔液中直接分離得到的肥大細(xì)胞、 RBL 系列大鼠嗜堿性細(xì)胞系, 還可用小鼠肥大細(xì)胞瘤細(xì)胞系P815、 人外周血嗜堿白血病細(xì)胞系Ku812 等進(jìn)行研究[19]。 另外, 利用藥物與肥大細(xì)胞共同孵育所釋放的活性介質(zhì)變化情況, 可顯示藥物誘導(dǎo)肥大細(xì)胞脫顆粒的能力, 故該方法大多用于藥物類過敏反應(yīng)的初期篩選。

肥大細(xì)胞脫顆粒釋放的炎性介質(zhì)可分為2 類： 一類為預(yù)先合成并貯存在分泌性顆粒中的介質(zhì), 包括組胺、 硫酸軟骨素、 肝素、 類胰蛋白酶等； 另一類是新合成的介質(zhì),主要為脂類的花生四烯酸代謝產(chǎn)物, 包括白三烯、 前列腺素D2、 血小板活化因子（PAF）、 多種細(xì)胞因子（TNF-α、IL-4、 IL-5、 IL-6、 IL-8、 IL-13 等）[8]。 其中, 組胺半衰期短, 作為早期診斷類過敏反應(yīng)的指標(biāo)之一, 它在臨床上被譽(yù)為急性過敏監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]； 類胰蛋白酶是肥大細(xì)胞中含有量最高的中性蛋白酶, 作為嗜堿性顆粒中含有量最豐富的標(biāo)記蛋白, 它能特異性表明肥大細(xì)胞是否發(fā)生脫顆粒反應(yīng), 其半衰期長(zhǎng), 但靈敏度較低[20]； β-氨基己糖苷酶是標(biāo)記肥大細(xì)胞脫顆粒反應(yīng)的特異性蛋白, 其釋放與肥大細(xì)胞脫顆粒程度一致, 與組胺釋放呈正相關(guān), 在體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中靈敏度較好, 這3 種脫顆粒產(chǎn)物是目前評(píng)價(jià)肥大細(xì)胞脫顆粒反應(yīng)最常用的指標(biāo)。 羅霞等[21]利用RBL-2H3細(xì)胞研究幾種中藥注射液的致敏性時(shí)發(fā)現(xiàn), RBL-2H3 細(xì)胞與藥物孵育后, 上清液中釋放出的β-己糖苷酶、 組胺含有量有所增加, 釋放量由高到低依次為雙黃連注射液、 穿琥寧注射液、 柴胡注射液, 其結(jié)果與臨床有關(guān)中藥注射液引起類過敏反應(yīng)的報(bào)道基本一致, 表明這些中藥注射液可通過直接刺激肥大細(xì)胞脫顆粒來誘發(fā)類過敏反應(yīng)； 關(guān)翠雯等[22]使用相同方法對(duì)注射液輔料的致敏性進(jìn)行評(píng)價(jià), 發(fā)現(xiàn)吐溫80 能直接刺激RBL-2H3 細(xì)胞脫顆粒, 而PEG400、PEG600、 聚氧乙烯蓖麻油在研究的濃度范圍內(nèi)不能直接刺激細(xì)胞脫顆粒, 表明中藥注射液的類過敏反應(yīng)與所添加的輔料有一定相關(guān)性, 并且作用機(jī)制不盡相同, 不能僅參考體外評(píng)價(jià)結(jié)果, 而需要通過尋找特異性指標(biāo)來建立更全面的篩選體系。 另外, 研究者還發(fā)現(xiàn)了肥大細(xì)胞脫顆粒反應(yīng)發(fā)生與胞內(nèi)Ca2+濃度變化息息相關(guān), 韓森等[23]給予RBL-2H3 細(xì)胞注射用雙黃連, 發(fā)現(xiàn)胞內(nèi)Ca2+濃度有所升高, 并呈明顯的劑量依賴性, 與β-己糖苷酶檢測(cè)結(jié)果一致, 說明它也可作為鑒定類過敏反應(yīng)的輔助指標(biāo)； 吳秀等[24]通過Ca2+濃度變化來評(píng)價(jià)中藥注射劑類過敏反應(yīng), 發(fā)現(xiàn)該方法具有可行性。

對(duì)于肥大細(xì)胞上的MRGPR, Liu 等[25]對(duì)鹽酸青藤堿誘導(dǎo)的類過敏反應(yīng)機(jī)制進(jìn)行研究, 利用基因敲除小鼠及SiRNA 轉(zhuǎn)染技術(shù), 在體內(nèi)外試驗(yàn)中都證明該成分重要致敏機(jī)制是能激活肥大細(xì)胞表面MRGPRX2, 從而介導(dǎo)PLC 分子信號(hào)通路, 激發(fā)Ca2+動(dòng)員和脫顆粒。 槲皮素具有很好的抗敏作用, 并且可抑制藥物引起的類過敏反應(yīng), Ding 等[26]發(fā)現(xiàn), 槲皮素能抑制Mrgprx2 激活, 減少Ca2+內(nèi)流, 降低C48/80、 P 物質(zhì)等誘導(dǎo)的活性介質(zhì)釋放, 表明MRGPR 是致敏、 抗敏作用的重要靶點(diǎn), 對(duì)毒性研究及藥物研發(fā)都有著重要意義。

2 中藥注射劑對(duì)補(bǔ)體途徑的激活作用

補(bǔ)體激活引起的肥大細(xì)胞脫顆粒是類過敏反應(yīng)發(fā)生的重要機(jī)制之一, 也是目前研究最成熟的機(jī)制途徑。 補(bǔ)體是一組血漿蛋白質(zhì), 約有20 余種, 自然條件下以無活性的酶原形式存在, 被激活后分解產(chǎn)生有活性的片段, 其激活一般涉及3 條途徑, 見圖1。

2.1 經(jīng)典途徑 由抗原抗體復(fù)合物激活, 補(bǔ)體分子C1q 識(shí)別特定氨基酸殘基活化后與C1r、 C1s 組成C1 復(fù)合物[27],可專一性地分解補(bǔ)體C4、 C2, 被激活的片段C4b、 C2a 共同構(gòu)成經(jīng)典途徑中顯示酶解活性的C3 轉(zhuǎn)化酶。 然后, 促使C3 裂解產(chǎn)生C3b, 并形成C3bC4bC2a （C5 轉(zhuǎn)化酶） 啟動(dòng)下游級(jí)聯(lián)反應(yīng)[8]。

2.2 凝集素途徑 由甘露糖凝集素（MBL） 和聚糖素啟動(dòng), 專一性地識(shí)別病原體表面碳水化合物, 其中MBL 是一種鈣依賴結(jié)合蛋白, 結(jié)構(gòu)上與C1q 相似[28], 其識(shí)別糖鏈后激活相關(guān)絲氨酸蛋白酶（MASP）, 具有類似C1s 的活性,MASP-1、 MASP-2 分別相當(dāng)于經(jīng)典途徑中的Clr、 C1s, 結(jié)合后分解補(bǔ)體C4、 C2, 合成C3 轉(zhuǎn)化酶, 與經(jīng)典途徑的反應(yīng)過程相似[29]。 凝集素途徑發(fā)揮作用涉及的病原體主要為細(xì)菌、 病毒、 真菌、 寄生蟲等[30], 故在藥物致類過敏反應(yīng)研究中較少涉及此途徑。

2.3 旁路途徑 上述途徑產(chǎn)生的C3 轉(zhuǎn)化酶可使C3 分解為C3a、 C3b, 后者與B 因子分解的片段Bb 構(gòu)成的復(fù)合物成為旁路途徑的C3 轉(zhuǎn)化酶, C3b 在其誘導(dǎo)下形成C5 轉(zhuǎn)化酶,可將C5 裂解成C5a 和C5b 片段, 其中前者C5a 是過敏毒素, 而后者在補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)中起到關(guān)鍵作用[8]。

2.4 反應(yīng)機(jī)制 補(bǔ)體激活的3 條途徑都是由一系列蛋白水解反應(yīng)驅(qū)動(dòng), 即將酶原轉(zhuǎn)化成活性酶, 最終形成C3 轉(zhuǎn)化酶, 引發(fā)后續(xù)級(jí)聯(lián)反應(yīng), 可切割C3 至C3a、 C3b, 并且促進(jìn)更多C3 分子生成以放大C3b 的作用, 后者參與生成C5轉(zhuǎn)化酶, 能將C5 分解為C5a、 C5b, 反應(yīng)與C3 類似, 同時(shí)C5b 會(huì)繼續(xù)介導(dǎo)生成C5b-9 復(fù)合物, 為宿主防御反應(yīng)中的膜攻擊復(fù)合體（MAC）, 可通過結(jié)合到細(xì)胞膜上嵌入磷脂雙分子層中, 誘導(dǎo)細(xì)胞上形成孔狀結(jié)構(gòu), 使胞內(nèi)物質(zhì)外滲,最終裂解釋放出活性介質(zhì)[24]。 反應(yīng)中生成的C3a、 C5a 是補(bǔ)體系統(tǒng)引發(fā)類過敏反應(yīng)的主要物質(zhì), 稱為過敏毒素, 可通過激活介導(dǎo)肥大細(xì)胞表面各自的受體來誘導(dǎo)細(xì)胞早期脫顆粒釋放組胺等活性介質(zhì), 同時(shí)促進(jìn)遲發(fā)相介質(zhì)趨化因子釋放, 引起血管通透性增加, 并使得平滑肌細(xì)胞收縮, 所涉及的通路包括磷脂酶Cβ（PLCβ） 介導(dǎo)的Ca2+動(dòng)員、 PKC激活, 以及PI-3 K、 細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（ERK） 激活,其中C5a 誘導(dǎo)的信號(hào)通路主要是PLCβ相關(guān)通路, 而C3a通過3 條通路都可進(jìn)行信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)[31-32]。

補(bǔ)體系統(tǒng)的激活在類過敏反應(yīng)中至關(guān)重要, 其作用已被多項(xiàng)研究所證實(shí), 它涉及更多系統(tǒng)的反應(yīng), 故難以用細(xì)胞模型評(píng)價(jià), 而大多通過整體動(dòng)物模型或血清進(jìn)行研究。目前, 由于類過敏反應(yīng)的指導(dǎo)原則還未制定, 所以沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)物模型, 常用于類過敏反應(yīng)的動(dòng)物, 主要包括小鼠、 大鼠、 豚鼠、 比格犬、 小型豬, 以及獼猴屬的恒河猴、 食蟹猴等。 整體動(dòng)物試驗(yàn)主要是通過藥物作用后檢測(cè)特征補(bǔ)體分子釋放的變化情況, 用于反映系統(tǒng)的激活情況。

圖1 補(bǔ)體激活途徑

補(bǔ)體激活后產(chǎn)生的過敏毒素C3a、 C5a 與靶細(xì)胞表面受體結(jié)合, 激活靶細(xì)胞, 促使其脫顆粒釋放過敏介質(zhì), 故血液中兩者含有量, 以及靶細(xì)胞表面C3aR、 C5aR 表達(dá)也能在一定程度上反映補(bǔ)體激活情況。 補(bǔ)體系統(tǒng)的最終環(huán)節(jié)會(huì)生成攻膜復(fù)合物C5b-9, 未插入細(xì)胞膜的復(fù)合物與S 蛋白（玻璃體結(jié)合蛋白） 結(jié)合而形成無活性復(fù)合體SC5b-9, 因此測(cè)定血清中其含有量能直接反映出補(bǔ)體系統(tǒng)激活情況。劉雪瑩等[33]將正常人體血清與參麥、 生脈注射液孵育, 發(fā)現(xiàn)2 種中藥注射液均能使血清中SC5b-9 含有量升高, 證明其激活了補(bǔ)體系統(tǒng), 該方法簡(jiǎn)潔高效, 可用于初步驗(yàn)證研究； 陳莉婧[34]也利用該方法驗(yàn)證了不含吐溫80 的清開靈注射液不能激活補(bǔ)體系統(tǒng), 并通過RBL-2H3 細(xì)胞證實(shí)它是通過直接刺激肥大細(xì)胞脫顆粒引發(fā)的類過敏反應(yīng), 而且主要作用成分是梔子和金銀花； 劉婷[35]利用Beagle 犬進(jìn)行類過敏試驗(yàn), 對(duì)魚腥草注射液的致敏成分和反應(yīng)機(jī)制進(jìn)行研究, 通過測(cè)定血清組胺、 C5b-9 含有量, 確定其中的主要致敏物質(zhì)為助溶劑吐溫80, 而與魚腥草蒸餾液本身無關(guān),并且吐溫80 類過敏反應(yīng)機(jī)制與補(bǔ)體激活有關(guān), 同時(shí)給藥后10 min C5b-9 含有量顯著升高, 與類過敏反應(yīng)特征吻合,可作為類過敏反應(yīng)早期預(yù)警指標(biāo)； Gao 等[36]在研究雙黃連注射液的類過敏反應(yīng)機(jī)制時(shí)發(fā)現(xiàn), 給予C3a、 C5a 受體抑制劑后, 后者可明顯減弱小鼠足部藍(lán)染程度, 而前者沒有該作用, 表明雙黃連誘發(fā)的類過敏反應(yīng)主要是通過補(bǔ)體系統(tǒng)釋放的過敏毒素C5a, 提示抑制過敏毒素特異性受體后可減弱類過敏反應(yīng)程度, 有望作為預(yù)防和治療類過敏的新方法。

藥物激活補(bǔ)體系統(tǒng)誘發(fā)類過敏反應(yīng)主要是通過經(jīng)典途徑和/或旁路途徑, 經(jīng)由級(jí)聯(lián)反應(yīng)生成過敏毒素誘發(fā)肥大細(xì)胞脫顆粒[37]。 不同途徑參與反應(yīng)的補(bǔ)體因子有所差異, 同時(shí)會(huì)產(chǎn)生一些特征性片段, 通過分子生物學(xué)方法來檢測(cè)其含有量變化可判斷具體途徑參與情況。 Szebeni[38]發(fā)現(xiàn), 補(bǔ)體因子C4d、 Bb 可作為補(bǔ)體經(jīng)典激活途徑和旁路激活途徑的特征產(chǎn)物, 測(cè)定這2 個(gè)指標(biāo)可反映這兩種途徑的激活程度, 其中前者是補(bǔ)體經(jīng)典活化途徑中C4 裂解后的產(chǎn)物, 也是補(bǔ)體系統(tǒng)中含有量較高的成分, C4 水解為C4b、 C4a,前者α 鏈上活性硫酯鍵與附近含氨基或羥基的分子共價(jià)結(jié)合后水解為C4c、 C4d, 包含硫酯位點(diǎn)的后者能與毛細(xì)血管基膜Ⅳ型膠原、 內(nèi)皮細(xì)胞共價(jià)結(jié)合, 并較持久地存在, 使其容易檢測(cè)到, 是評(píng)價(jià)補(bǔ)體經(jīng)典途徑的代表性指標(biāo)[39]； B因子特異性地參與旁路途徑水解反應(yīng)產(chǎn)生特征因子Bb, 組成旁路途徑的C3 轉(zhuǎn)化酶為C3bBb, 與另2 種途徑不相同,Bb 因子是補(bǔ)體旁路途徑的代表性指標(biāo)。 由于目前所研發(fā)的補(bǔ)體因子檢測(cè)試劑盒只能檢測(cè)人體樣本, 故張嘉等[40]采用人血清樣本與吐溫80 孵育, 檢測(cè)到C4d 因子含有量無明顯變化, 而Bb 因子釋放量明顯增加, 表明吐溫80 可通過激活旁路途徑來誘發(fā)類過敏反應(yīng), 并發(fā)現(xiàn)采用不同血清樣本時(shí)其補(bǔ)體系統(tǒng)的激活程度有所差異, 推測(cè)類過敏反應(yīng)發(fā)生與補(bǔ)體、 機(jī)體對(duì)類過敏物質(zhì)的敏感性等因素有關(guān), 這也可解釋為何并非所有患者在用藥后都會(huì)出現(xiàn)類過敏反應(yīng)。

3 其他途徑

研究人員發(fā)現(xiàn), 凝血系統(tǒng)和激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)也可能在類過敏反應(yīng)中發(fā)揮作用, 兩者與補(bǔ)體系統(tǒng)同為補(bǔ)體-凝血級(jí)聯(lián)通路組成部分, 并且其激活釋放的凝血酶與緩激肽在肥大細(xì)胞表面也存在特異性受體, 可介導(dǎo)脫顆粒反應(yīng)的發(fā)生, 這也加大了與類過敏反應(yīng)相關(guān)研究的可行性。

3.1 凝血系統(tǒng) 凝血系統(tǒng)包括外源性、 內(nèi)源性途徑, 其中后者是從凝血因子Ⅻ開始的, 它在血漿中以酶原的形式存在, 當(dāng)與細(xì)胞表面負(fù)離子接觸時(shí)構(gòu)象發(fā)生重排而自動(dòng)激活,生成FⅫa 啟動(dòng)內(nèi)源性凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng), 同時(shí)生成凝血酶和纖維蛋白[41]； 纖維蛋白促使凝血酶激活凝血因子ⅩⅢ加速纖維蛋白單體的交聯(lián)聚合, 生成纖維蛋白多肽[42], 進(jìn)而引起凝血, 并導(dǎo)致肥大細(xì)胞的脫顆粒反應(yīng), 釋放組胺, 引起血管通透性增加； 凝血酶在類過敏反應(yīng)中同樣發(fā)揮著很重要的作用, 它參與氣道炎癥反應(yīng), 并促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生[43], 是通過激活肥大細(xì)胞表面蛋白激酶受體來發(fā)揮作用的； 蛋白激酶受體（PRA） 也屬于G 蛋白偶聯(lián)受體, 包括PAR1～4 型[44], 其中凝血酶能識(shí)別PAR-1、 3、 4 激活信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑, 引發(fā)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)能促使肥大細(xì)胞釋放組胺、 蛋白酶、 細(xì)胞因子, 以及IL-4、 IL-5 等多種活性介質(zhì), 從而引起血管通透性增加, 導(dǎo)致皮膚黏膜水腫等過敏性反應(yīng)[45], 而PAR-2 是胰蛋白酶和類胰蛋白酶的受體, 與肥大細(xì)胞脫顆粒反應(yīng)密切相關(guān)[46]。

3.2 激肽釋放酶-激肽系統(tǒng) 凝血因子Ⅻ活化后, 能觸發(fā)激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)生成內(nèi)源性血管活性介質(zhì)緩激肽（BK） 而發(fā)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)。 活化后形成的因子XIIa 夠作用于前激肽釋放酶使激肽釋放酶原（PK） 水解, 得到蛋白激酶A （PKa）, 切割高分子激肽原（HK） 從而生成緩激肽；BK 是最有效的血管擴(kuò)張劑之一, 能誘導(dǎo)釋放內(nèi)源性血管舒張因子, 如NO、 前列環(huán)素（PGI2） 等； 緩激肽生物活性是通過介導(dǎo)細(xì)胞表面緩激肽受體實(shí)現(xiàn)的, 其受體屬于G 蛋白偶聯(lián)受體家族, 包括緩激肽受體1 型（BKR-1）、 緩激肽受體2 型（BKR-2） 2 個(gè)亞型, 緩激肽能與后者以高親和力結(jié)合, 瞬時(shí)激活磷脂酶Cr1, 從而促使Ca2+內(nèi)流引發(fā)肥大細(xì)胞脫顆粒, 而且該信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)能引起血管通透性增加, 并釋放花生四烯酸、 細(xì)胞因子、 環(huán)磷酸腺苷、 雌激素、 糖皮質(zhì)激素等介質(zhì), 參與各種過敏、 急性疼痛、 急性炎癥、 水腫等病理反應(yīng), 而前者表達(dá)在正常生理?xiàng)l件下很低, 但激活后迅速上調(diào), 使得組織損傷或炎癥增加[47-48]。

3.3 研究進(jìn)展 Xu 等[49]利用蛋白質(zhì)組學(xué)、 代謝組學(xué)綜合分析血塞通注射液的類過敏反應(yīng), 鑒定出13 種蛋白質(zhì)和28 種代謝產(chǎn)物, 以此尋找潛在的生物標(biāo)志物, 并通過ELISA 法作進(jìn)一步驗(yàn)證, Gpx1 （谷胱甘肽過氧化酶-1） 為直接刺激途徑標(biāo)志物, Sc5b9、 C4d、 Bb 為補(bǔ)體途徑標(biāo)志物, F13 （凝血因子ⅩⅢ） 為凝血系統(tǒng)標(biāo)志物, F12 （凝血因子Ⅻ）、 Kng1 （激肽原-1） 為激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)標(biāo)志物。 結(jié)果顯示, 給予血塞通注射液后Gpx1, Sc5b9、 C4d 表達(dá)上調(diào), F12、 Kng1 表達(dá)下調(diào), F13 表達(dá)無明顯變化, 表明該制劑通過直接刺激、 補(bǔ)體途徑、 激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)來誘發(fā)類過敏反應(yīng), 但未引起凝血系統(tǒng)反應(yīng)。

4 結(jié)語

中藥注射劑在臨床使用中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)性, 作為中藥創(chuàng)新劑型因其生物利用度高而在業(yè)內(nèi)受到廣泛歡迎, 在20 世紀(jì)80 年代品種曾達(dá)到1 400 種之多[40], 但隨著臨床普遍使用, 有關(guān)該制劑不良反應(yīng)的報(bào)道也日漸增多, 并由此引發(fā)監(jiān)管機(jī)構(gòu)高度關(guān)注, 進(jìn)而出現(xiàn)對(duì)其臨床使用安全性的信任危機(jī)[50], 以過敏樣反應(yīng)發(fā)生率最高, 有77%是由類過敏反應(yīng)引起的, 其癥狀表現(xiàn)與I型過敏反應(yīng)極其相似。類過敏反應(yīng)是一種非免疫性反應(yīng), 出現(xiàn)在首次用藥時(shí), 發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜, 相關(guān)研究尚處在探索階段, 故難以復(fù)制合適的動(dòng)物模型, 設(shè)置特異的評(píng)判指標(biāo), 故開展中藥注射劑類過敏反應(yīng)機(jī)制的研究對(duì)尋找特異性強(qiáng)、 敏感性高的生物標(biāo)志物有著重要意義, 對(duì)推動(dòng)藥物非臨床類過敏評(píng)價(jià)體系的建立, 進(jìn)而有效保障中藥注射劑臨床安全性也起著關(guān)鍵作用。

目前, 中藥注射劑非臨床類過敏機(jī)制研究中面臨著許多問題： 一是類過敏反應(yīng)涉及的通路需要檢測(cè)體內(nèi)相關(guān)因子水平變化才能驗(yàn)證, 但目前市售的相關(guān)試劑盒大多只針對(duì)人體, 故而非臨床研究時(shí)只能利用離體試驗(yàn)或?qū)ふ议g接指標(biāo)進(jìn)行替代, 造成結(jié)果可靠性降低, 很大程度上限制了藥物臨床前類過敏反應(yīng)機(jī)制研究的進(jìn)展； 二是中藥注射劑藥物成分和作用機(jī)制極其復(fù)雜, 而市售產(chǎn)品質(zhì)控程度較低,不同廠商、 批號(hào)間存在成分組成及其比例波動(dòng)較大的情況,甚至難以取得能用于類過敏研究的品種, 研究人員只能利用工具藥、 注射用輔料等較為簡(jiǎn)單成分對(duì)類過敏機(jī)制進(jìn)行研究, 難以準(zhǔn)確評(píng)定類過敏反應(yīng)強(qiáng)度及其作用機(jī)制。 因此,應(yīng)進(jìn)一步提高對(duì)非臨床中藥注射劑類過敏反應(yīng)機(jī)制研究重要性的認(rèn)識(shí), 推動(dòng)中藥注射劑質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的提升, 加快中藥注射劑對(duì)動(dòng)物體內(nèi)類過敏反應(yīng)相關(guān)因子檢測(cè)試劑盒的研發(fā)和生產(chǎn), 從而為深入闡明其發(fā)生機(jī)制, 進(jìn)而建立快速、敏感、 特異、 穩(wěn)定、 適用性好的相關(guān)評(píng)定方法奠定基礎(chǔ)。