齊梁煜 黃盛才 謝文華

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，南寧市 530021，電子郵箱：qlyok5477@163.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院PET/CT部，南寧市 530021)

前縱隔是位于胸骨后，心臟、升主動(dòng)脈和氣管前的狹長(zhǎng)三角形區(qū)域，包含淋巴、神經(jīng)、脂肪及胸腺等結(jié)構(gòu)和組織。常見的原發(fā)性前縱隔腫瘤包括胸腺瘤、淋巴瘤、生殖細(xì)胞瘤等，約占縱隔腫瘤的54%[1]。由于不同類型原發(fā)性前縱隔腫瘤發(fā)生位置相似，且臨床癥狀常表現(xiàn)為縱隔內(nèi)組織器官受壓迫，常難以準(zhǔn)確診斷。本研究回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的27例不同類型原發(fā)性前縱隔腫瘤患者的18氟-氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG )PET/CT顯像資料，分析其PET/CT顯像特征，提高對(duì)其診斷的正確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011年5月至2018年4月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行術(shù)前18F-FDG PET/CT的27例前縱隔腫瘤患者的顯像資料，均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)。其中，男13例、女14例；年齡17～65歲，中位年齡43歲；侵蝕性胸腺瘤8例(AB型1例，B1型1例，B2型3例，B3型1例，未分型2例)，胸腺癌5例，非典型類癌1例，霍奇金淋巴瘤7例(結(jié)節(jié)硬化型6例，混合細(xì)胞型1例)，非霍奇金淋巴瘤6例(彌漫性大B淋巴瘤5例，未分型1例)，臨床表現(xiàn)為眼瞼下垂、四肢無力、呼吸困難等重癥肌無力癥狀5例，發(fā)熱1例，顏面部浮腫1例，胸悶伴(或不伴)咳嗽7例，胸痛或胸部不適3例，無癥狀于體檢或其他疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)前縱隔占位10例。

1.2 主要儀器 Biograph Sensation 16型PET/CT購自德國(guó)Siemens公司；RDS Ⅲ型回旋加速器購自美國(guó)通用公司；18F-FDG由德國(guó)Siemens公司HWMBJ-PET-SD1型合成系統(tǒng)自動(dòng)合成，放化純度>95%，并經(jīng)無菌、無熱源、內(nèi)毒素等檢測(cè)。

1.3 PET/CT顯像方法 所有患者行 PET/CT全身顯像前均空腹4～6 h，并檢測(cè)血糖、體重、身高，血糖>11.0 mmol/L者，予靜脈注射胰島素控制血糖至正常水平(3.89～6.10 mmol/L)。所有患者經(jīng)手背靜脈注射3.7～7.4 MBq/kg18F-FDG，在避光、安靜條件下平臥休息30 min后，在平靜呼吸下行顱腦顯像：先行CT掃描，保持仰臥位不變行PET掃描一個(gè)床位，掃描參數(shù)：螺距1.25，層厚5 mm，球管電壓120 kV，球管電流140 mA，掃描時(shí)間為7～10 min。顱腦圖像采集結(jié)束后30 min飲水300～500 mL，排空膀胱，行軀干掃描：先行CT掃描，保持仰臥位不變，于平靜呼吸下行軀干PET掃描，根據(jù)患者身高采集5～7個(gè)床位，掃描時(shí)間為3 min/床位。軀干常規(guī)掃描范圍為顱底至大腿中段，對(duì)于雙下肢有明確病變者，加掃雙下肢，掃描條件同軀干。

1.4 圖像處理方法 PET圖像重建采用迭代法，將PET圖像與相應(yīng)的CT圖像進(jìn)行幀對(duì)幀融合，得到橫斷位、矢狀位及冠狀位的PET、CT及PET/CT融合圖像。所有患者的PET/CT圖像均由PET/CT中心兩位具有高級(jí)職稱的醫(yī)師獨(dú)立閱片，在詳細(xì)了解患者臨床資料后獨(dú)立做出診斷，當(dāng)結(jié)論不一致時(shí)，經(jīng)討論或請(qǐng)放射科的專家會(huì)診統(tǒng)一意見后，做出診斷結(jié)論。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均以(x±s)表示，不同前縱隔腫瘤的最大徑、18F-FDG PET/CT最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake value,SUVmax)及發(fā)病年齡的比較均采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 侵蝕性胸腺瘤患者的18F-FDG PET/CT顯像特征 8例侵蝕性胸腺瘤患者年齡40～61(52.76±7.01)歲，18F-FDG PET/CT顯像示前縱隔內(nèi)形狀不規(guī)則軟組織腫物，葡萄糖代謝不均勻增高，邊界尚清，最大徑22～120 mm，SUVmax為2.9～8.6，其中6例鄰近血管受壓推移；3例心包受侵蝕，心包增厚；3例胸膜受侵蝕，1例少量胸膜腔積液；4例部分肺葉見軟組織密度影；1例出現(xiàn)多處淋巴轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移(雙側(cè)鎖骨上下窩、縱隔、左側(cè)肺門、胸壁、腹主動(dòng)脈旁多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；雙側(cè)肩胛骨、多個(gè)胸椎、腰椎、骶椎及雙側(cè)髂骨轉(zhuǎn)移)。

2.2 胸腺癌患者的18F-FDG PET/CT顯像特征 5例胸腺瘤患者年齡27～65(51.20±16.08)歲，18F-FDG PET/CT顯像示前縱隔內(nèi)形狀不規(guī)則軟組織腫物，葡萄糖代謝不均勻增高，邊界不清，最大徑37～96 mm，SUVmax為6.9～34.5，其中2例周圍血管受侵蝕；2例心包受侵蝕，1例心包內(nèi)見少量積液；1例胸膜受侵蝕，胸膜增厚，胸膜腔見少量積液；2例出現(xiàn)多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(頸部、鎖骨上窩、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)；1例出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移。

2.3 胸腺非典型類癌患者的18F-FDG PET/CT顯像特征 1例胸腺非典型類癌患者的年齡56歲，18F-FDG PET/CT顯像示前縱隔胸腺位置形態(tài)不規(guī)則的葡萄糖代謝增高的軟組織腫塊，大小約31 mm×22 mm，邊界清楚，SUVmax=4.5，左側(cè)鎖骨上窩及縱隔見多個(gè)腫大淋巴結(jié)且葡萄糖代謝增高，最大直徑約21 mm，SUVmax為3.1。

2.4 淋巴瘤患者的18F-FDG PET/CT顯像特征 7例霍奇金淋巴瘤患者年齡17～38(26.37±7.56)歲，最大徑25～120 mm，SUVmax為5.1～10.3；6例非霍奇金淋巴瘤患者年齡37～52(45.87±5.64)歲，最大徑61～160 mm，SUVmax為5.7～19.7。13例淋巴瘤患者的18F-FDG PET/CT顯像示前縱隔內(nèi)多個(gè)腫大并葡萄糖代謝增高的淋巴結(jié)，部分腫大的淋巴結(jié)相互融合呈團(tuán)塊狀，9例縱隔腫瘤跨區(qū)生長(zhǎng)，1例淋巴結(jié)于治療前出現(xiàn)鈣化。7例霍奇金淋巴瘤患者中，2例見鄰近血管及心包受壓，分界欠清，其中1例心包少量積液；2例胸腔積液；1例胸腺受壓移位，分界不清；1例鎖骨上窩淋巴結(jié)受累；1例右側(cè)鎖骨頭、左側(cè)肩胛骨、左后第七肋、第三腰椎右側(cè)橫突、左側(cè)髂骨骨髓受累但未見骨質(zhì)破壞。6例非霍奇金淋巴瘤患者中，4例鄰近血管受壓，其中1例包繞升主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈；1例氣管受壓偏移；2例累及胸膜，1例胸膜腔少量積液；3例部分肺組織受壓。淋巴結(jié)及受累的組織均無壞死征象。

2.5 侵蝕性胸腺瘤、胸腺癌、非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤的最大徑、SUVmax及發(fā)病年齡比較 侵蝕性胸腺瘤、胸腺癌、非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤的最大徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；侵蝕性胸腺瘤的SUVmax低于胸腺癌(P<0.05)；霍奇金淋巴瘤患者的發(fā)病年齡均低于侵蝕性胸腺瘤、胸腺癌(均P<0.05)，但與非霍奇金淋巴瘤的發(fā)病年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 侵蝕性胸腺瘤、胸腺癌、非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤的最大徑、SUVmax及發(fā)病年齡比較(x±s)

注：與侵蝕性胸腺瘤相比，*P<0.05；與胸腺癌相比，#P<0.05。

3 討 論

前縱隔常見的原發(fā)性腫瘤包括胸腺瘤、淋巴瘤、生殖細(xì)胞瘤等，由于腫瘤發(fā)生位置及臨床表現(xiàn)相似，普通影像學(xué)檢查常難以正確鑒別診斷。目前，唯一可通過CT確診的只有甲狀腺腫瘤[2]，隨著PET/CT的發(fā)展，其逐漸被廣泛運(yùn)用于縱隔腫瘤的診斷、鑒別診斷及療效評(píng)估等[2-6]。

胸腺瘤起源于胸腺上皮細(xì)胞，是最常見的前縱隔腫瘤，占前縱隔腫瘤的47%～50%，發(fā)病率為1.5/100萬[7]，好發(fā)于40歲以上人群，且10%～30%胸腺瘤患者合并重癥肌無力[8]。本研究中，8例侵蝕性胸腺瘤患者年齡40～61(52.76±7.01)歲，其中2例(25%)患者出現(xiàn)重癥肌無力，與上述研究一致。2004年世界衛(wèi)生組織根據(jù)上皮細(xì)胞形態(tài)和淋巴細(xì)胞與上皮細(xì)胞的比例將胸腺上皮性腫瘤分為A型、AB型、B1型、 B2型、 B3型和胸腺癌(C型)等亞型[9]。譚曄等[10]的研究顯示，B3型胸腺瘤和胸腺癌的CT特征多為形態(tài)不規(guī)則、強(qiáng)化較明顯，常出現(xiàn)壞死囊變及侵蝕現(xiàn)象。本研究中，1例B3型胸腺瘤和5例胸腺癌均表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則樣軟組織密度影，邊界欠清，周圍組織和血管等出現(xiàn)不同程度侵蝕現(xiàn)象，4例胸腺癌患者行增強(qiáng)CT檢查時(shí)腫瘤組織出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化現(xiàn)象，與上述研究基本一致。Park等[11]發(fā)現(xiàn)，胸腺癌的SUVmax高于胸腺瘤，鑒別胸腺瘤與胸腺癌的SUVmax臨界值為5.05；Benveniste等[12]認(rèn)為，以SUVmax=5.0為截點(diǎn)時(shí)，59%的胸腺瘤被誤診為胸腺癌，以SUVmax=6.0為截點(diǎn)時(shí)，其診斷胸腺癌的敏感度為100%，但仍有38%的胸腺瘤被誤診為胸腺癌。本研究中，侵蝕性胸腺瘤的SUVmax低于胸腺癌(P<0.05)，8例胸腺瘤患者中有2例(25%)患者的SUVmax>6.0，與上述研究的SUVmax值基本一致。此外，Otsuka[13]報(bào)告，胸腺上皮性腫瘤可出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)、肺門淋巴結(jié)、肺組織等轉(zhuǎn)移。本研究中，8例侵蝕性胸腺瘤患者有3例出現(xiàn)心包轉(zhuǎn)移、3例出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移、4例出現(xiàn)肺組織轉(zhuǎn)移、1例出現(xiàn)多處轉(zhuǎn)移，與上述研究基本一致。

淋巴瘤可以影響身體的各個(gè)器官，是全世界最常見的十大惡性腫瘤之一[14]，按組織病理學(xué)改變可分為霍奇金淋巴瘤和非霍金淋巴瘤兩大類?；羝娼鹆馨土龊冒l(fā)于女性，20～30歲和50歲以上是發(fā)病的高峰年齡段，病理分型以結(jié)節(jié)硬化型為主；非霍奇金淋巴瘤病理分型以彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤為主[1]。本研究中，7例霍奇金淋巴瘤患者的年齡為(26.37±7.56)歲，其中5例患者為女性，6例病理類型為結(jié)節(jié)硬化型，1例為混合細(xì)胞型；6例非霍奇金淋巴瘤患者中，5例患者病理類型為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，與上述研究一致。趙飛等[6，15]的研究表明，胸部縱隔淋巴瘤多表現(xiàn)為縱隔多個(gè)腫大淋巴結(jié)融合成團(tuán)塊狀，?？鐓^(qū)生長(zhǎng)，無壞死征象，放化療之前極少出現(xiàn)鈣化，可累及心包、胸膜等。本研究中，13例淋巴瘤患者有10例患者縱隔淋巴結(jié)出現(xiàn)融合或融合趨勢(shì)，9例出現(xiàn)跨區(qū)生長(zhǎng)，1例于治療前出現(xiàn)鈣化，6例累及血管，2例累及心包，3例出現(xiàn)胸膜腔積液，3例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，與上述研究一致。

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，原發(fā)性胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤約占所有類癌的0.4%，在所有前縱隔腫瘤中占比不足5%[16]，分為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌(非典型類癌和典型類癌)和低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌(大細(xì)胞和小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌)，胸腺非典型類癌是最常見的組織學(xué)亞型，因其易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移故預(yù)后較差[17]。研究表明，非典型類癌好發(fā)于前縱隔或中縱隔，強(qiáng)化程度中等，多見于男性，好發(fā)于40歲以上，臨床癥狀不典型，如咳嗽、胸痛等，重癥肌無力癥狀罕見，常出現(xiàn)囊性或壞死、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、多血管征等表現(xiàn)[17-18]。本研究中，1例非典型類癌患者為男性，56歲，因體檢發(fā)現(xiàn)胸腺占位就診，18F-FDG PET/CT顯像示前上縱隔胸腺位置形態(tài)不規(guī)則的葡萄糖代謝增高的軟組織腫塊，邊界清，SUVmax=4.5，縱隔和左側(cè)鎖骨上窩見多發(fā)淋巴結(jié)腫大，SUVmax=3.1，增強(qiáng)CT檢查示腫塊均勻強(qiáng)化。

綜上所述，不同類型前縱隔腫瘤因其發(fā)生位置、臨床表現(xiàn)相似，普通影像檢查常難以準(zhǔn)確鑒別診斷，但其18F-FDG PET/CT顯像各有一定的特征性表現(xiàn)，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)多可對(duì)其做出正確診斷。