李三喜， 邢增文， 趙 濤， 顏保松， 鄒秀敏

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第928 醫(yī)院， 海南 海口571159）

妊娠期高血壓為妊娠期特有疾病, 大多發(fā)生于妊娠20 周后, 以浮腫、 蛋白尿、 高血壓為主要表現(xiàn), 嚴(yán)重時出現(xiàn)昏迷、 抽搐, 是圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦死亡的重要原因[1], 其治療的基本目的在于有效預(yù)防及控制子癇, 從而降低母胎圍生期發(fā)生率及死亡率, 改善母嬰結(jié)局。 藥物是妊娠期高血壓的主要治療手段, 其中尼莫地平為水溶性降壓藥物, 能有效抑制平滑肌收縮, 解除血管痙攣, 改善外周循環(huán),保護(hù)腦神經(jīng)元, 但對部分妊娠期高血壓效果欠佳[2]。

中醫(yī)藥以其效應(yīng)多、 靶點多等特點, 已成為目前治療主要趨勢。 參麥注射液作為一種中藥制劑,可起到補(bǔ)心復(fù)脈、 養(yǎng)陰生津、 益氣固脫等功效, 在心腦血管疾病中的效果已得到臨床研究證實, 但缺乏對其作用機(jī)制的全面報道[3], 最新研究表明[4],妊娠期高血壓患者胎盤中血管、 抗血管生成因子發(fā)生失衡, 其中Apelin 為血管活性多肽, 可通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、 免疫應(yīng)答及炎癥反應(yīng)來參與妊娠期高血壓發(fā)?。?前列腺素E2（PGE2） 為機(jī)體重要的血管活性物質(zhì), 能結(jié)合G 蛋白耦聯(lián)受體調(diào)節(jié)血壓穩(wěn)態(tài), 其水平降低時可增加血管壁對加壓物質(zhì)反應(yīng)性, 增大外周血管阻力[5]。 本研究考察參麥注射液聯(lián)合尼莫地平對妊娠期高血壓患者的臨床療效,以期為該類疾病的治療提供指導(dǎo), 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015 年4 月至2018 年1 月收治的101 例妊娠期高血壓患者。 納入標(biāo)準(zhǔn), 符合妊娠期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[6], 包括既往無高血壓病史, 妊娠20 周后, 非同日3 次測量舒張壓在90 mmHg 以上, 收縮壓在140 mmHg 以上, 伴小腿水腫、 上腹不適等表現(xiàn)； 單胎、 頭正位； 無本研究藥物禁忌癥。 排除標(biāo)準(zhǔn), 其他妊娠合并癥； 嚴(yán)重心肝腎功能不全； 嚴(yán)重自身免疫疾病、 血液系統(tǒng)病變； 重度子癇； 惡性腫瘤； 既往伴慢性糖尿病、 腎炎史； 胎盤先天畸形或者前置胎盤。 按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（59 例） 和觀察組（42 例）, 其中對照組年齡23 ～37 歲, 平均年齡 （30.18±6.41） 歲； 孕周22～38 周, 平均孕周（29.72±2.18） 周； 病情輕度39 例, 中度20 例； 初產(chǎn)婦40 例, 經(jīng)產(chǎn)婦19例, 而觀察組年齡22 ～38 歲, 平均年齡（30.85±5.93） 歲； 孕周22 ～38 周, 平均孕周 （30.19±1.85） 周； 病情輕度30 例, 中度12 例； 初產(chǎn)婦33 例, 經(jīng)產(chǎn)婦9 例。 2 組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05）, 具有可比性。

1.2 給藥 對照組靜脈滴注10 mg 尼莫地平注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司, 100 mL ∶20 mg, 批號20140916） +35 mL 5%葡萄糖溶液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司, 100 mL ∶5 g, 批號20140719）,血壓達(dá)到140 mmHg/90 mmHg 左右時停止注射,再口服30 mg 尼莫地平片（鄭州永和制藥有限公司, 20 mg/片, 批號20140411）, 每天2 次, 持續(xù)7 d； 觀察組在對照組基礎(chǔ)上靜脈滴注50 mL 參麥注射液（正大青春寶藥業(yè)有限公司, 5 mL/支, 批號20150102） +250 mL 5%葡萄糖溶液, 每天2 次,持續(xù)7 d。 2 組治療期間均給予控制鈉鹽、 補(bǔ)充維生素等基礎(chǔ)治療, 維持左側(cè)臥位以避免體位性低血壓, 并密切關(guān)注生命體征。 分娩結(jié)束時評價療效,記錄母嬰結(jié)局和藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 指標(biāo)檢測

1.3.1 臨床療效 已終止妊娠, 血壓恢復(fù)至正常范圍, 尿蛋白轉(zhuǎn)陰或者陰性, 其他臟器功能無異常, 妊娠結(jié)局良好, 為顯效； 血壓基本趨于正常,其他臟器功能無異常, 妊娠結(jié)局良好, 為有效； 未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn), 為無效[6]。 總有效=顯效+有效。

1.3.2 血壓 參照世界高血壓聯(lián)盟關(guān)于非侵入性血壓測量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行, 于治療前及第7 天由固定工作人員以水銀柱袖帶血壓計規(guī)范測量患者用藥前后上肢血壓, 囑附患者保持情緒穩(wěn)定、 自然呼吸、 肌肉放松狀態(tài), 單次持續(xù)測量3 次 （每次臥床休息15 min, 間隔3 min）。

1.3.3 血液指標(biāo) 于治療前及第7 天采集患者空腹外周靜脈血各2 mL, 3 000 r/min 分離15 min,保存于-20 ℃冰箱中, 全自動生化分析儀檢測甘油三酯（TG）、 總膽固醇（TC）、 高密度脂蛋白-C（HDL-C） 水平, 酶聯(lián)免疫吸附法測定血清Apelin、PGE2水平。

1.3.4 胎盤血流指標(biāo) 彩色多普勒超聲儀檢測患者治療前及第7 天臍動脈平均流速（Vm）、 舒張末期血流速度（DV）、 收縮末期血流速度（SV）, 計算時間平均流速（TAV）、 S/D、 搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS 18.0 軟件進(jìn)行處理,計量資料以） 表示, 組間比較采用獨立樣本t 檢驗； 計數(shù)資料用百分率表示, 組間比較采用卡方檢驗。 P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）, 見表1。

表1 2 組臨床療效比較［例（%） ］Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［case （%） ］

2.2 血壓 治療后, 2 組血壓均顯著降低（P ＜0.05）, 以觀察組更明顯（P＜0.05）, 見表2。

2.3 血脂指標(biāo) 治療后, 2 組TG、 TC 顯著降低（P＜0.05）, HDL-C 顯著升高（P＜0.05）, 以觀察組更明顯（P＜0.05）, 見表3。

表2 2 組血壓比較s， 1 mmHg=0.133 kPa）Tab.2 Comparison of blood pressures between the two groups （1 mmHg=0.133 kPa）

表2 2 組血壓比較s， 1 mmHg=0.133 kPa）Tab.2 Comparison of blood pressures between the two groups （1 mmHg=0.133 kPa）

注：與同組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,＃P＜0.05

images/BZ_90_236_2460_2244_2559.png對照組 59 97.01±13.28 85.10±11.35△ 157.10±20.83 134.19±16.49△觀察組 42 94.90±15.49 80.03±10.29△＃ 153.92±23.27 120.41±12.03△＃

表3 2 組血脂指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of blood lipid indices between the two groups

表3 2 組血脂指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of blood lipid indices between the two groups

注：與同組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,＃P＜0.05

images/BZ_90_236_2874_2244_2974.png對照組 59 1.76±0.28 1.46±0.20△ 6.20±0.81 5.59±0.70△ 1.35±0.16 1.50±0.18△觀察組 42 1.79±0.25 1.35±0.15△＃ 6.31±0.75 4.80±0.61△＃ 1.31±0.18 1.63±0.25△＃

2.4 Apelin、 PGE2水平 治療后, 2 組Apelin、PGE2水平顯著升高（P＜0.05）, 以觀察組更明顯（P＜0.05）, 見表4。

表4 2 組Apelin、 PGE2 水平比較Tab.4 Comparison of Apelin and PGE2 levels between the two groups （

表4 2 組Apelin、 PGE2 水平比較Tab.4 Comparison of Apelin and PGE2 levels between the two groups （

注：與同組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,＃P＜0.05

images/BZ_91_236_584_2244_683.png對照組 59 56.08±6.20 68.11±9.77△ 314.27±27.15 365.09±45.37△觀察組 42 54.77±7.11 76.20±10.82△＃ 320.88±30.19 390.57±50.84△＃

2.5 胎盤血流指標(biāo) 治療后, 2 組TAV 顯著升高（P＜0.05）, S/D、 PI、 RI 顯著降低（P ＜0.05）,以觀察組更明顯（P＜0.05）, 見表5。

表5 2 組胎盤血流指標(biāo)比較（Tab.5 Comparison of placental blood flow indices between the two groups （

表5 2 組胎盤血流指標(biāo)比較（Tab.5 Comparison of placental blood flow indices between the two groups （

注：與同組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,＃P＜0.05

images/BZ_91_236_1113_2244_1213.png對照組 59 11.15±1.71 13.01±1.68△ 2.12±0.24 1.95±0.21△ 0.93±0.12 0.79±0.10△ 0.61±0.07 0.55±0.05△觀察組 42 11.66±1.59 16.26±1.84△＃ 2.08±0.20 1.79±0.16△＃ 0.91±0.14 0.58±0.06△＃ 0.63±0.05 0.43±0.04△＃

2.6 妊娠結(jié)局 觀察組新生兒Apgar 評分顯著高于對照組（P＜0.05）, 同時剖宮產(chǎn)率、 新生兒窒息率、 胎心異常率顯著更低（P＜0.05）, 見表6。

表6 2 組妊娠結(jié)局比較s， 例（%） ］，Tab.6 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups s， case （%） ］

表6 2 組妊娠結(jié)局比較s， 例（%） ］，Tab.6 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups s， case （%） ］

注：與對照組比較,＃P＜0.05

images/BZ_91_236_1642_2244_1692.png對照組 59 8.79±1.16 22（37.28） 15（25.43） 19（32.20）觀察組 42 9.44±1.80＃ 8（19.04）＃ 4（9.52）＃ 6（14.29）＃

2.7 不良反應(yīng)發(fā)生率 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）, 見表7。

表7 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%） ］Tab.7 Comparison of occurance rates of adverse reactions between the two group ［case （%） ］

3 討論

妊娠期高血壓為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 能引起多種臨床表現(xiàn), 危及母嬰安全, 降壓為其重要治療手段, 可減少胎兒窘迫及孕產(chǎn)婦心血管事件的危險性[7]。 尼莫地平為鈣通道阻滯劑, 可減少鈣離子內(nèi)流, 降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平, 抑制鈣調(diào)素DNA分泌, 阻止平滑肌細(xì)胞收縮, 從而解除外周血管痙攣, 擴(kuò)張血管, 降低血壓[8], 能擴(kuò)張冠狀動脈,增加血流量, 加強(qiáng)對心肌的保護(hù)作用, 降低因血壓下降所致心率失常等副反應(yīng), 同時還可對抗超氧離子及抗氧自由基對內(nèi)皮的損傷, 促進(jìn)內(nèi)皮舒張因子生成, 進(jìn)一步提高治療效果。 但有研究報道[9],鈣離子阻滯劑對肌肉有一定負(fù)性作用, 增加產(chǎn)后出血量, 并可出現(xiàn)明顯頭暈、 乏力等現(xiàn)象, 影響臨床效果。

參麥注射液由紅參、 麥冬組成, 有斂陰止汗、益氣養(yǎng)陰之功效, 其中紅參能擴(kuò)張周圍血管, 減低外周血管阻力和心肌耗氧量； 麥冬可改善冠狀動脈循環(huán), 增加血流量, 減慢心率[10], 該制劑以往大多用于心力衰竭、 冠心病等治療, 近期研究報道[11]它可雙向調(diào)節(jié)血壓, 既能抑制乙酰膽堿對血管環(huán)所致的舒張作用, 又能抑制氯化鉀及苯腎上腺素對血管環(huán)所致的收縮作用。 本研究發(fā)現(xiàn), 參麥注射液聯(lián)合尼莫地平總有效率顯著高于單用尼莫地平, 血壓、 血脂改善更明顯, 表明聯(lián)合用藥有一定優(yōu)越性, 但其作用機(jī)制有待探討。

妊娠期高血壓發(fā)病機(jī)制復(fù)雜, 研究認(rèn)為脂肪組織作為機(jī)體儲備器官, 一方面維持機(jī)體穩(wěn)定能量,另一方面又分多種細(xì)胞生物活性肽, 通過多種形式參與內(nèi)分泌反應(yīng)。 Apelin 廣泛分布于機(jī)體胎盤、 卵巢、 肝臟等組織中, 能促進(jìn)NOS 表達(dá)和NO 合成及釋放, 從而擴(kuò)張血管, 降低血壓, 保護(hù)心血管系統(tǒng), 彭菊蘭等[12]報道, 它可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生成, 有利于胎盤組織血管網(wǎng)形成, 修復(fù)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞, 恢復(fù)胎盤組織灌流量, 從而維持胎盤血管系統(tǒng)穩(wěn)定性； PGE2是具有舒張血管作用的血管活性物質(zhì), 其缺乏或水平下降是妊娠期高血壓發(fā)生的重要誘因之一, 隨著患者收縮壓增加, 其水平進(jìn)行性降低, 能客觀反映病情進(jìn)展程度[13]。 本研究發(fā)現(xiàn), 治療前患者血清Apelin、 PGE2水平相對較低,可能兩者參與了妊娠期高血壓, 治療后其水平有所上升, 以參麥注射液聯(lián)合尼莫地平更明顯, 表明聯(lián)合用藥能調(diào)節(jié)患者兩者水平, 從而更好地控制血壓。

胎盤是母體為胎兒提供營養(yǎng)的重要途徑, 并可清除胎兒代謝物, 其良好的血流狀態(tài)是胎兒生長發(fā)育的關(guān)鍵條件。 妊娠期高血壓因血管發(fā)育異常、 血管活性物質(zhì)影響, 可增加血管阻力, 降低胎盤血流灌注, 影響滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤, 減少胎盤絨毛和血管彈性, 導(dǎo)致胎盤血流減少, 影響胎兒生長發(fā)育[14]。TAV、 S/D、 PI、 RI 可直觀反映胎盤血流灌注情況, 測定其變化對疾病進(jìn)展、 預(yù)后評估有著重要價值。 本研究發(fā)現(xiàn), 參麥注射液聯(lián)合尼莫地平治療后胎盤血流情況優(yōu)于單用尼莫地平, 不良妊娠結(jié)局發(fā)生率更低, 表明聯(lián)合用藥可有效調(diào)節(jié)胎盤血流狀態(tài), 避免不良妊娠結(jié)局發(fā)生, 可能與參麥注射液糾正血管內(nèi)皮功能障礙、 改善血液循環(huán), 從而為胎盤供血提供良好條件有關(guān)。

綜上所述, 參麥注射液聯(lián)合尼莫地平對妊娠期高血壓的臨床療效優(yōu)于單用尼莫地平, 能有效控制血壓, 促進(jìn)血清Apelin、 PGE2水平, 改善妊娠結(jié)局。