莊玲玲

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲科，上海 201620)

甲狀腺癌是常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，早期手術(shù)治療是改善甲狀腺癌患者預(yù)后的主要方法，早診斷、早識(shí)別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)有助于制定治療方案[1]。超聲檢查具有安全、無(wú)創(chuàng)、診斷率高等優(yōu)勢(shì)，是檢出和評(píng)估甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的首選方法。甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲征象，如形狀、縱橫比、回聲、硬度、邊緣、血流分布和鈣化等，是評(píng)估結(jié)節(jié)良惡性的重要依據(jù)。鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)較常見(jiàn)的征象，有微小鈣化及點(diǎn)狀、片狀、蛋殼樣鈣化等類(lèi)型[2]，既往研究[3]認(rèn)為存在微小鈣化傾向于惡性結(jié)節(jié)。本研究探討甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲鈣化特點(diǎn)及其與腫瘤組織病理類(lèi)型間的關(guān)系，旨在為術(shù)前診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1—5月于本院接受甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)且經(jīng)病理確診為惡性病變的201例患者，男67例，女134例，年齡30～78歲，平均(43.0±10.5)歲；均于術(shù)前1個(gè)月內(nèi)接受甲狀腺超聲檢查。

1.2 儀器與方法 采用GE Logic E9超聲多普勒成像儀，線陣探頭，頻率5～12 MHz，預(yù)設(shè)甲狀腺模式。檢查時(shí)囑患者后仰，充分暴露頸部。自甲狀腺上極至下極及峽部依次掃查，記錄結(jié)節(jié)的位置、大小、邊界、血供以及鈣化灶的大小及數(shù)目等。根據(jù)鈣化灶大小分為無(wú)鈣化、微小鈣化(強(qiáng)回聲斑直徑≤1 mm)、點(diǎn)狀鈣化(1 mm<強(qiáng)回聲斑直徑≤3 mm)、片狀鈣化(強(qiáng)回聲斑直徑>3 mm，且左右徑>前后徑的2倍)伴后方聲影、塊狀鈣化(強(qiáng)回聲斑直徑>3 mm，且左右徑≤前后徑的2倍)伴后方聲影及蛋殼樣鈣化伴后方聲影。記錄頸部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移及鈣化特點(diǎn)。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)直徑≥8 mm，形狀為圓形或類(lèi)圓形，皮髓分界不清，皮質(zhì)周?chē)┴S富，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失，與周?chē)M織邊界不清，內(nèi)部回聲增強(qiáng)或呈點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，動(dòng)脈峰值流速增高及阻力指數(shù)減低。

2 結(jié)果

201例惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中，乳頭狀癌192例(192/201，95.52%)，其中144例(144/192，75.00%)超聲檢出鈣化，包括微小鈣化63例、點(diǎn)狀鈣化37例、片狀鈣化21例、塊狀鈣化14例和蛋殼樣鈣化9例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移61例(61/192，31.77%)，其中淋巴結(jié)鈣化21例(21/61，34.43%)，包括微小鈣化17例、點(diǎn)狀鈣化1例、片狀鈣化3例。髓樣癌5例(5/201，2.49%)，其中4例檢出鈣化，包括微小鈣化2例、點(diǎn)狀鈣化1例、片狀鈣化1例。濾泡樣癌2例(2/201，1.00%)，片狀和蛋殼樣鈣化各1例。低分化癌2例(2/201，1.00%)，均為蛋殼樣鈣化。見(jiàn)圖1。

圖1 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲鈣化表現(xiàn) A.無(wú)鈣化； B.微小鈣化； C.點(diǎn)狀鈣化； D.片狀鈣化伴后方聲影； E.塊狀鈣化伴后方聲影； F.蛋殼樣鈣化

3 討論

鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)組織中常見(jiàn)征象之一，腫瘤細(xì)胞的惡性程度及類(lèi)型不同，可能引起不同類(lèi)型的鈣化。既往研究[3-4]認(rèn)為超聲所見(jiàn)點(diǎn)狀微鈣化是區(qū)分良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的重要依據(jù)，但僅通過(guò)檢測(cè)鈣化來(lái)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行良惡性判斷并不準(zhǔn)確，因?yàn)榱紣盒约谞钕俳Y(jié)節(jié)中均可存在鈣化，且形態(tài)特征具有較多重疊[4]。病理學(xué)提示甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化通常屬于營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化，其出現(xiàn)原因包括：①腫瘤組織生長(zhǎng)速度快，營(yíng)養(yǎng)需求大，但周?chē)芗敖M織未能提供充足營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)而出現(xiàn)部分腫瘤組織壞死、纖維化并最終形成鈣化灶；②腫瘤細(xì)胞自身分泌某些物質(zhì)，可促進(jìn)鈣沉積[5]；③組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，單核細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維組織快速生長(zhǎng)包裹，易導(dǎo)致鈣沉積，進(jìn)而出現(xiàn)鈣化。因此，雖然良性及惡性結(jié)節(jié)中均可出現(xiàn)鈣化灶，但不同病理組織形成的鈣化灶可能有一定特征性，如微小而多發(fā)的點(diǎn)狀鈣化可能提示腫瘤組織營(yíng)養(yǎng)缺乏及分泌某些促進(jìn)鈣化的物質(zhì)[5-6]。本研究依據(jù)聲像圖中鈣化灶的大小、形狀及后方聲影等特征，將鈣化灶分為5種類(lèi)型，納入病變的病理類(lèi)型主要為乳頭狀癌、髓樣癌、濾泡癌及低分化癌，探討甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化類(lèi)型與病理類(lèi)型之間的關(guān)系。

本組乳頭狀癌的鈣化比例為75.00%(144/192)，其中微小鈣化最多，占43.75%(63/144)，提示微小鈣化與惡性結(jié)節(jié)的相關(guān)性可能較大，與既往研究[3]一致。在一些表現(xiàn)為塊狀鈣化的病例中，多有囊性低回聲區(qū)伴有塊狀鈣化且后方聲影較大，可能提示腫瘤內(nèi)部有壞死區(qū)及鈣化區(qū)，也多為惡性傾向。乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲特征通常為圓形或不規(guī)則形狀，內(nèi)部高回聲伴異質(zhì)性等[7]。本組61例(61/192，31.77%)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀癌患者中，34.43%(21/61)淋巴結(jié)出現(xiàn)鈣化，且微小鈣化類(lèi)型的比例(17/21，80.95%)較高，提示乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中多呈微小鈣化特征。濾泡樣癌的鈣化主要由淀粉樣物質(zhì)包繞的局部鈣鹽沉積形成，既往研究[6]報(bào)道的濾泡樣癌的超聲鈣化特征有多種類(lèi)型；本研究中2例濾泡樣癌均可見(jiàn)鈣化，片狀和蛋殼樣鈣化各1例。本組5例髓樣癌的鈣化類(lèi)型為微小鈣化和點(diǎn)狀、片狀鈣化；2例低分化癌均為蛋殼樣鈣化，鈣化多位于癌組織的周?chē)}化外側(cè)組織通常為良好分化的癌組織[8]。因此，臨床對(duì)蛋殼樣鈣化的結(jié)節(jié)行穿刺病理檢查時(shí)，應(yīng)從鈣化內(nèi)側(cè)的組織部位取材，避開(kāi)鈣化及外圍組織。

總之，本研究通過(guò)對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲鈣化類(lèi)型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在惡性結(jié)節(jié)中有超聲鈣化征象的比例較高，且鈣化類(lèi)型多樣，提示鈣化征象對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)有一定臨床鑒別意義。檢出蛋殼樣鈣化時(shí)，應(yīng)考慮低分化癌或?yàn)V泡樣癌的可能性，且可指導(dǎo)臨床穿刺；微小鈣化則提示乳頭狀癌的可能性大。鈣化類(lèi)型對(duì)診斷及鑒別診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)具有一定臨床參考價(jià)值。