江彬 周倩珺 盧柳媚

南方醫(yī)科大學附屬東莞市人民醫(yī)院婦產科（廣東東莞 523000）

卵巢囊腫是女性生殖系統(tǒng)常見的腫瘤[1]。目前臨床治療方案以手術切除囊腫為主要手段，而腹腔鏡微創(chuàng)技術是卵巢囊腫治療的重要手術方式[2-3]。與傳統(tǒng)的開腹手術，腹腔鏡微創(chuàng)手術有創(chuàng)傷小、對腹腔器官影響小、術后恢復快等優(yōu)點[4-5]。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)理念日漸深入人心，美觀要求日益被重視，經臍單孔腹腔鏡技術（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）應運而生。目前，LESS技術已在卵巢囊腫剔除外科手術得到廣泛應用[6-8]。然而，開展LESS手術需要專用的手術器具，手術過程中，由于腹腔鏡與手術器械經同一切口，難免會發(fā)生互相碰擾，導致加大了手術難度與風險，增加了手術時間。臨床研究[9]顯示LESS技術操作比較復雜，學習周期較長，從而制約了LESS技術進一步發(fā)展。相較于LESS技術，傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡技術在卵巢囊腫剔除外科手術應用能夠明顯降低手術復雜性，但術后患者美觀滿意度欠佳，兩種腹腔鏡技術在卵巢囊腫剔除術應用效果比較已有相關研究報道[10]。為了滿足美觀與手術簡便化雙重要求，隨之發(fā)展了恥骨上輔助經臍微雙孔腹腔鏡（suprapublic-assisted umbilical laparoendoscopic min-dual-site surgery，SAULEMDS）技術，SAU-LEMDS技術充分利用恥骨上方陰毛與臍部褶皺自然遮蔽優(yōu)勢，降低手術對美觀的影響，而且規(guī)避了LESS技術的手術操作難度，當前在卵巢囊腫剔除微創(chuàng)外科手術有相關應用研究[11]。然而，目前國內SAU-LEMDS技術鮮有報道在卵巢剔除術方面的臨床應用。為此，本研究開展SAU-LEMDS技術進行卵巢囊腫剔除手術，旨在探究SAU-LEMDS技術在治療卵巢囊腫的臨床應用價值，提供臨床手術經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料連續(xù)選取我院于2018年經確診為卵巢囊腫共84例，每位患者都簽署知情同意書。選人標準：確診為單側良性卵巢囊腫患者；卵巢囊腫直徑＜ 10 cm[13]；年齡18 ～ 45歲。排除標準：合并婦科其他嚴重疾病者；其他嚴重疾病患者，如嚴重肝腎、心肺功能不全疾病患者、嚴重精神病患者、確診為惡性腫瘤患者等。根據(jù)條件共有84例患者，其中43例愿意接受SAU-LEMDS手術方式（雙孔組），其余41例愿意接受傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術方式（多孔組）。兩組患者治療前的資料見表1，組間年齡、體質量指數(shù)（BMI）、生育情況、腹部手術史情況、病灶大小、囊腫病理類型等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法多孔組患者采用傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡技術方式，手術方式參考馬丹方法。雙孔組患者采用SAU-LEMDS手術方式，術前每位患者均經過完善的常規(guī)輔助檢查，經全面評估沒問題后準備手術。全身麻醉，選擇頭低腳高臥床體位，先于臍部處做1 cm的切口，使用穿刺針穿刺進入腹腔并持續(xù)注入CO2，制造氣腹，壓強維持在15 mmHg左右。然后在臍部兩側各置入一個5 mm Trocar，于任一Trocar插入腹腔鏡，用腹腔鏡觀察腹腔內情況，在腹腔鏡監(jiān)視下，自恥骨聯(lián)合患側陰毛覆蓋處置入第三個5 mm的Trocar，經皮下潛行少許距離后自恥骨聯(lián)合上方進入腹腔，并改于此處置入腹腔鏡，臍部Trocar處置入手術器械，后開始進行手術，見圖1所示。兩組患者術后均接受常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標（1）兩組患者手術情況比較（手術時長、出血量、首次排氣時間、住院總時長）；（2）兩組患者術后不同時期血清抗苗勒氏管激素（anti-mullerian hormone，AMH）水平對比；（3）兩組患者術后24 h疼痛視覺評分（visual analogue scale，VAS）對比；（4）兩組患者術后身體意象問卷（body image questionnaire，BIQ）得分對比，包括體象量表（body image scale，BIS）得分與美容評分（cosmetic score，CS）；（5）兩組患者術后并發(fā)癥對比。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行分析統(tǒng)計，計量資料采用（）表示，采用t檢驗方法；計數(shù)資料采用n（%）方法，采用χ2檢驗方法；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床病理資料兩組患者在年齡、BMI、生育情況、腹部手術史情況、病灶大小、囊腫病理類型上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

圖1 SAU-LEMDS手術圖Fig.1 The surgical operation of SAU-LEMDS

表1 兩組患者的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data in two groups±s

表1 兩組患者的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data in two groups±s

指標年齡（歲）BMI（kg/m2）生育情況（例）未生育已生育腹部手術史（例）病灶大?。╟m）病理類型（例）子宮內膜樣瘤畸胎瘤其他囊腫雙孔組（n=43）30.6±7.1 22.1±2.3多孔組（n=41）31.1±6.9 22.7±2.4 P值＞0.05＞0.05＞0.05 26 17 3/43 6.1±1.9 27 14 2/41 6.0±1.7＞0.05＞0.05＞0.05 18 19 6 20 16 5

2.2 手術情況比較兩組患者的手術時長、出血量、首次排氣時間、住院總時長差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 術后血清AMH水平比較兩組患者術后1周、1個月、3個月的血清AMH水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩種手術方式對卵巢儲備功能的影響沒有明顯的差異。

2.4 術后疼痛情況比較術后24 h的VAS評分，雙孔組為（3.42±2.11），多孔組為（4.98±3.87），雙孔組術后24 h患者的疼痛感明顯低于多孔組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 術后美容效果比較術后BIS評分，雙孔組為（6.42±2.42），多孔組為（6.08±2.58），兩者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩種手術方式對患者術后身體滿意度影響無明顯差異；比較術后CS評分，雙孔組為（25.42±3.45），多孔組為（17.08±3.58），兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），雙孔組美容效果明顯優(yōu)于多孔組。

表2 兩組患者手術情況比較Tab.2 Comparison of operation conditions in two groups±s

表2 兩組患者手術情況比較Tab.2 Comparison of operation conditions in two groups±s

觀察指標雙孔組多孔組P值例數(shù)43 41手術時長（min）36.1±10.9 38.8±11.5＞0.05手術出血量（mL）26.1±12.3 28.7±13.1＞0.05首次排氣時間（h）29.4±6.7 28.8±6.9＞0.05總住院時長（d）4.7±1.5 4.9±1.4＞0.05

表3 兩組患者血清AMH水平比較Tab.3 Comparison of serum AMH level in two groups±s

表3 兩組患者血清AMH水平比較Tab.3 Comparison of serum AMH level in two groups±s

時間雙孔組多孔組P值例數(shù)43 41 AMH水平（ng/mL）手術前4.5±2.8 4.1±2.2＞0.05術后1周3.2±2.1 3.0±1.9＞0.05術后1個月3.4±2.2 3.3±2.1＞0.05術后3個月3.7±2.5 3.5±2.2＞0.05

2.6 并發(fā)癥發(fā)生率雙孔組出現(xiàn)1例切口感染，1例腸粘連，并發(fā)癥發(fā)生率為4.6%；多孔組出現(xiàn)2例切口感染，1例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為7.3%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

卵巢囊腫是女性生殖系統(tǒng)常見的腫瘤，目前發(fā)病機理尚未完全清楚，據(jù)統(tǒng)計研究，約20%卵巢囊腫患者有家族史。內分泌失調、精神壓力過大、生活作息不規(guī)律、環(huán)境污染等都能增加卵巢囊腫發(fā)病的機率[11]。目前臨床治療方案以手術切除囊腫為主要手段，而基于腹腔鏡的卵巢囊腫切除術是當前治療卵巢囊腫常見且有效的方法。隨著外科手術技術的發(fā)展，腹腔鏡技術的日益更新，同時人們對外科手術的要求越來越高，多種改良的腹腔鏡技術應運而生。

其中，恥骨上輔助經臍雙孔腹腔鏡技術近年來引起人們廣泛關注并在臨床有廣泛應用，相較于LESS手術方式，恥骨上輔助經臍雙孔腹腔鏡技術能夠明顯降低手術難度與復雜性，縮短手術時間，而且能夠充分利用恥骨上方陰毛與臍部褶皺自然遮蔽優(yōu)勢，降低手術對美觀的影響。目前SAU-LEMDS手術方式已經在臨床有廣泛的應用，然而國內未有報道SAU-LEMDS手術方式在卵巢腫囊剔除方面的臨床研究。為此，本研究開展SAU-LEMDS技術進行卵巢囊腫剔除的研究，并與傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡手術方式做對比。手術前兩組患者的年齡、BMI、生育情況、腹腔手術史、病灶大小、以及血清AMH水平等都無統(tǒng)計學差異。其中AMH屬于轉化生長因子β家族，是一種二聚體的糖蛋白，由竇前卵泡和小竇卵泡周圍的顆粒細胞產生，后進入血液循環(huán)。血清中的AMH水平不受月經周期的變化影響，也不受避孕等藥物干擾，血清中的AMH水平能夠準確的表征卵巢儲備功能情況[12]。

臍部是腹部最薄之處，這里沒有血管、肌肉、神經組織，痛覺不發(fā)達，且術后能夠利用其褶皺自然遮蔽優(yōu)勢，所以LESS技術無疑能夠最大限度降低術后患者的痛感，同時起到術后美容效果。然而，LESS技術手術器械與腹腔鏡都經統(tǒng)一通道，術中器械與腹腔鏡之間的干擾碰撞在所難免，無疑限制了手術的自由度，增加了手術的難度，使得手術時長與風險增加[10]。而且，LESS技術比較難掌握，手術中需要在臍部切一個3～4 cm切口放置專用的Port器械，切口較大，易破壞臍部結構，增加臍疝風險，遺留的疤痕也讓美容效果大打折扣。因此，有必要增加一個協(xié)助通道放置腹腔鏡，實現(xiàn)手術器械與腹腔鏡分離，考慮到美容效果，陰毛覆蓋恥骨上處是理想的協(xié)助通道。本研究結果顯示，對比于傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡卵巢囊腫剔除術，SAU-LEMDS技術能明顯降低術后患者的痛感，患者的痛感主要來源于切口處，SAU-LEMDS技術切口少，而且還充分利用痛感不發(fā)達臍部處作為主切口通道，自然能夠降低患者術后痛感。研究結果還顯示SAU-LEMDS技術的患者對術后美容效果評分更高，這是因為SAU-LEMDS技術充分利用了恥骨上方陰毛與臍部褶皺自然遮蔽優(yōu)勢，降低手術對美觀的影響。

SAU-LEMDS技術增加了恥骨上5 mm Trocar通道，使得手術器械與腹腔鏡經不同通道分離，避免了兩者之間的相互干擾，降低了手術難度與風險，操作自由度與難度基本與三孔腹腔鏡技術一致，結果顯示兩種手術方案的手術時長沒統(tǒng)計學差異性；兩種手術方案都是腹腔鏡微創(chuàng)手術，術中出血量較小，術中出血量沒有統(tǒng)計學差異；術后首次排氣時間兩組患者沒統(tǒng)計學差異，顯示兩種手術方案對患者的腸胃道功能恢復的影響沒有差異性區(qū)別；術后并發(fā)癥方面，雙孔組出現(xiàn)了2例、多孔組出現(xiàn)了3例，兩組之間在術后并發(fā)癥方面沒差異，隨之其總住院時長也沒有差異性。

除了術后美容效果，手術對卵巢儲備功能影響情況也是年輕女性考慮最關鍵的因素之一。在不同腹腔鏡技術的卵巢剔除術對卵巢儲備功能影響研究方面YOON等[11]首次報道了單孔腹腔鏡與多孔腹腔鏡卵巢囊腫剔除術對卵巢儲備功能的影響研究對比，該研究把87例卵巢囊腫患者隨機分為單孔組、雙孔組以及四孔組，分別測量3組患者術后1周、1個月、3個月的血清AMH含量水平，結果顯示三種腹腔鏡卵巢剔除術對卵巢儲備功能的影響沒有差異。該研究沒有對單側以及雙側卵巢囊腫患者進行分層研究討論，且已有研究報道雙側卵巢囊腫剔除術后卵巢儲備功能下降比單側卵巢囊腫患者更加明顯，從而使該研究參考價值有所降低。ANGIONI等[13]研究了單孔腹腔鏡與四孔腹腔鏡單側卵巢囊腫剔除術對卵巢儲備功能的影響，結果顯示術后3個月單孔組卵巢儲備功能下降較為明顯，可能與LESS技術操作復雜性導致誤傷到正常的卵巢組織有關，顯示LESS技術不適合應用于年輕女性的卵巢囊腫剔除手術。查閱國內外研究報道，目前還沒較準確研究報道過SAU-LEMDS技術對卵巢儲備功能的影響，而SAU-LEMDS在卵巢剔除術具有很大的應用潛力。因此，本研究開展了SAU-LEMDS與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術對卵巢儲備功能的影響對比研究，分別測量了兩組單側卵巢患者術后1周、1個月、3個月的血清AMH水平并比較，研究結果表明，兩組患者不同時期血清AMH水平含量沒有統(tǒng)計學差異，顯示SAU-LEMDS手術方式對卵巢儲備功能的影響與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術方式沒有統(tǒng)計學差異，很可能是因為SAU-LEMDS技術操作自由度與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡相當，術中不會誤傷到囊腫外的卵巢組織，根據(jù)ANGIONI等報道，推測在卵巢囊腫剔除術中，相比于LESS技術，SAU-LEMDS技術能夠更好的降低術后對患者卵巢儲備功能的影響風險。

本研究不足之處在于：（1）患者比例較少，分析結果可能存在偏倚；（2）由于技術與設備問題，未開展LESS與SAU-LEMDS技術的對比研究，分析結果SAU-LEMDS技術相比于LESS技術能夠更好的降低術后對患者卵巢儲備功能的影響風險僅僅是推測，未進一步研究驗證。后續(xù)將進一步收集更多的研究病例，同時開展LESS技術與SAULEMDS技術在卵巢囊腫剔除術的應用對比研究，印證SAU-LEMDS技術在卵巢囊腫剔除術方面的應用潛力。

綜上所述，SAU-LEMDS手術方式治療卵巢囊腫相比于傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術方式，能夠在不增加任何不利因素基礎上，明顯降低患者術后疼痛感，提升患者美容評價。同時也顯示在卵巢剔除術中，SAU-LEMDS技術可能比LESS技術具有更好的應用潛力，可作為卵巢囊腫剔除術的一種可靠手術方法。