姚宗浠，居建祥，劉玉林

(蘇州市吳中人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215128)

膽總管結(jié)石是肝膽外科常見疾病，特別是在基層醫(yī)院中，膽總管結(jié)石已成為普外科主要病種之一[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和普及，基層醫(yī)院膽總管結(jié)石治療由腹腔鏡手術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)[2]，但對于術(shù)中碰到的結(jié)石“看得見夠不著”、“看得見取不出”等情況，仍是困擾手術(shù)醫(yī)師的一個難題[3]。特別對于基層醫(yī)院的普外科醫(yī)生來說，設(shè)備差、技術(shù)弱，更是一個重大難題。如何才能又快又安全地取出結(jié)石，是我們基層普外科醫(yī)師在膽總管結(jié)石治療中需要探索的一個方向。

資料與方法

一、臨床資料

本研究回顧性分析了蘇州市吳中人民醫(yī)院2016年1月至2017年12月收治的膽總管結(jié)石病人共83例，其中男性44例，女性39例，年齡(52.72±12.65)歲。病人術(shù)前均經(jīng)BUS、CT、MRCP確診為膽總管結(jié)石。病人肝功能Child-Pugh分級均為A～B級，無手術(shù)禁忌證。其中23例行腹腔鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)(鈥激光組)，60例行腹腔鏡常規(guī)膽總管探查術(shù)(對照組)。

本研究中膽總管結(jié)石，均為難取性結(jié)石。選擇標(biāo)準(zhǔn)為：巨大結(jié)石、嵌頓結(jié)石、鑄型結(jié)石、附壁結(jié)石；術(shù)中不能一次性順利取出的結(jié)石。

二、術(shù)式選擇標(biāo)準(zhǔn)

對照組：采用腹腔鏡下膽總管切開探查取石(網(wǎng)籃套取、水沖法、鉗咬等常規(guī)取石法)。鈥激光組：采用腹腔鏡下膽總管切開探查聯(lián)合鈥激光碎石。兩組均于小網(wǎng)膜孔放置負(fù)壓引流管，術(shù)中根據(jù)膽總管條件，選擇行膽總管一期縫合或置入T管引流。手術(shù)過程中膽囊切除不在本研究范圍內(nèi)。

T管放置條件[4]：①膽總管急性炎癥水腫、膿性膽汁、存在膽管狹窄風(fēng)險者；②結(jié)石未能取凈，或存在肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)后需要經(jīng)T管取石者；③膽總管直徑<0.8 cm；④膽管壁損傷、出血。

膽總管一期縫合條件[5]：①術(shù)前影像學(xué)資料提示為單純肝外膽管結(jié)石病人；②膽總管直徑≥0.8 cm；③術(shù)中經(jīng)膽道鏡探查取凈結(jié)石；④經(jīng)膽道鏡檢查膽管無狹窄、無急性炎癥水腫反應(yīng)、無嚴(yán)重感染和膿性膽汁；⑤遠(yuǎn)端膽管通暢、Oddi括約肌功能正常。

三、手術(shù)過程及方法

兩組均采用全身麻醉。兩組均取仰臥位，頭高15°～25°，左傾20°～30°。手術(shù)主刀醫(yī)師站立于病人左側(cè)，助手緊靠主刀醫(yī)師左側(cè)，另一助手站立于病人右側(cè)，腔鏡監(jiān)視系統(tǒng)、膽道鏡系統(tǒng)置于病人右側(cè)。鈥激光組中將鈥激光儀置于主刀右后方。手術(shù)均采用四孔法[6](臍緣、劍突下2 cm、右鎖骨中線肋緣下2 cm和右腋前線肋緣下2 cm)。

腹腔鏡膽囊切除過程不在本研究范圍內(nèi)，故不做過多贅述。兩組確認(rèn)及打開膽總管的方法相同，于膽囊管開口水平，穿刺確認(rèn)膽總管，膽道切開刀于膽囊管開口水平沿膽總管縱軸縱向切開1.0～1.5 cm。

對照組將膽道鏡從劍突下操作孔置入膽總管，先下后上探查膽總管壁及結(jié)石情況。取石方法：①水沖法；②取石籃；③鉗夾法。鈥激光組將膽道鏡從劍突下操作孔置入膽總管，先下后上探查膽總管壁及結(jié)石情況(圖1、圖2)。將鈥激光導(dǎo)絲經(jīng)膽道鏡器械孔置入，導(dǎo)絲頭部超出膽道鏡1.5 cm，導(dǎo)絲頭部對準(zhǔn)并緊貼結(jié)石表面點射激發(fā)(圖3、圖4)，輸出功率8 W(能量2 J/脈沖，頻率4脈沖/s)，根據(jù)術(shù)中碎石效果，調(diào)整參數(shù)，使結(jié)石裂解成小塊(3～5小塊適宜)(圖5)，使用水沖法或網(wǎng)籃套取。

圖1 術(shù)中膽道鏡探查膽總管 圖2 膽總管結(jié)石沖出瞬間 圖3、圖4 鈥激光碎石過程 圖5 鈥激光碎石效果(一枚結(jié)石被鈥激光碎成3份)

根據(jù)術(shù)中實際情況，選擇行膽總管一期縫合或置入T管引流。兩組均于小網(wǎng)膜孔放置腹腔負(fù)壓引流管一根，從右側(cè)腋前線肋緣下切口引出并固定于皮膚表面。排除氣腹，拔出Trocar，逐層縫合切口。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

兩組病人在性別、年齡、膽總管直徑、結(jié)石數(shù)目、大小、白細(xì)胞計數(shù)、總膽紅素、肝功能指標(biāo)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

鈥激光組手術(shù)時間、取石時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。鈥激光組T管放置明顯少于對照組，膽總管一期縫合率鈥激光組優(yōu)勢明顯(P<0.05),兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組病人術(shù)中各項指標(biāo)對比

注：手術(shù)時間已扣除膽囊切除時間

兩組病人在術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用、術(shù)后結(jié)石殘留率、膽漏發(fā)生率方面的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組在術(shù)后排氣時間、腹腔引流管放置天數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

討 論

一、有效性

鈥激光組及對照組所有手術(shù)均成功完成，兩組間手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與文獻(xiàn)報道的腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)成功率94%～98%相似[7]。術(shù)中縮短取石環(huán)節(jié)的時間，對于整個手術(shù)時間的縮短，有利于病人縮短術(shù)中麻醉時間，減少手術(shù)對病人帶來的創(chuàng)傷，利于病人術(shù)后恢復(fù)。所以鈥激光碎石在術(shù)中膽總管結(jié)石取石方面有其一定的優(yōu)勢。

本研究中，我們遵循了膽總管一期縫合的指征，術(shù)中根據(jù)膽總管條件，進(jìn)行膽總管一期縫合或T管引流。由于對照組中機械性取石方法，易導(dǎo)致膽管出血、膽管炎加重、結(jié)石嵌頓、Oddi括約肌損傷、結(jié)石不能取盡等情況[8]，而鈥激光碎石，對于膽總管的機械性損傷更小，結(jié)石清除率更高。因此，我們認(rèn)為鈥激光碎石治療膽總管結(jié)石，對膽管壁機械性損傷小、膽總管一期縫合的比例高，是一種有效的膽總管結(jié)石治療方式。

二、安全性

1.膽漏 有文獻(xiàn)報道[9]，LCBDE術(shù)后膽漏發(fā)生率為10.5%～20.0%。膽漏為本研究術(shù)后的主要并發(fā)癥，且多在膽總管一期縫合后出現(xiàn)，兩組共有10例(10/56)為膽總管一期縫合后膽漏，膽漏發(fā)生率為17.86%，膽漏發(fā)生率與文獻(xiàn)報道相仿。我們認(rèn)為本研究膽漏發(fā)生原因與腹腔鏡下縫合技巧有關(guān)，縫合技巧不熟練、縫合不緊密、縫合時反復(fù)進(jìn)針以及膽管壁水腫為本研究中膽漏發(fā)生的主要原因。

為預(yù)防膽漏的發(fā)生，我們認(rèn)為應(yīng)做到以下幾點：①膽總管切開長度1.5～2.0 cm適宜；②取石動作輕柔，避免膽管黏膜損傷水腫，以免術(shù)后膽道壓力增高引起膽漏；③膽道鏡檢查確保結(jié)石取凈，必要時術(shù)中膽道造影或腹腔鏡超聲檢查進(jìn)一步證實；④縫合技巧，選擇4-0可吸收線，進(jìn)行黏膜對黏膜縫合；⑤常規(guī)術(shù)中放置腹腔引流管；⑥熟練的操作技術(shù)及選擇合適的病人。

表1 兩組病人一般資料對比

注：a.膽總管結(jié)石枚數(shù)為中位數(shù)(M)

表3 兩組病人術(shù)后各項指標(biāo)對比

注：a.疼痛評分為中位數(shù)(M);疼痛評分采用NPS評分

2.結(jié)石殘留 LCBDE術(shù)中證實膽道結(jié)石完全取凈至關(guān)重要[10]。有文獻(xiàn)報道[11]指出，LCBDE術(shù)后膽總管結(jié)石殘余率為2.6%～8.0%。本研究中所有病人術(shù)后隨訪0.5～1年，并在持續(xù)隨訪中，膽總管結(jié)石殘留病人3例(結(jié)石殘余率3.6%)，均經(jīng)T管(竇道)成功取出結(jié)石。3例結(jié)石殘留因病人合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)后結(jié)石掉落入膽總管。

我們認(rèn)為預(yù)防結(jié)石殘留的措施有：①術(shù)前常規(guī)肝膽B(tài)US、MRCP檢查，明確膽管結(jié)石的大概位置、大小及數(shù)量；②膽道鏡檢查時向上探查左右肝管及其分級膽管情況，排除肝內(nèi)膽管結(jié)石，向下探查膽總管遠(yuǎn)端，盡量使膽道鏡通過十二指腸乳頭進(jìn)入腸腔，排除結(jié)石嵌頓；③若不能保證結(jié)石已取盡，放置T管較為妥當(dāng)。對于放置T管病人結(jié)石殘留，可在術(shù)后8周拔除T管后經(jīng)竇道取石，膽總管一期縫合病人可選擇內(nèi)鏡下取石。

3.鈥激光并發(fā)癥 鈥激光的并發(fā)癥主要見于膽道損傷[12]，包括膽道出血、膽管穿孔及膽漏。操作時光纖頭部未對準(zhǔn)并緊貼結(jié)石、離膽管壁近、連續(xù)激發(fā)等情況極易損傷膽管壁。一旦發(fā)生膽道出血，造成視野不清，立即停止發(fā)射激光，以生理鹽水沖洗膽管，一般不需特殊處理，出血可自行停止。如出血較多，可利用鈥激光行電凝止血，但需掌握操作距離并點射激發(fā)。膽漏一般由于鈥激光造成膽管壁穿孔，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)引流管有膽汁樣物質(zhì)，應(yīng)及時行膽道造影，明確膽漏部位，給予持續(xù)引流，防止腹腔感染，多能自愈[13]。若引流量持續(xù)較大時，應(yīng)行腔鏡探查，明確穿孔部位、大小、是否傷及相鄰器官，穿孔較小時可直接縫合膽管壁，如膽管損傷嚴(yán)重，應(yīng)及時行膽腸吻合[14]。

雖然鈥激光并發(fā)癥后果嚴(yán)重，但我們認(rèn)為鈥激光并發(fā)癥的發(fā)生主要與操作技巧相關(guān)。本研究中23例鈥激光碎石無一例發(fā)生并發(fā)癥。掌握鈥激光的操作原則，規(guī)范操作、動作輕柔，可大大降低并發(fā)癥的發(fā)生。鈥激光碎石是一種相對安全的碎石方法，能夠安全地運用于膽道結(jié)石的碎石治療。

三、術(shù)后恢復(fù)情況

治療的最終目標(biāo)就是讓病人在生理和心理上最大程度的康復(fù)[15]。本研究通過比較病人術(shù)后排氣時間、腹腔引流管放置時間、住院天數(shù)、疼痛評分，四個方面分析病人術(shù)后恢復(fù)情況。腹腔鏡手術(shù)對人體創(chuàng)傷小，對胃腸道功能影響小，故術(shù)后恢復(fù)快，體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。

應(yīng)用鈥激光治療的病人膽總管一期縫合比例較高，從而避免了留置T管的痛苦，可明顯縮短住院時間，且出院后無需攜帶T管生活，對病人日常生活無影響。因此，該術(shù)式更有利于病人術(shù)后的恢復(fù)，是一種較為理想的手術(shù)方式。

四、經(jīng)濟性

本研究中，鈥激光碎石并不增加病人的醫(yī)療總費用。因此，該術(shù)式手術(shù)具有一定的經(jīng)濟優(yōu)勢。

腹腔鏡下聯(lián)合鈥激光治療膽總管結(jié)石手術(shù)，要求醫(yī)生術(shù)前充分了解病人病情，對手術(shù)的可行性認(rèn)真評估，術(shù)中嚴(yán)格按照規(guī)范操作、掌握操作技巧、仔細(xì)觀察術(shù)野、不盲目操作，就能很好地降低并發(fā)癥的發(fā)生率，方能突顯此手術(shù)方法的優(yōu)勢。

當(dāng)然本研究存在一定的局限性，比如病例數(shù)相對較少，不一定能完全反映兩種方法的對比狀態(tài)；本研究為回顧性研究，可能存在偏倚或偏差；同類研究可能存在其他結(jié)果等，還需在今后工作中進(jìn)一步研究探索。