朱 宣，張敏敏，陳 蕾，張 萍，姜 一，袁 繪，鄧本強(qiáng)，吳 濤

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成 （cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是指由多種病因引起的以腦靜脈回流受阻、常伴有腦脊液吸收障礙導(dǎo)致顱內(nèi)高壓為特征的特殊類(lèi)型腦血管病［1］。CVST常見(jiàn)于年輕患者，年輕女性因?yàn)槿焉?、產(chǎn)后及口服避孕藥等因素發(fā)病率略高［2］。CVST包括靜脈竇血栓和皮質(zhì)靜脈血栓，孤立腦皮質(zhì)靜脈血栓形成相對(duì)少見(jiàn)，因臨床癥狀多樣，常被誤診或漏診［3］。該文報(bào)道1例34歲女性患者，孤立腦皮質(zhì)靜脈血栓形成合并硬膜下血腫?？紤]到抗凝治療的適應(yīng)證和禁忌證，這一類(lèi)患者治療的選擇更為復(fù)雜。

1 臨床資料

患者，女，34歲，因產(chǎn)后頭痛7 d，發(fā)作性四肢抽搐、意識(shí)不清1 d入院。于2018-05-30腰麻下行剖腹產(chǎn)術(shù)。6月1日出現(xiàn)頂枕部脹痛，坐起時(shí)加重，平臥可緩解，3 d后自行好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱。6月6日17：00突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力，左手不能持物。6月7日03：00突發(fā)頭轉(zhuǎn)向左、雙眼向左側(cè)凝視，隨后出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、面色青紫、四肢抽搐、口吐白沫、呼之不應(yīng)，持續(xù)1 min后抽搐停止，30 min后意識(shí)轉(zhuǎn)清，類(lèi)似癥狀反復(fù)發(fā)作。既往：體健，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、中耳炎、自然流產(chǎn)等病史，足月產(chǎn)，孕期產(chǎn)檢均無(wú)異常。

入院查體：體溫36.7℃，心率78次/min，呼吸18次/min，血壓107/78 mmHg。嗜睡，近事記憶力下降，左側(cè)中樞性面癱，左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力3 級(jí)，左側(cè) Babinski征（+），腦膜刺激征（-）。 輔助檢查：腰穿壓力105 mmH2O，腦脊液無(wú)色透明，有核細(xì)胞 1×106/L，蛋白 0.40 g/L，葡萄糖 3.2 mmol/L，氯化物126 mmol/L，腦脊液IgG 32.3 mg/L，腦脊液病毒抗體陰性，細(xì)菌、真菌、抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)均為陰性，脫落細(xì)胞未見(jiàn)惡性細(xì)胞；D-二聚體7.47（參考值 0～0.5）μg/ml，纖維蛋白降解產(chǎn)物 15.7（參考值 0～6）μg/ml；尿蛋白陰性；空腹血糖 4.8 mmol/L；自身免疫抗體全套均陰性；頭顱CT平掃：右側(cè)額顳部硬膜下少許積血，蛛網(wǎng)膜下腔出血可能（圖1）；頭顱磁共振成像 （Magnetic Resonance Imaging，MRI）平掃+增強(qiáng)+磁敏感加權(quán)成像（Susceptibility Weighted Imaging，SWI）：右側(cè)額顳部硬膜下血腫，右側(cè)額頂葉皮質(zhì)下微出血灶、頂葉皮質(zhì)輕度水腫變性（圖2）；頭顱CT靜脈成像（Computerized Tomography Venography，CTV）：右側(cè)頂葉上矢狀竇屬支可見(jiàn)局部中斷，遠(yuǎn)端上矢狀竇及其他靜脈竇均顯影清晰，未見(jiàn)明顯異常充盈缺損影 （圖3）；數(shù)字減影血管造影（Digital Substraction Angiography，DSA）：右側(cè)上吻合靜脈血栓形成（圖4）；24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖未見(jiàn)異常；婦科B超：宮腔積液，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常；腫瘤指標(biāo)未見(jiàn)異常。結(jié)合病史、體征和輔助檢查，臨床診斷為“1、孤立腦皮質(zhì)靜脈血栓形成；2、產(chǎn)褥期；3、繼發(fā)性癲癇；4、亞急性硬膜下血腫”，給予抗凝、抗癲癇發(fā)作及對(duì)癥支持治療，入院3 d后無(wú)抽搐發(fā)作，意識(shí)轉(zhuǎn)清，定向力和記憶力正常。治療10 d后，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至5級(jí)，復(fù)查頭顱MRI平掃腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)異常信號(hào)，D-二聚體降至0.74μg/ml，纖維蛋白降解產(chǎn)物正常?；颊叱鲈簳r(shí)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查未見(jiàn)異常，囑其出院后繼續(xù)口服華法林并監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International Norma-lized Ratio，INR）。

2 討論

孤立腦皮質(zhì)靜脈血栓形成少見(jiàn)，病因和危險(xiǎn)因素與靜脈竇血栓形成相同，以Labbe和Troland等吻合靜脈受累最多［4］。多無(wú)明顯顱內(nèi)高壓，可無(wú)臨床癥狀，當(dāng)伴有局部皮質(zhì)或皮質(zhì)下水腫、梗死或出血時(shí)，可出現(xiàn)亞急性頭痛和局灶性神經(jīng)功能障礙［5］。

圖1 頭顱CT示右側(cè)額部硬膜下血腫

圖2 頭部MRI成像

圖3 頭部CTV示右側(cè)頂葉上矢狀竇屬支局部中斷

圖4 頭部DSA示右側(cè)上吻合靜脈血栓形成

該患者主要癥狀是頭痛、偏癱及癇性發(fā)作，頭痛為顱內(nèi)器質(zhì)性疾病所致的繼發(fā)性頭痛，所以急診行頭顱CT檢查，可見(jiàn)右側(cè)額部硬膜下血腫，但是除此之外，沒(méi)有看到腦實(shí)質(zhì)出血、占位性病變。如此少量的硬膜下血腫，腦實(shí)質(zhì)受壓不明顯，不能解釋患者癲癇、偏癱以及高級(jí)神經(jīng)功能損害的癥狀?；仡櫜∈诽攸c(diǎn)，患者是產(chǎn)褥期婦女，腰麻下行剖腹產(chǎn)手術(shù)，且頭痛與體位相關(guān)，坐立時(shí)加重，臥位緩解。能引起產(chǎn)后頭痛的疾病有硬脊膜穿刺后頭痛、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、產(chǎn)后子癇、可逆性腦血管收縮綜合征、顱內(nèi)感染、腦腫瘤等。雖然患者發(fā)病初期的頭痛很符合硬脊膜穿刺后頭痛的特點(diǎn)，但是孤立的硬脊膜穿刺后頭痛不能解釋后來(lái)出現(xiàn)的偏癱和癲癇發(fā)作；而尿蛋白陰性、血壓正常排除產(chǎn)后子癇；腰穿檢查排除顱內(nèi)感染；頭部CT及MRI增強(qiáng)排除腦出血、腦腫瘤；腦CTA排除可逆性腦血管收縮綜合征、動(dòng)脈瘤等動(dòng)脈性疾病。因此，CVST是首先考慮的診斷。頭CTV顯示腦靜脈竇通暢，但右側(cè)上吻合靜脈顯影不佳，為明確診斷，后續(xù)的DSA和SWI序列證實(shí)右側(cè)上吻合靜脈血栓形成。

因此，患者早期的頭痛考慮為硬脊膜穿刺后頭痛。右側(cè)上吻合靜脈血栓形成，導(dǎo)致右側(cè)額頂葉回流區(qū)域靜脈壓力增高，繼發(fā)腦表面出血、皮質(zhì)水腫，引起癲癇、偏癱以及高級(jí)神經(jīng)功能受損的癥狀，同時(shí)引起臨近橋靜脈壓力增高、破裂，出現(xiàn)硬膜下血腫。

CTV/MRV是診斷CVST的首選檢查，但孤立腦皮質(zhì)靜脈血栓征象不能在CTV/MRV上很好地顯示，容易被漏診［6］。磁共振SWI序列有助于提高該疾病的檢出率。SWI是基于脫氧血紅蛋白容易引起磁場(chǎng)不均勻性的原理，能更好地顯示小靜脈、微出血灶以及靜脈內(nèi)的血栓［7］。該患者SWI可見(jiàn)右側(cè)大腦半球皮質(zhì)靜脈較對(duì)側(cè)瘀滯、擴(kuò)張，以及腦表面微出血灶。此外，DWI還能發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)靜脈血栓局部或緊鄰部位腦組織水腫后出現(xiàn)的高信號(hào)征。

CVST合并硬膜下血腫很少見(jiàn)，是否進(jìn)行抗凝治療指南沒(méi)有明確說(shuō)明，但是匯總分析結(jié)果顯示，伴發(fā)于CVST的少量顱內(nèi)出血不是抗凝治療的絕對(duì)禁忌證，抗凝治療能顯著降低死亡危險(xiǎn)度。因此，該患者仍應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。指南推薦，急性期抗凝治療選用低分子肝素皮下注射，安全性略優(yōu)于普通肝素，急性期治療（1～4 W）后改口服抗凝藥，常用藥物為華法林，兩藥疊加使用3～5 d，在INR達(dá)到2～3之間時(shí)停用低分子肝素［1］。該患者使用低分子肝素皮下注射10 d，疊加使用華法林3 d，3 mg/d，INR達(dá)標(biāo)后停用低分子肝素。而新型口服抗凝劑對(duì)靜脈系統(tǒng)血栓的療效有待進(jìn)一步觀察?？鼓寞煶桃曆ㄐ纬蓛A向和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大小而定。該患者因考慮為產(chǎn)褥期高凝狀態(tài)所致，屬于可迅速控制的危險(xiǎn)因素，抗凝治療可在3個(gè)月以內(nèi)，不需要長(zhǎng)期治療。但下一次妊娠存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可在孕期使用低分子肝素預(yù)防復(fù)發(fā)。

與腦靜脈竇血栓形成不同的是，前者最常見(jiàn)的癥狀是頭痛和顱高壓引起的全腦癥狀，而孤立腦皮質(zhì)靜脈血栓最常見(jiàn)的癥狀是癲癇發(fā)作，與引流區(qū)域腦皮質(zhì)靜脈性水腫、出血或梗死有關(guān)［8］。根據(jù)癲癇發(fā)生的時(shí)間不同分為早發(fā)性和晚發(fā)性，早發(fā)性癲癇是指發(fā)病14 d以內(nèi)出現(xiàn)的癲癇，而14 d以后出現(xiàn)的癲癇稱(chēng)為晚發(fā)性癲癇。沒(méi)有癲癇發(fā)作的患者不建議預(yù)防性抗癲癇治療。如果發(fā)生癲癇，或者存在幕上腦實(shí)質(zhì)病灶的患者，盡早行抗癲癇治療［9］。

抗癲癇藥物的選擇，既要考慮發(fā)作類(lèi)型，也要考慮藥物間相互作用。該患者發(fā)作類(lèi)型是部分繼發(fā)全面性發(fā)作，早期為盡快控制發(fā)作，使用丙戊酸鈉靜脈治療，后因丙戊酸鈉對(duì)華法林藥動(dòng)學(xué)的影響較大，且患者以部分性發(fā)作為主，遂將其逐漸替換為對(duì)華法林影響較小的卡馬西平。指南建議，早發(fā)性癲癇，如果沒(méi)有腦實(shí)質(zhì)損害，急性期過(guò)后可逐漸減量，如果有腦實(shí)質(zhì)損害，治療時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)到1年左右。而晚發(fā)性癲癇則需要長(zhǎng)期治療［1］。

因?yàn)镃VST的病因各異，應(yīng)該及早進(jìn)行干預(yù)，比如感染性血栓應(yīng)進(jìn)行抗生素治療，而該患者因考慮產(chǎn)褥期高凝狀態(tài)，故采取補(bǔ)液、支持治療。

該病預(yù)后良好，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)了36例皮質(zhì)靜脈血栓形成患者的預(yù)后，預(yù)后良好率高達(dá)97.2%，大部分患者癥狀在幾天到幾周內(nèi)緩解［10］。因此，對(duì)于出現(xiàn)頭痛、癲癇發(fā)作或高級(jí)神經(jīng)功能損害癥狀，且存在近皮質(zhì)的腦實(shí)質(zhì)損害的患者，尤其是處于孕期、產(chǎn)褥期或使用口服抗凝藥的高危女性，應(yīng)予早期干預(yù)使患者獲得良好的預(yù)后。