張 果，徐小艷，楊金花

胃 腸 外 間 質(zhì) 瘤 （extragastrointestinal stromal tumor，EGIST）是發(fā)生于胃腸道以外的一類腫瘤，其組織形態(tài)和免疫組化與胃腸間質(zhì)瘤（GIST）相似［1］。盡管GIST是發(fā)生于胃腸道的最常見的間葉源性腫瘤，但是僅占所有胃腸道腫瘤的1%［2］，而EGIST占所有胃腸道間質(zhì)瘤的10%［3］。原發(fā)于陰道EGIST更罕見，該腫瘤的臨床及病理學(xué)特征容易與發(fā)生在陰道內(nèi)的其他良惡性腫瘤混淆，常被誤診。該文報(bào)道1例由免疫組化證實(shí)為EGIST病例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對(duì)這些罕見部位EGIST的認(rèn)識(shí)水平及鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料患者，女，42歲，以“間斷同房后陰道出血1年”為主訴入院。?？茩z查：陰道通暢，陰道后壁可觸及實(shí)性腫物，大小約5 cm×5 cm×4 cm，質(zhì)硬，無壓痛。陰道彩超提示：陰道后壁低回聲包塊（圖1①）：診斷為陰道平滑肌瘤，食管胃腸道均未見異常。術(shù)前常規(guī)檢查均正常，婦科常見腫瘤標(biāo)志物正常。遂行腫物切除術(shù)，術(shù)中見腫物位于陰道后壁與直腸間隔，并未侵犯直腸。分離陰道后壁包塊包膜，剝離出包塊，并切除部分陰道壁。

1.2 方法切除標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，脫水、石蠟包埋，連續(xù)切片，行常規(guī)HE及免疫組化染色。免疫組化采用PV法，DAB染色，所有抗體均購(gòu)自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查眼觀：送檢結(jié)節(jié)狀組織腫塊1個(gè)，大小約4.5 cm×4.0 cm×3.5 cm，包膜完整，切面實(shí)性、質(zhì)中、呈灰白略發(fā)黃色。病理鏡檢：腫瘤有大量成束排列的梭形細(xì)胞構(gòu)成，有富于細(xì)胞區(qū)和少細(xì)胞區(qū)，少細(xì)胞區(qū)可見玻璃樣變，少量細(xì)胞胞漿呈嗜酸性，細(xì)胞邊界不清，細(xì)胞核重疊，細(xì)胞核呈瘦、鈍狀，梭形細(xì)胞大小較一致，瘤細(xì)胞呈席紋狀及條束狀排列，間質(zhì)玻璃樣變可見部分腫瘤細(xì)胞（圖1②～④），核分裂象少見（＜5個(gè)/50 HPF），無明顯壞死區(qū)。

2.2 免疫表型腫瘤細(xì)胞CD117（圖1⑤）、DOG1（圖 1⑥）、Vimentin染色均為陽(yáng)性 （圖 1⑦）、CD34（圖 1⑧），SMA 及 S-100陰性、Ki-67 index約 5%。圖1見封三。

2.3 病理診斷陰道原發(fā)性胃腸間質(zhì)瘤（腫瘤最大直徑約4.5 cm），核分裂＜5個(gè)/50 HPF。

2.4 隨訪患者術(shù)后2年給予伊馬替尼治療，隨訪2年；身體狀況良好，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

EGST是比較罕見的一類腫瘤，在1999年由Miettinen 首次提出［4］。 大部分 EGST 發(fā)生在網(wǎng)膜［5］、腸系膜［6］、腹膜后腔［6］，而在陰道、外陰及直腸陰道間隔中比較罕見［7］。 該研究總結(jié) 11 例［8-16］陰道原發(fā)性的胃腸外間質(zhì)瘤的臨床病理特點(diǎn)（表1）。EGST主要發(fā)生中老年人，中位年齡為56歲。在臨床上，生殖道EGIST以局部壓迫癥狀或單純因發(fā)現(xiàn)局部腫塊就診，如尿頻、便秘［13］。該研究所總結(jié)的部分病例是以陰道出血為主訴就診，少見癥狀有便秘，尿頻。

病理特征：大部分原發(fā)陰道胃腸間質(zhì)瘤表現(xiàn)為境界清楚，切面為灰白色、棕褐色、淺棕色、灰黃色，部分為分葉狀，局灶可見壞死及出血。該例包膜完整，切面實(shí)性、質(zhì)中、呈灰白略發(fā)黃色，鏡下可見纖細(xì)梭形細(xì)胞，胞漿嗜酸性，瘤細(xì)胞密度高，細(xì)胞呈胖梭型或卵圓形，有少量瘤細(xì)胞的核端可見空泡。但是不含空泡核的兩端也可呈平頓的雪茄樣，而這些形態(tài)以往曾被認(rèn)為是平滑肌瘤的診斷性形態(tài)。

免疫組化特點(diǎn)：該文總結(jié)11例陰道胃腸外間質(zhì)瘤的免疫組化特點(diǎn)（表2）。CD117、DOG1及CD34是陰道胃腸外間質(zhì)瘤最重要的免疫標(biāo)志，這三者均陽(yáng)性。但是值得注意的是，在軟組織腫瘤中，這三者均陽(yáng)性并非一定是GIST，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道平滑肌瘤、滑膜肉瘤及黑色素瘤也罕見CD117、DOG1及CD34表達(dá)陽(yáng)性［17］。

表1 11例陰道原發(fā)性胃腸外間質(zhì)瘤

表2 11例陰道原發(fā)性胃腸外間質(zhì)瘤免疫表型

由于EGIST在組織形態(tài)上與某些腫瘤有些相似，需與以下腫瘤相鑒別：（1）平滑肌瘤。鏡下瘤細(xì)胞的密度相對(duì)比較低，之間的間距比較寬，瘤細(xì)胞的胞質(zhì)呈深嗜伊紅色，細(xì)胞之間無異型性，不見核分裂象，免疫標(biāo)記顯示細(xì)胞彌漫性表達(dá)SMA和hcaldesmon，多數(shù)病例尚表達(dá)desmin。（2）平滑肌肉瘤。有時(shí)形態(tài)與GIST很難區(qū)分，但鏡下瘤細(xì)胞呈梭形，胞質(zhì)豐富嗜伊紅，呈纖維狀或斑塊狀，細(xì)胞核呈長(zhǎng)桿狀或兩端鈍圓，細(xì)胞異型性明顯，核分裂象易見，免疫組化標(biāo)記顯示瘤細(xì)胞多彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)SMA，并表達(dá) desmin，不表達(dá) CD117 和 CD34。（3）陰道神經(jīng)纖維鞘瘤。臨床上和影像上均容易誤診為GIST，其鏡下特點(diǎn)是，腫瘤的周圍可見淋巴細(xì)胞套，腫瘤由交叉束狀或梁狀排列的梭形細(xì)胞組成，細(xì)胞之間可見多少不等的膠原纖維，有時(shí)可見模糊的柵欄狀排列，免疫組化標(biāo)記顯示瘤細(xì)胞彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)S-100、SOX10和GFAP等標(biāo)記，部分病例可表達(dá)CD34，但不表達(dá) CD117和 DOG1。（4）陰道尤文肉瘤和精原細(xì)胞瘤。瘤細(xì)胞也可表達(dá)CD117，可被誤診為上皮樣GIST，所以在診斷EGIST的過程中推薦聯(lián)合使用標(biāo)記物，必要時(shí)基因檢測(cè)明確診斷。需要注意的是在診斷GIST時(shí)，對(duì)于CD117和DOG1雙陰病例中做 PKCθ有助于診斷［18］。

目前認(rèn)為大多數(shù)EGIST被認(rèn)為是惡性的，對(duì)于它的發(fā)病機(jī)制、發(fā)病率、預(yù)后及基因背景了解很少，生物學(xué)行為難以預(yù)測(cè)，最有價(jià)值的參考指標(biāo)是腫瘤的大小、核分裂指數(shù)［19］。近年來發(fā)現(xiàn)腫瘤部位、kI-67及Her2也是預(yù)測(cè)原發(fā)EGIST切除后復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素［20-22］。 CHEZD 等［23］通過免疫組化的方法檢測(cè)PLK1 信 號(hào) 通 路 中 的 AURKA、PLK1、CDC25C、TPX2、BUB1基因，除了BUB1，其余 4個(gè)基因都可作為GIST復(fù)發(fā)的預(yù)后因素。侯英勇等［24］認(rèn)為交界性及惡性多見，腫瘤性壞死、核分裂象≥5個(gè)/50 HPF及細(xì)胞明顯異型性對(duì)判斷惡性有重要參考價(jià)值，不能套用GIST以5 cm為界作為判斷良惡性的參考指標(biāo)。該研究腫瘤直徑＜5 cm，細(xì)胞異型及腫瘤性壞死不明顯，核分裂象＜5個(gè)/50 HPF，隨訪兩年仍健在。

目前對(duì)于EGIST治療主要為手術(shù)徹底切除、或切除原發(fā)灶，由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常罕見，通常不主張淋巴結(jié)廣泛切除術(shù)。對(duì)于高危的患者應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。