范艷秋，李冬琳，張寶珂

氣管插管是野戰(zhàn)醫(yī)療所護(hù)士必須掌握的技能之一，但由于訓(xùn)練條件限制，多數(shù)護(hù)士只能在氣管插管模擬人上進(jìn)行訓(xùn)練操作。依據(jù)Corrnack-Lehane（C-L）直接喉鏡顯露聲門分級（圖1），1級可顯露會厭和聲門；2級可顯露會厭和部分聲門；3級僅能看見會厭；4級看不到會厭。C-L 3～4級提示氣管插管困難。

理想的成人氣管插管深度為導(dǎo)管尖端距氣管隆嵴2～4 cm［1］。配發(fā)的氣管插管模擬人只提供CL 1級訓(xùn)練。通過在模擬人下顎內(nèi)增加非彈性填充物，提拉甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨等方法，可初步模擬C-L 2級訓(xùn)練。但戰(zhàn)時(shí)易出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員緊缺、患者病情緊急等情況，護(hù)士必須獨(dú)自完成平時(shí)訓(xùn)練較少的C-L 3～4級氣管插管。為提高C-L 3～4級導(dǎo)管深度正常率，筆者所在研究團(tuán)隊(duì)聯(lián)合山東省立醫(yī)院急診科，改進(jìn)了導(dǎo)管深度測算方法，取得了較好結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

圖1 喉鏡顯露C-L分級

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)抽樣選擇2017年1月—2018年12月在急診科經(jīng)口氣管插管的C-L 3級以上患者共100例，排除有胸廓、頸部畸形及無上門齒的患者。將入選患者隨機(jī)分成兩組：觀察組共50例，其中男 32 例，年齡（66.1±15.2）歲，身高（170.2±5.8）cm；女 18 例，年齡（67.4±14.8）歲，身高（158.6±7.1）cm；病種分別為呼吸衰竭17例，急性心肌梗死14例，重癥中暑8例，膿血癥9例，大面積腦梗死2例。對照組共50例，其中男33例，年齡（66.5±16.3）歲，身高（170.5±6.9） cm；女 17 例，年齡（68.1±15.6）歲，身高（158.7±7.1）cm；病種分別為呼吸衰竭 18例，急性心肌梗死9例，重癥中暑10例，膿血癥12例，大面積腦梗死1例。

1.2 方 法

1.2.1 操作方法 所有氣管插管操作均由在急診科工作5年以上的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施。根據(jù)患者的年齡和性別，選擇合適的導(dǎo)管口徑。對照身高與插入深度匹配表，預(yù)估導(dǎo)管插入深度。觀察組共50例，采用胸片下顯影的內(nèi)置鋼絲彈簧的導(dǎo)管（格蘭斯牌）；用兩手指識別胸骨角上下緣，在其中點(diǎn)用2 cm高心電電極片覆蓋胸骨角標(biāo)記氣管隆嵴。提前測量導(dǎo)管內(nèi)鋼絲彈簧下端至導(dǎo)管尖端距離。在可視喉鏡協(xié)助下進(jìn)行氣管插管，術(shù)后拍床旁胸片，請有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師閱片。測量胸骨角心電電極片位置與氣管內(nèi)鋼絲彈簧下端距離，減去導(dǎo)管內(nèi)鋼絲彈簧下端至導(dǎo)管尖端距離，即為導(dǎo)管尖端至氣管隆嵴距離。對照組50例，采用普通導(dǎo)管，插管術(shù)后拍床旁胸片，請有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師閱片，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)測量導(dǎo)管尖端至氣管隆嵴距離。

對于觀察組與對照組導(dǎo)管尖端深度不正常的患者均于調(diào)整后進(jìn)行第二次床旁胸片拍攝，重點(diǎn)分析最終導(dǎo)管深度正常率與不正常率。

1.2.2 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察組應(yīng)準(zhǔn)確識別胸片下氣管內(nèi)鋼絲彈簧下端和心電電極片。對照組應(yīng)準(zhǔn)確識別胸片下導(dǎo)管尖端和氣管隆嵴。測算導(dǎo)管尖端至氣管隆嵴距離：（1）過深：導(dǎo)管尖端位于隆突上不到1 cm處；（2）偏深：導(dǎo)管尖端位于隆突上1～2 cm之間；（3）正常范圍：導(dǎo)管尖端位于隆突上 2～4 cm；（4）偏淺：導(dǎo)管尖端位于隆突上4～5 cm之間；（5）過淺：導(dǎo)管尖端位于隆突上5 cm以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0，計(jì)數(shù)資料（率）的比較采用χ2檢驗(yàn)；對于頻數(shù)小于5的情況，應(yīng)用Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸片識別率比較觀察組導(dǎo)管深度胸片識別例數(shù)50（100%），對照組導(dǎo)管深度胸片識別例數(shù)43（86%）。因觀察組未識別頻數(shù)＜5，應(yīng)用Fisher精確檢驗(yàn)。觀察組胸片識別率高于對照組（P＜0.05）。

2.2 第一次胸片結(jié)果在50例導(dǎo)管深度可測量的觀察組患者中，導(dǎo)管在正常范圍31例（62.0%），視為正常；偏深 9例（18.0%），過深 6例（12.0%），偏淺3例（6.0%），過淺 1例（2.0%），總共 19例（38.0%）視為不正常。在43例導(dǎo)管深度可測量的對照組患者中，導(dǎo)管在正常范圍27例（62.8%），視為正常；偏深 8例 （18.6%）， 過深 5例 （11.6%）， 偏淺 3例（7.0%），過淺 0例（0%），總共 16例（37.2%）視為不正常。觀察組與對照組正常者，不需第二次拍胸片，直接計(jì)算入最終的正?？偫龜?shù)。經(jīng)卡方檢驗(yàn)可知，觀察組與對照組中胸片下導(dǎo)管深度可識別部分比較，兩組間導(dǎo)管位置正常率不存在差異（χ2=0.006，P=0.937＞0.05）。由此推測，對照組不識別的7例中，導(dǎo)管深度正常率與不正常率亦接近觀察組，平時(shí)可查纖維支氣管鏡明確導(dǎo)管深度并相應(yīng)調(diào)整。但戰(zhàn)時(shí)野戰(zhàn)醫(yī)療所條件有限，對照組不識別的7例，為預(yù)防氣道事件均需密切護(hù)理，因此全部計(jì)算入最終不正常總例數(shù)。

2.3 觀察組根據(jù)胸片下導(dǎo)管深度調(diào)整19例異常者至正常范圍，第二次拍胸片。對照組根據(jù)胸片下導(dǎo)管深度，調(diào)整16例異常者至正常范圍，第二次拍胸片。

觀察組第二次胸片后，正常范圍總共49例（98.0%），視為正常；偏深 1 例（2.0%），過深 0例，偏淺0例，過淺0例，均視為不正常，不正常共1例（2.0%）。對照組第二次胸片后，正常范圍總共37例（74.0%）；新增2例無法識別，無法識別增至9例（18.0%），偏深 2例（4.0%），過深 0例，偏淺 2例（4.0%），過淺0例，13例（26.0%）視為不正常。 因觀察組不正常頻數(shù)＜5，故采用Fisher精確檢驗(yàn)。第二次胸片后最終結(jié)果，觀察組導(dǎo)管深度正常率（98.0%）與對照組導(dǎo)管深度正常率（74.0%）存在差異（P=0.001＜0.05），提示觀察組優(yōu)于對照組。

3 討論

3.1 導(dǎo)管尖端深度測量誤差及風(fēng)險(xiǎn)氣管插管后，向?qū)Ч芴啄覂?nèi)推注5～10 ml空氣，維持套囊內(nèi)氣壓在25～30 cm水柱。氣管插管維持期間，需定期監(jiān)測套囊內(nèi)氣壓，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)每6 h檢測套囊壓［2］。如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)套囊內(nèi)氣壓不足，頸部的屈伸可以引起導(dǎo)管尖端在氣管內(nèi)上下滑動(dòng)約2 cm［3］；在俯臥位氣管插管患者中，移動(dòng)距離可達(dá)（11.8±2.5） cm［4］。原導(dǎo)管尖端偏深或偏淺，可進(jìn)展為過深或過淺。導(dǎo)管過深，導(dǎo)管尖端可能誤入一側(cè)主支氣管，導(dǎo)致通氣功能障礙、低氧血癥、高碳酸血癥，氣管隆嵴及支氣管損傷等并發(fā)癥。導(dǎo)管過淺，導(dǎo)管囊套可能滑至聲門附近，甚至脫出聲門外?！队匕Y患者氣管插管管理指南2018》提及，82%的氣道事件出現(xiàn)在插管后，為氣道阻塞或?qū)Ч芤莆凰鶎?dǎo)致，其中25%導(dǎo)致患者死亡［5］。

3.2 導(dǎo)管尖端深度測量誤差的原因及解決方法該研究中出現(xiàn)誤差的主要原因是直接喉鏡顯露分級C-L 3～4級時(shí)氣管插管操作困難；野戰(zhàn)醫(yī)療情境中，操作者的經(jīng)驗(yàn)也是重要原因?！队匕Y患者氣管插管管理指南2018》提及，約6%的ICU患者預(yù)計(jì)為困難氣道。對國內(nèi)頸椎手術(shù)患者直接喉鏡下分級進(jìn)行研究，C-L分級3級比例達(dá)28%［6］?，F(xiàn)代戰(zhàn)爭中，頭頸部戰(zhàn)傷患者高達(dá)40%，需固定頸托等操作也會影響C-L分級［7］。對于氣管插管困難患者，臨床多采用可視喉鏡、氣管導(dǎo)管內(nèi)光棒等協(xié)助完成氣管插管。在多數(shù)視野差，無法依據(jù)導(dǎo)管插入聲門距離評估插入深度時(shí)，可依據(jù)身高與插入深度匹配表等預(yù)估推薦深度。但因患者個(gè)體差異大，誤差較大。文獻(xiàn)報(bào)道中提示對依據(jù)性別估算非氣管插管困難患者氣管插管深度，后經(jīng)纖維支氣管鏡準(zhǔn)確測算，深度正常者只有80%［8］。氣管插管術(shù)后可拍床旁胸片，以提高導(dǎo)管深度正常率。但據(jù)報(bào)道，使用普通導(dǎo)管時(shí)，僅90%胸片可辨認(rèn)導(dǎo)管深度，失敗原因?yàn)闊o法辨認(rèn)氣管隆嵴位置或?qū)Ч芗舛宋恢茫?］；該研究中對照組識別率為86%；野戰(zhàn)醫(yī)療所配備的放射設(shè)備分辨率低導(dǎo)致辨識率更低；這些情況提示了普通方式下拍攝胸片的局限性。該研究中對觀察組采用創(chuàng)新導(dǎo)管深度測算方法后，胸片下導(dǎo)管深度識別率升到100%，遠(yuǎn)高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），而且該方法對放射設(shè)備要求低。最終觀察組導(dǎo)管深度正常率98.0%，遠(yuǎn)高于對照組74.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），氣道事件風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。另外，對照組導(dǎo)管深度異常共13例（26%），需密切護(hù)理；觀察組導(dǎo)管深度異常1例（2.0%），需密切護(hù)理，說明新方法可大幅降低密切護(hù)理工作量，在戰(zhàn)時(shí)病患多，護(hù)士緊缺時(shí)具有更大意義。該研究結(jié)果僅適用于胸骨角無移位的患者，對因胸骨骨折或胸骨脫位造成胸骨角移位的患者，需采用其他方法測算氣管插管深度。

綜上所述，依據(jù)創(chuàng)新的方法對氣管插管困難患者氣管插管深度進(jìn)行測算，并根據(jù)測算結(jié)果調(diào)整導(dǎo)管尖端至合適位置，能明顯提高缺乏C-L 3～4級氣管插管訓(xùn)練的護(hù)士緊急操作后的導(dǎo)管深度正常率，且有效降低因?qū)Ч苌疃犬惓Ｒl(fā)氣道事件的風(fēng)險(xiǎn)，并大幅節(jié)省護(hù)理人力資源。