王新芳， 魏 琴， 羅永皎， 武 雪， 王新剛， 張鴻燕

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院， 甘肅 蘭州730030）

藥品說(shuō)明書(shū)是藥品生產(chǎn)企業(yè)提供的包含藥理學(xué)、 毒理學(xué)、 藥效學(xué)、 醫(yī)學(xué)等有關(guān)藥品安全性、 有效性的重要科學(xué)數(shù)據(jù)和結(jié)論, 是醫(yī)護(hù)人員用以指導(dǎo)臨床正確使用藥品的技術(shù)性資料, 也是有關(guān)部門(mén)鑒定醫(yī)療責(zé)任的重要法律依據(jù)。中成藥是指基于中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下以中藥材為藥物原料,根據(jù)處方、 生產(chǎn)工藝及藥物質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)的藥物制劑[1],是我國(guó)傳統(tǒng)藥物類(lèi)型, 分為處方藥及非處方藥, 但目前市場(chǎng)流通該類(lèi)藥品中普遍存在說(shuō)明書(shū)不規(guī)范的現(xiàn)象, 而這對(duì)各類(lèi)人群參考用藥十分重要[2]。 本研究對(duì)蘭州大學(xué)第二醫(yī)院所使用的162 份處方藥、 34 份非處方藥說(shuō)明書(shū)進(jìn)行整理分析, 以期為中成藥說(shuō)明書(shū)進(jìn)一步規(guī)范和完善提供參考,并為提高醫(yī)院用藥安全和服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 來(lái)源 收集蘭州大學(xué)第二醫(yī)院2017 年6 月之前使用的, 均為相應(yīng)指導(dǎo)原則頒布后修訂的196 份口服中成藥說(shuō)明書(shū), 其中處方藥162 份, 非處方藥34 份。 以國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的《中藥、 天然藥物處方藥說(shuō)明書(shū)撰寫(xiě)指導(dǎo)原則》[3]（ 《指導(dǎo)原則》 ） 《中藥、 天然藥物處方藥說(shuō)明書(shū)格式》[4]（ 《說(shuō)明書(shū)格式》 ） 《中成藥非處方藥說(shuō)明書(shū)規(guī)范細(xì)則》[5]（《規(guī)范細(xì)則》 ） 為標(biāo)準(zhǔn), 對(duì)所收集說(shuō)明書(shū)進(jìn)行分類(lèi)匯總。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Microsoft Office Excel 2007 軟件,統(tǒng)計(jì)本研究所納入中成藥說(shuō)明書(shū)的核準(zhǔn)日期、 修訂日期、成分、 性狀、 規(guī)格、 用法用量、 不良反應(yīng)、 禁忌、 注意事項(xiàng)、 藥物相互作用、 藥理毒理、 臨床實(shí)驗(yàn)、 貯藏、 包裝、特殊人群用藥等項(xiàng)目, 分析其完整性以及規(guī)范性。

2 結(jié)果

2.1 處方藥說(shuō)明書(shū)調(diào)查 162 份處方藥品說(shuō)明書(shū)中, 核準(zhǔn)日期、 規(guī)格、 禁忌、 孕婦及哺乳期婦女用藥、 兒童用藥、老年人用藥、 藥物相互作用、 藥理毒理、 臨床試驗(yàn)等項(xiàng)目存在缺失現(xiàn)象, 成分、 性狀、 規(guī)格、 用法用量、 禁忌、 注意事項(xiàng)、 貯藏、 包裝、 特殊人群用藥等項(xiàng)目存在不規(guī)范現(xiàn)象, 見(jiàn)表1。

表1 處方藥說(shuō)明書(shū)調(diào)查數(shù)據(jù)

2.2 非處方藥說(shuō)明書(shū)調(diào)查 34 份非處方藥說(shuō)明書(shū)缺項(xiàng)現(xiàn)象并不嚴(yán)重, 但有一些核準(zhǔn)日期、 成分、 性狀、 規(guī)格、 用法用量、 禁忌、 注意事項(xiàng)、 包裝等項(xiàng)目存在不規(guī)范現(xiàn)象,見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 核準(zhǔn)、 修訂日期 《說(shuō)明書(shū)格式》 規(guī)定, 核準(zhǔn)、 修改日期應(yīng)印制在說(shuō)明書(shū)首頁(yè)左上角, 后者位于前者下方,進(jìn)行過(guò)多次修改的, 僅列最后1 次修改日期； 未進(jìn)行修改的, 可不列修改日期, 而本研究162 份處方藥說(shuō)明書(shū)中5份未列出核準(zhǔn)日期, 2 份列出多個(gè)修訂日期, 規(guī)范率分別為96.91%、 84.57%。 另外, 《規(guī)范細(xì)則》 未要求印制核準(zhǔn)日期, 而本研究34 份非處方藥說(shuō)明書(shū)中有1 份左上角包含核準(zhǔn)日期, 規(guī)范率為97.06%。

表2 非處方藥說(shuō)明書(shū)調(diào)查數(shù)據(jù)

3.2 成分 《指導(dǎo)原則》 規(guī)定, 應(yīng)列出處方中的全部成分, 并未提到口服藥需列出輔料, 而本研究162 份處方藥說(shuō)明書(shū)中7 份含有輔料, 1 份藥味列舉不全, 規(guī)范率為95.06%。 《規(guī)范細(xì)則》 規(guī)定, 除《中藥品種保護(hù)條例》 第十三條規(guī)定的情形外（中藥一級(jí)保護(hù)品種）, 必須列出全部處方組成和輔料, 而本研究34 份非處方藥說(shuō)明書(shū)中烏靈膠囊、 六味地黃丸未列出輔料, 經(jīng)查閱國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局“中藥保護(hù)品種庫(kù)” 發(fā)現(xiàn), 前者為中藥二級(jí)保護(hù)品種, 后者為非保護(hù)品種, 均非中藥一級(jí)保護(hù)品種, 故不符合要求, 規(guī)范率為94.12%。

3.3 性狀 《指導(dǎo)原則》 和《規(guī)范細(xì)則》 均規(guī)定, 應(yīng)包括藥品外觀、 氣、 味等, 但本研究發(fā)現(xiàn)大部分藥品缺少外觀顏色、 氣味等項(xiàng), 而本研究162 份處方藥說(shuō)明書(shū)中僅39份列舉齊全, 規(guī)范率為24.07%； 34 份非處方藥說(shuō)明書(shū)中僅13 份符合要求, 規(guī)范率為38.24%。

3.4 規(guī)格 《指導(dǎo)原則》 規(guī)格表示方法一般按《中國(guó)藥典》 要求規(guī)范書(shū)寫(xiě), 單位為國(guó)際單位（g、 mg、 mL 等）,而本研究162 份處方藥說(shuō)明書(shū)中20 份規(guī)格項(xiàng)的單位為漢字（為非處方藥標(biāo)準(zhǔn)）, 3 份無(wú)規(guī)格項(xiàng), 規(guī)范率為85.80%； 個(gè)別規(guī)格項(xiàng)包含藥材凈質(zhì)量, 如腦心清片每片質(zhì)量0.41 g（含柿葉提取物50 mg）； 部分只列出藥材凈含有量, 如愈風(fēng)寧心滴丸, 每丸含葛根0.417 g。 另外, 具體表述也不統(tǒng)一。 《規(guī)范細(xì)則》 要求數(shù)字以阿拉伯?dāng)?shù)字表示, 計(jì)量單位必須以漢字表示, 每1 份說(shuō)明書(shū)只能寫(xiě)1 種規(guī)格, 而本研究34 份非處方藥說(shuō)明書(shū)中3 份規(guī)格為國(guó)際單位, 1 份無(wú)規(guī)格項(xiàng), 規(guī)范率為88.24%。

3.5 用法用量 《指導(dǎo)原則》 規(guī)定, 計(jì)量單位應(yīng)為g、mg、 mL 等國(guó)際計(jì)量單位, 而本研究162 份處方藥說(shuō)明書(shū)中僅29 份使用國(guó)際計(jì)量單位, 規(guī)范率為17.90%。 《規(guī)范細(xì)則》 規(guī)定, 數(shù)字以阿拉伯?dāng)?shù)字表示, 所有質(zhì)量或容量單位以漢字表示, 而本研究34 份非處方藥說(shuō)明書(shū)中5 份單位用國(guó)際單位表示, 規(guī)范率為85.33%。

3.6 禁忌 《指導(dǎo)原則》 規(guī)定, 應(yīng)當(dāng)列出該藥品不能應(yīng)用的各種情況, 如禁止應(yīng)用該藥品的人群、 疾病等情況；尚不清楚有無(wú)禁忌的, 應(yīng)在該項(xiàng)下以“尚不明確” 來(lái)表述, 而本研究162 份處方藥說(shuō)明書(shū)中2 份缺少此項(xiàng), 5 份出現(xiàn)慎用字眼（注意事項(xiàng)內(nèi)容）, 8 份包含忌食辛辣刺激性食物（注意事項(xiàng)內(nèi)容）, 規(guī)范率為90.74%。 《規(guī)范細(xì)則》 規(guī)定, 應(yīng)列出禁止應(yīng)用該藥品的人群或疾病等情況, [禁忌]內(nèi)容應(yīng)采用加重字體印刷, 而本研究34 份非處方藥說(shuō)明書(shū)中5 份未加重字體, 1 份包含注意事項(xiàng)內(nèi)容, 規(guī)范率為82.35%。

3.7 注意事項(xiàng) 《指導(dǎo)原則》 并未嚴(yán)格規(guī)定必須列出該項(xiàng)目, 但尚不清楚有無(wú)注意事項(xiàng)的, 可在該項(xiàng)下以“尚不明確” 來(lái)表述, 而本研究162 份處方藥說(shuō)明書(shū)中1 份缺少此項(xiàng), 規(guī)范率為99.38%。 《規(guī)范細(xì)則》 規(guī)定, 該項(xiàng)必須注明“對(duì)本品過(guò)敏者禁用, 過(guò)敏體質(zhì)者慎用” “本品性狀發(fā)生改變時(shí)禁止使用” “如正在使用其他藥品, 使用本品前請(qǐng)咨詢醫(yī)師或藥師” “請(qǐng)將本品放在兒童不能接觸的地方”； 對(duì)于是否適用于孕婦、 哺乳期婦女、 兒童、 老人等特殊人群尚不明確的, 必須注明“應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用”,[注意事項(xiàng)] 內(nèi)容應(yīng)采用加重字體印刷, 而本研究34 份非處方藥說(shuō)明書(shū)中僅6 份內(nèi)容齊全, 10 份未包括哺乳期婦女用藥說(shuō)明, 14 份未包括老年患者用藥說(shuō)明, 4 份未加重字體, 規(guī)范率僅為17.64%。

3.8 特殊人群用藥 《指導(dǎo)原則》 《規(guī)范細(xì)則》 對(duì)特殊人群用藥規(guī)定類(lèi)似, 但處方藥此項(xiàng)內(nèi)容可單獨(dú)列出, 其余都應(yīng)在注意事項(xiàng)中列出, 而本研究162 份處方藥說(shuō)明書(shū)中73份含孕婦用藥信息, 其中僅5 份含哺乳期婦女用藥項(xiàng), 兒童、 老年患者用藥信息數(shù)分別為13、 1 份, 但由于《指導(dǎo)原則》 中并未嚴(yán)格規(guī)定必須包括此類(lèi)項(xiàng)目, 故規(guī)范率無(wú)法計(jì)算。 另外, 非處方藥此類(lèi)要求見(jiàn)注意事項(xiàng)。

3.9 藥理毒理、 臨床試驗(yàn) 該2 項(xiàng)內(nèi)容僅為《指導(dǎo)原則》規(guī)定, 而本研究162 份處方藥說(shuō)明書(shū)中55 份含藥理毒理項(xiàng), 其中11 份為“藥理作用”, 其余44 份并未包括毒理內(nèi)容, 23 份含臨床試驗(yàn)項(xiàng)（其中21 份同時(shí)包含藥理毒理項(xiàng)）, 兩者出現(xiàn)率分別為33.95%、 14.20%。

3.10 貯藏 《指導(dǎo)原則》 《規(guī)范細(xì)則》 對(duì)貯藏項(xiàng)要求相同, 均按藥品標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě), 有特殊要求的應(yīng)注明相應(yīng)溫度,而本研究162 份處方藥說(shuō)明書(shū)中21 項(xiàng)有特殊儲(chǔ)存要求的未標(biāo)溫度, 如密閉、 置陰涼干燥處, 34 份非處方藥說(shuō)明書(shū)均符合規(guī)定, 規(guī)范率分別為87.04%、 100%。

3.11 包裝 《指導(dǎo)原則》 《規(guī)范細(xì)則》 對(duì)包裝項(xiàng)要求相同, 前者要求應(yīng)先表述直接接觸藥品的包裝材料和容器,再表述包裝規(guī)格, 而本研究162 份處方藥說(shuō)明書(shū)中25 份含藥品規(guī)格, 如10 g×6 袋/盒, 規(guī)范率為15.43%； 34 份非處方藥說(shuō)明書(shū)中10 份該項(xiàng)完整, 規(guī)范率為29.41%。

3.12 匯總分析 本研究162 份處方藥、 34 份非處方藥說(shuō)明書(shū)中除[有效期]、 [執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)]、 [批準(zhǔn)文號(hào)]、 [生產(chǎn)企業(yè)] 等規(guī)范完整以外, 其他項(xiàng)目均存在不完整、 不規(guī)范現(xiàn)象, 尤其是處方藥說(shuō)明書(shū)中用法用量項(xiàng)的規(guī)范率非常低。用法用量是說(shuō)明書(shū)核心內(nèi)容, 也是指導(dǎo)醫(yī)生處方、 藥師調(diào)配、 患者正確服藥的重要依據(jù)[6], “數(shù)次” “適量” 等字眼不僅非常不利于患者明確使用藥品, 也為醫(yī)生處方判斷帶來(lái)很大困擾。

同時(shí), 特殊人群用藥內(nèi)容也嚴(yán)重缺失。 首先, 隨著我國(guó)人口老齡化發(fā)展, 老年人占總?cè)丝诒壤饾u增大, 藥品使用比例也相應(yīng)升高[7]； 其次, 《2016 年兒童用藥安全調(diào)查報(bào)告白皮書(shū)》 指出, 我國(guó)兒童藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%, 為成人的2 倍, 其中新生兒高達(dá)24.4%, 為成人的4 倍[8]； 最后, 由于二胎政策的全面放開(kāi), 藥物咨詢工作中妊娠期用藥咨詢所占的比例也越來(lái)越高, 但某些中藥因其獨(dú)特的功效和毒性作用, 并不適合妊娠期婦女使用[9]。 特殊人群由于年齡階段及身體機(jī)能特殊性, 其用藥應(yīng)區(qū)別于普通成人, 但中成藥說(shuō)明書(shū)中特殊人群用藥信息嚴(yán)重不完整, 給此類(lèi)人群安全用藥帶來(lái)了極大隱患, 故藥品研發(fā)企業(yè)應(yīng)積極對(duì)特殊人群的用藥進(jìn)行相關(guān)研究, 并制定具體規(guī)定以便于特定人群參考。

另外, 患者用藥時(shí)經(jīng)常會(huì)存在多種藥物同時(shí)服用的情況, 但中成藥說(shuō)明書(shū)中基本沒(méi)有藥物相互作用的提示, 這也給聯(lián)合用藥帶來(lái)了很大風(fēng)險(xiǎn)。 因此, 藥品研發(fā)企業(yè)應(yīng)查閱資料或通過(guò)相關(guān)研究, 提供盡可能詳細(xì)的聯(lián)合用藥信息。

4 結(jié)語(yǔ)

藥品說(shuō)明書(shū)是臨床合理用藥的主要參考依據(jù), 更是裁定醫(yī)療事故中用藥合理性的法定文件。 本研究調(diào)查分析發(fā)現(xiàn), 我國(guó)口服中成藥品說(shuō)明書(shū)中各項(xiàng)內(nèi)容完整、 規(guī)范的屈指可數(shù), 無(wú)論是格式還是內(nèi)容均存在不少問(wèn)題, 尤其是不良反應(yīng)、 注意事項(xiàng)、 特殊人群用藥、 藥物相互作用等與臨床用藥的安全性息息相關(guān)的內(nèi)容更是嚴(yán)重不規(guī)范。 因此,國(guó)家藥監(jiān)部門(mén)應(yīng)遵照《中成藥非處方藥說(shuō)明書(shū)規(guī)范細(xì)則》《中藥、 天然藥物處方藥說(shuō)明書(shū)撰寫(xiě)指導(dǎo)原則》 《中藥、 天然藥物處方藥說(shuō)明書(shū)內(nèi)容書(shū)寫(xiě)要求》 等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行規(guī)范化管理, 嚴(yán)格按照規(guī)定審核新進(jìn)中成藥說(shuō)明書(shū), 為臨床合理用藥提供可靠的參考依據(jù)。