潘坤云 謝言虎 疏樹華 王迪 柴小青

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）麻醉科（合肥230001）

腎移植是目前終末期腎病治療效果最確切的方法，然而影響移植腎功能術(shù)后恢復(fù)的因素較多，其中穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)及充分組織灌注是移植腎功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素。充分的容量負(fù)荷可減少術(shù)后急性腎小管壞死和延遲移植腎功能的發(fā)生，然而腎移植患者的病理生理學(xué)改變需要我們考慮更多的圍術(shù)期液體治療方案。滿足充分組織灌注同時(shí)需避免輸液過量導(dǎo)致容量超負(fù)荷引起的心功能不全，肺水腫等相關(guān)并發(fā)癥。在機(jī)械通氣條件下，每搏量變異度（strokevolume variation，SVV）、心排血量（CO）可有效評(píng)估循環(huán)容量狀態(tài)[1]。本實(shí)驗(yàn)擬比較CVP、尿量為導(dǎo)向傳統(tǒng)補(bǔ)液方案與以SVV為導(dǎo)向的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)親屬腎移植術(shù)后受體近期腎功能的影響，探討不同目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在腎移植手術(shù)中的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料本研究已獲我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)并簽署麻醉知情同意書。我院2017年1月至2018年6月因尿毒癥行擇期活體腎移植術(shù)患者100例，年齡18～55歲，體質(zhì)量50～80 kg，ASA Ⅲ～Ⅳ級(jí)。術(shù)前24 h行血液透析治療。以數(shù)字法隨機(jī)將病人分為以CVP和尿量為導(dǎo)向傳統(tǒng)補(bǔ)液組和以SVV為目標(biāo)導(dǎo)向的SVV組，每組50例。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前嚴(yán)重心律失常、心衰、貧血、電解質(zhì)紊亂及神經(jīng)精神系統(tǒng)異?；颊摺山M患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、血紅蛋白和EF值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of the general data between two groups±s

表1 兩組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of the general data between two groups±s

組別SVV組C組性別（男/女）43/7 40/10年齡（歲）33±9 32±8身高（cm）174±41 168±6體質(zhì)量（kg）59±9 59±11 ASA分級(jí)（例，Ⅲ/Ⅳ）44/6 46/4血紅蛋白（g/L）104±23 102±24 EF值（%）62±6 61±7

1.2 麻醉方案所有患者入室后開通靜脈通道，常規(guī)行心電圖、無創(chuàng)血壓、SPO2、BIS監(jiān)測，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管和頸內(nèi)靜脈穿刺置管并測壓。所有患者麻醉管理方案相同，麻醉誘導(dǎo)前均給予右美托咪啶0.6 μg/kg持續(xù)靜脈泵注15 min，隨后以0.2 μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注。麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg與順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，肌松完全后置入I-gel喉罩。設(shè)置參數(shù)：FIO2100%，流量2 L/min，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率 12次/min，吸呼比為1∶2，維持 PETCO2在35～45 mmHg。術(shù)中維持采用TCI模式：丙泊酚（Ce）2～3 μg/mL和瑞芬太尼（Ce）3～4 ng/mL，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨，復(fù)合七氟醚吸入麻醉，維持BIS 40～60之間。

兩組患者在入室后輸注平衡液5～7 mL/kg，然后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)后采用平衡鹽溶液2～5 mL/（kg·h）。傳統(tǒng)補(bǔ)液組在麻醉誘導(dǎo)后依據(jù)CVP適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)液速度，腎動(dòng)脈開放前維持CVP在10～15 mmHg。腎血管開放后尿量大于100 mL/h。SVV 組通過 FloTrac/Vigileo（Ver.3.02，Edwards Lifesciences公司，美國）監(jiān)測SVV、CO等參數(shù)，保持SVV 5%～13%，若SVV＞13%，則快速輸液2～3 mL/kg。腎血管開放前常規(guī)給予呋塞米20 mg、甲強(qiáng)龍0.5 g，保證腎血管開放后MAP不低于術(shù)前MAP的85%或MAP＞12 kPa，必要時(shí)使用去氧腎上腺素或去甲腎上腺素維持血壓。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者麻醉誘導(dǎo)前（T0），手術(shù)開始后30 min（T1），腎動(dòng)脈開放前5 min（T2），腎動(dòng)脈開放后5 min（T3），腎動(dòng)脈開放后30 min（T4），手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，及手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中輸液量、尿量、出血量及血管活性藥物使用比例、住院天數(shù)，記錄術(shù)后1、2、3 d輸液量和尿量及術(shù)前、術(shù)后1、2、3、7、14、30 d肌酐、尿素氮及患者轉(zhuǎn)歸情況，包括是否心衰、肺水腫、出血、二次手術(shù)等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本實(shí)驗(yàn)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中各指標(biāo)及住院天數(shù)的比較與C組比較，SVV組術(shù)中輸液量及血管活性藥物的使用率明顯減少（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中尿量、術(shù)中出血量和住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中各指標(biāo)及住院天數(shù)的比較Tab.2 Comparison of the intraoperative indexes and hospital stay between two group ±s

表2 兩組患者術(shù)中各指標(biāo)及住院天數(shù)的比較Tab.2 Comparison of the intraoperative indexes and hospital stay between two group ±s

注：與C組比較，aP＜0.05

組別SVV組C組手術(shù)時(shí)間（min）228±33 222±39輸液量（mL）2436±641a 2908±747尿量（mL）910±532 939±614出血量（mL）197±58 194±36血管活性藥物使用比例（是/否）10/40a 20/30住院天數(shù)（d）20±6 23±13

2.2 兩組患者術(shù)中MAP、HR、CVP的比較與C組比較，T0、T1、T2、T3、T4以及 T5五個(gè)時(shí)間點(diǎn) MAP、HR及CVP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

2.3 兩組患者圍術(shù)期腎功能及術(shù)后出入量的比較與C組比較，SVV組術(shù)后1、2、3、7、14和30 d時(shí)血肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）、輸液量和尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表3 兩組患者術(shù)中MAP、HR、CVP的比較Tab.3 Comparison of MAP，HR，CVPbetween two groups during operation ±s

表3 兩組患者術(shù)中MAP、HR、CVP的比較Tab.3 Comparison of MAP，HR，CVPbetween two groups during operation ±s

指標(biāo)MAP（mmHg）T0T1T2T3T4T5 HR（次/min）CVP（mmHg）組別SVV組C組SVV組C組SVV組C組113±14 119±15 78±10 79±13 8.9±2.4 9.0±2.0 106±13 109±13 65±9 66±8 9.8±2.8 10.0±1.8 107±9 107±11 62±9 63±6 10.5±2.8 11.0±2.2 105±8 109±10 65±9 64±6 10.9±2.7 11.1±2.3 108±9 110±10 65±10 64±6 11.5±2.7 11.2±2.6 108±8 110±10 66±8 67±8 11.1±2.1 10.8±1.5

表4 兩組患者圍術(shù)期腎功能及術(shù)后出入量的比較Tab.4 Comparison of the perioperativerenal function，postoperative infusion volume and urine volume between two groups ± s

表4 兩組患者圍術(shù)期腎功能及術(shù)后出入量的比較Tab.4 Comparison of the perioperativerenal function，postoperative infusion volume and urine volume between two groups ± s

指標(biāo)Cr（μmol/L）BUN（mmol/L）術(shù)前989±288 925±303 20±7 19±6 D7 100±63 109±89 9±6 10±8 D14 105±62 112±90 10±5 9±6 D30 96±44 101±69 9±5 8±3每日輸液量（mL）每日尿量（mL）組別SVV組C組SVV組C組SVV組C組SVV組C組D1 410±220 399±166 11±5 14±8 6 732±3 165 7 545±5 128 7 136±3 508 8 141±5 389 D2 164±96 162±104 7±3 7±5 5 089±2 467 5 111±2 865 5 042±2 631 5 262±2 831 D3 119±54 124±107 8±3 8±6 5 494±2 472 5 197±2 846 5 694±2 797 5 434±2 797

2.4 不良反應(yīng)及并發(fā)癥患者均手術(shù)順利，無二次手術(shù)、急性心衰、肺水腫、死亡等并發(fā)癥。

3 討論

研究表明圍手術(shù)期最佳的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，能保證移植腎臟良好的灌注，可促進(jìn)腎功能的恢復(fù)，降低患者死亡率，但輸入過多的液體，易導(dǎo)致腎移植患者出現(xiàn)心衰、肺水腫及組織水腫等并發(fā)癥。

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略可準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)、連續(xù)的進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)和容量監(jiān)測以指導(dǎo)補(bǔ)液，以減少心臟前負(fù)荷，優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)，保證組織灌注，有利于患者的快速康復(fù)[2]。但對(duì)于腎移植手術(shù)圍術(shù)期液體管理方案，目前尚未達(dá)成一致的共識(shí)[3-4]。本研究結(jié)果表明以CVP、尿量為導(dǎo)向的傳統(tǒng)補(bǔ)液策略和SVV目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)均較平穩(wěn)，術(shù)后近期腎功能均恢復(fù)良好，所有患者均未發(fā)生心衰、肺水腫等并發(fā)癥。

CVP作為一種反映心臟容量負(fù)荷的靜態(tài)指標(biāo)，不能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的狀態(tài)。SVV是在機(jī)械通氣條件下，測定單位時(shí)間內(nèi)每搏輸出量的變異程度，可預(yù)測心臟對(duì)容量負(fù)荷的反應(yīng)性和前負(fù)荷狀態(tài)的動(dòng)態(tài)容量監(jiān)測指標(biāo)，能夠更準(zhǔn)確判斷前負(fù)荷狀態(tài)及預(yù)測液體反應(yīng)性，一般認(rèn)為SVV大于13%提示血容量不足。

本研究將SVV應(yīng)用于腎移植手術(shù)，圍術(shù)期維持SVV≤13%，傳統(tǒng)補(bǔ)液組腎動(dòng)脈開放前維持CVP在10～15 mmHg，研究表明移植腎再灌注前維持相對(duì)較高的CVP可提高腎灌注，可促進(jìn)腎功能早期恢復(fù)。腎血管開放后監(jiān)測尿量并維持尿量大于100 mL/h，表明腎血管開放后，實(shí)現(xiàn)早期良好的尿量有利于腎功能的恢復(fù)，減少GDF發(fā)生率并提高移植腎存活率。本研究兩組患者麻醉誘導(dǎo)后均出現(xiàn)MAP和HR下降，可能與麻醉誘導(dǎo)后血管擴(kuò)張，心肌受到一定的抑制有關(guān)。兩組麻醉后各時(shí)間點(diǎn)CVP和MAP無明顯差異，圍術(shù)期維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，必要時(shí)使用升壓藥維持腎血管開放后MAP不低于術(shù)前MAP的85%，能夠保證移植后腎臟的血流灌注，有利于腎功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示傳統(tǒng)補(bǔ)液組術(shù)中輸液量較SVV組明顯增多，且血管活性藥物使用比例增多，說明CVP為指導(dǎo)的患者容量為非最優(yōu)化狀態(tài)，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可維持血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)[5-6]。研究表明SVV目標(biāo)導(dǎo)向液體治療監(jiān)測腎移植術(shù)患者容量變化的準(zhǔn)確性優(yōu)于CVP。兩組患者在術(shù)后第一天均出現(xiàn)Cr、BUN的明顯下降，術(shù)后7 d一般恢復(fù)到較低水平，隨后下降緩慢，一般在30 d左右達(dá)到較為穩(wěn)定的水平，這與國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)相一致。本研究兩組術(shù)后1、2、3、7、15、30 d內(nèi)腎功能恢復(fù)，住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示，將CVP和尿量兩者聯(lián)合為導(dǎo)向的傳統(tǒng)補(bǔ)液方案應(yīng)用在腎移植手術(shù)中，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，近期腎功能恢復(fù)良好。但SVV在腎移植手術(shù)中的研究尚少，SVV是否能夠代替中心靜脈壓和尿量監(jiān)測作為腎移植手術(shù)圍手術(shù)期液體治療方案有待于更多研究更加全面客觀地評(píng)價(jià)[7]。

本研究的局限在于樣本數(shù)量較少和隨訪時(shí)間較短，術(shù)后觀察指標(biāo)比較粗化，需進(jìn)一步添加如肌鈣蛋白等細(xì)化指標(biāo)，后期可開展多中心、大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在腎移植圍術(shù)期液體管理的優(yōu)越性。

綜上所述，在親屬活體腎移植手術(shù)中，以CVP和尿量為目標(biāo)導(dǎo)向的傳統(tǒng)補(bǔ)液策略組圍術(shù)期輸液量較SVV目標(biāo)導(dǎo)向組增多，但并不影響患者的近期腎功能和轉(zhuǎn)歸，傳統(tǒng)補(bǔ)液策略可安全應(yīng)用于親屬活體腎移植術(shù)。