張志芳

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見病，隨著社會發(fā)展、生活節(jié)奏加快，對腰椎的過度使用致使LDH發(fā)病率逐年上升，且其發(fā)病情況趨于年輕化［1］。手術(shù)治療可極大減輕LDH患者痛苦，但僅憑外科手術(shù)并不能保證患者完全康復(fù)，術(shù)后仍有部分患者殘留腰腿疼痛，這與未進(jìn)行良好的術(shù)后康復(fù)干預(yù)有關(guān)［2］。因此為鞏固并增強(qiáng)手術(shù)療效，減輕患者痛苦，促進(jìn)患者恢復(fù)，實施科學(xué)的術(shù)后康復(fù)干預(yù)相當(dāng)重要。腰腹肌肌力訓(xùn)練是目前臨床常用物理康復(fù)干預(yù)方法，可增強(qiáng)肌力、緩解疼痛、改善患者腰椎功能。但單純物理康復(fù)干預(yù)僅僅是改善患者生理問題，而患者心理問題并沒有得到足夠重視及解決。認(rèn)知行為干預(yù)旨在糾正患者錯誤認(rèn)知，改善其心理狀態(tài)，結(jié)合相關(guān)行為訓(xùn)練，以達(dá)到改善病情，提高生活質(zhì)量目的，已在臨床康復(fù)干預(yù)中多有應(yīng)用［3］。該研究應(yīng)用認(rèn)知行為干預(yù)配合腰腹肌肌力訓(xùn)練對180例LDH患者行術(shù)后康復(fù)干預(yù)取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6月—2018年6月在筆者所在醫(yī)院接受術(shù)后康復(fù)干預(yù)的LDH患者360例為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 18～75 歲；（2）通過臨床癥狀及影像學(xué)檢查確診為LDH并接受腰椎間盤切除術(shù)治療；（3）入組前未接受過正規(guī)系統(tǒng)康復(fù)干預(yù)；（4）對該研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多個腰椎間盤病變；（2）合并椎體滑脫、椎管狹窄、腰椎占位性病變等；（3）合并其他重要臟器病變；（4）精神疾病、認(rèn)知障礙或依從性較差等不能配合完成康復(fù)訓(xùn)練者；（5）中途退出者、臨床資料不全者、失隨訪者。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。據(jù)入院時間將患者分為對照組及觀察組，各180例。其中對照組男105例，女75例；年齡31～72 歲，平均（49.82±8.21）歲；平均病程（26.87±6.47）個月。觀察組男114例，女66例；年齡32～74歲，平均（51.24±8.17）歲；平均病程（27.36±6.52）個月。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 對照組 患者術(shù)后切口愈合后，經(jīng)醫(yī)師進(jìn)行康復(fù)評定，在保證手術(shù)部位穩(wěn)定前提下進(jìn)行腰腹肌肌力訓(xùn)練。（1）雙橋運(yùn)動?；颊呷⊙雠P位，手臂平放于兩側(cè)，小腿置于瑞士球上，囑患者抬起臀部并保持30s，隨后放松恢復(fù)至起始姿勢，重復(fù)動作12次為1組。（2）單橋運(yùn)動。與雙橋運(yùn)動相同起勢，緩慢抬起一側(cè)下肢并保持15 s，后恢復(fù)起勢換另一側(cè)下肢，重復(fù)動作12次為1組。（3）反橋運(yùn)動。協(xié)助患者依靠背部仰臥于瑞士球上，雙腳與肩同寬平放于地面，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，保持姿勢1 min后放松，重復(fù)12次為1組。（4）單腿伸直反橋運(yùn)動。在反橋運(yùn)動基礎(chǔ)上，要求患者伸直一側(cè)膝關(guān)節(jié)，保持10 s，后恢復(fù)起始姿勢換對側(cè)下肢訓(xùn)練，重復(fù)10次為1組。（5）膝手平衡訓(xùn)練?；颊咴阼べ|上保持爬跪姿勢，后應(yīng)用單手及對側(cè)膝關(guān)節(jié)為支撐，緩慢抬起另外一側(cè)上肢及對側(cè)下肢，保持動作10 s，后放松交換另一側(cè)肢體進(jìn)行支撐訓(xùn)練，重復(fù)10次為1組。訓(xùn)練過程中及時與患者進(jìn)行溝通、協(xié)調(diào)，據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度及時間，讓訓(xùn)練更具有針對性。上訴訓(xùn)練每日訓(xùn)練1組，每周訓(xùn)練5 d（周一至周五），持續(xù)訓(xùn)練8 W。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)。（1）分組。在考慮患者意愿情況下將患者分為2組，分別在周六及周日進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)座談會。每周干預(yù) 1 次，40～60 min/次，持續(xù)干預(yù) 8 周。 （2）認(rèn)知重建。應(yīng)用理性情感行為療法 （rational emotive behavior therapy，REBT）［4］幫助患者進(jìn)行認(rèn)知重建。分別與每位患者進(jìn)行座談，觀察患者所關(guān)心的問題，并提出關(guān)懷性詢問，通過問答尋找患者情緒及認(rèn)知中存在的問題，然后幫助患者認(rèn)識到自身非理性信念，并耐心引導(dǎo)患者意識到其非理性信念是有偏差的，并用理性信念取代非理性信念，建立對事物積極正向的認(rèn)知。（3）心理輔導(dǎo)。開展專題講座幫助患者加深對疼痛的認(rèn)知，包括疼痛的原因、評估方法及改善措施等，及時解答患者困惑，幫助患者正確認(rèn)知疼痛，積極疏導(dǎo)其不良情緒。告知患者康復(fù)訓(xùn)練的重要性及必要性，鼓勵患者堅持訓(xùn)練。（4）互助交流。鼓勵小組成員間進(jìn)行溝通交流，組織康復(fù)訓(xùn)練效果較理想的患者分享心得，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 負(fù)性情緒 應(yīng)用焦慮自評量表 （self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自評量表 （self-rating depressive scale，SDS）［5］評估患者負(fù)性情緒。 SAS 共20項，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分視為有焦慮癥狀，評分越高提示焦慮越嚴(yán)重；SDS共20項，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分視為有抑郁癥狀，評分越高提示抑郁越嚴(yán)重。

1.3.2 腰椎功能 應(yīng)用日本矯形外科協(xié)會（Japan orthopaedic association，JOA）評 分［6］及 Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）［7］評估患者腰椎功能。JOA包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟?個維度，理論最高分29分，評分越高提示腰椎功能越好；ODI包括疼痛、生活自理等10項問題，滿分100分，評分越高提示患者腰椎功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.3 疼痛 應(yīng)用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［8］評估患者疼痛情況，0 分表示無痛，10分表示極度疼痛，評分越高提示疼痛越劇烈。

1.3.4 療效［9］應(yīng)用JOA改善率結(jié)合臨床癥狀評估患者療效。JOA改善率=（干預(yù)后JOA評分-干預(yù)前JOA評分）/干預(yù)前JOA評分。痊愈：患者臨床癥狀基本消失，JOA改善率≥75%；顯效：患者臨床癥狀顯著改善，JOA改善率≥50%；有效：患者臨床癥狀有所改善，JOA改善率≥25%；無效：患者臨床癥狀無改善甚至加重，JOA改善率＜25%。治愈顯效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)。

1.3.5 生活質(zhì)量 應(yīng)用生活質(zhì)量量表 （quality of life scale，QLS）［10］評估患者生活質(zhì)量，該表包括生理、心理、社會功能等方面，滿分100分，評分越高提示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 18.0軟件，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗；以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較觀察組治愈顯效率高于對照組（χ2=5.874，P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組治愈顯效率比較

2.2 負(fù)性情緒評分比較干預(yù)前兩組SAS及SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后兩組SAS、SDS評分較干預(yù)前降低，且觀察組評分低于對照組，較對照組降低顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者SAS及SDS評分比較（分，x±s）

2.3 腰椎功能比較干預(yù)前兩組JOA及ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后兩組JOA評分較干預(yù)前上升，且觀察組評分高于對照組，較對照組上升顯著（P＜0.05）；干預(yù)后兩組ODI評分較干預(yù)前降低，且觀察組評分低于對照組，較對照組降低顯著（P＜0.05）。 見表 3。

2.4 疼痛及生活質(zhì)量評分比較干預(yù)前兩組VAS及QLS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后兩組VAS評分較干預(yù)前降低，且觀察組評分低于對照組，較對照組降低顯著（P＜0.05）；干預(yù)后兩組QLS評分較干預(yù)前上升，且觀察組評分高于對照組，較對照組上升顯著（P＜0.05）。 見表 4。

表3 兩組患者JOA及ODI評分比較（分，x±s）

表4 兩組VAS及QLS評分比較（x±s，分）

3 討論

LDH是因多種因素?fù)p壞腰椎間盤纖維，使髓核組織從破裂口突出，進(jìn)而刺激神經(jīng)根引起疼痛及腰椎功能障礙。LDH引起的長期慢性疼痛不僅造成患者生理上的痛苦，還可引發(fā)患者焦慮、抑郁等負(fù)性心理，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［11］。對于神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重、進(jìn)行性肌無力、持續(xù)性功能障礙或3～6個月非手術(shù)治療無效者，可考慮切除部分或全部病變椎間盤，從而緩解由炎癥及神經(jīng)根壓迫引起的癥狀［9］。但手術(shù)成功后患者疼痛等相關(guān)癥狀并不能徹底改善，還需進(jìn)行相關(guān)術(shù)后康復(fù)干預(yù)。相關(guān)研究指出，肌力減退是導(dǎo)致LDH患者腰椎不穩(wěn)的重要因素，腰腹肌肌力訓(xùn)練有助于提高脊柱穩(wěn)定性，從而減輕LDH 患者疼痛，改善患者術(shù)后恢復(fù)情況［12，13］。 該研究中兩組患者干預(yù)后JOA評分均較干預(yù)前上升，ODI評分均較干預(yù)前降低，干預(yù)后腰椎功能得到一定程度改善，肯定了腰腹肌肌力訓(xùn)練的作用。腰椎間盤術(shù)后多數(shù)患者并不能完全恢復(fù)，仍需堅持正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方可達(dá)到較滿意效果，缺乏專業(yè)知識及正確認(rèn)知會令患者對手術(shù)效果產(chǎn)生憂慮，加之疼痛等困擾，患者易對疾病治療產(chǎn)生非理性認(rèn)知，影響術(shù)后康復(fù)干預(yù)及生活質(zhì)量，因此，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練過程中對患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)亦十分重要。認(rèn)知行為干預(yù)是將認(rèn)知與行為干預(yù)有機(jī)結(jié)合，幫助患者轉(zhuǎn)變非理性認(rèn)知，消除或緩解心理問題的干預(yù)措施。該次研究對觀察組患者增加認(rèn)知行為干預(yù)后，與對照組相比，患者SAS、SDS評分降低顯著，負(fù)性情緒得到明顯改善，與段征征等［14］研究結(jié)論一致。LDH患者腰椎功能受損，影響日常生活、工作，術(shù)后仍需來院康復(fù)訓(xùn)練，患者常自覺社會價值較低，尤其是青壯年患者術(shù)后康復(fù)易產(chǎn)生負(fù)性情緒。認(rèn)知干預(yù)鼓勵患者相互溝通交流，相互鼓勵、分享經(jīng)驗等行為可提高患者自我價值感，加之專業(yè)醫(yī)師應(yīng)用REBT幫助其重建認(rèn)知，患者負(fù)性情緒可有效緩解。有研究指出心理情緒的干預(yù)對促進(jìn)LDH患者康復(fù)具有重要意義［15］。該研究觀察組患者疼痛及腰椎功能較對照組改善顯著，患者術(shù)后康復(fù)治愈效果明顯提升，提示認(rèn)知干預(yù)可通過改善患者負(fù)性情緒從而改善患者康復(fù)訓(xùn)練效果，干預(yù)后觀察組患者生活質(zhì)量明顯改善。

綜上所述，認(rèn)知行為干預(yù)配合腰腹肌肌力訓(xùn)練可有效改善LDH患者術(shù)后康復(fù)效果，對于患者負(fù)性情緒、疼痛感覺、腰椎功能均具有較好改善效果，可顯著改善患者生活質(zhì)量。