尹 莉，宓士軍，馬秀清，劉會民，彭玉榮，郭瑞君*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100020；2.唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院肌骨與介入超聲科，河北 唐山 064000；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院懷柔醫(yī)院功能科，北京 101400)

肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome， MPS)是以肌筋膜疼痛觸發(fā)點(myofascial trigger points， MTrPs)為核心特征，伴有感覺、運動及自主神經(jīng)功能失調(diào)的急慢性疼痛癥候群[1]。MTrPs是指骨骼肌可觸及的緊繃帶上高度局限且易激惹的點，分為活化MTrPs(active-MTrPs， A-MTrPs)和潛伏MTrPs(latent-MTrPs， L-MTrPs)，前者表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛及牽涉痛，刺激時產(chǎn)生局部抽搐反應(yīng)；后者只在用力觸壓或針刺時才引發(fā)疼痛。目前臨床主要采用手法觸診識別MTrPs，但具有主觀性[2-3]，尚缺乏客觀評估方法[4]。剪切波彈性成像(shear wave elastography， SWE)可定量評估組織硬度，已逐漸應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)檢查[5-6]。本研究探討灰階超聲聯(lián)合SWE技術(shù)評估MPS患者MTrPs處肌肉形態(tài)及組織學(xué)特性的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月—2017年10月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院就診的28例MPS患者(病例組)，男7例，女21例，年齡25～58歲，平均(42.6±12.8)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)為(22.07±2.11)kg/m2，雙側(cè)8例、單側(cè)20例，視覺模擬量表(visual analogue scale， VAS)評分為3～8分，平均(5.32±2.81)分；共36個MTrPs，右側(cè)26個，左側(cè)10個。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合MPS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②至少一側(cè)上斜方肌中央?yún)^(qū)域存在A-MTrPs；③疼痛持續(xù)時間≥3個月；④VAS≥3分；⑤BMI<25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①纖維肌痛綜合征、頸神經(jīng)根刺激、胸廓出口綜合征、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)活動受限及斜頸；②類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、妊娠、骨折、脊髓病變、惡性腫瘤、感染、頸肩部及其他軀干部位手術(shù)史；③過去3個月內(nèi)接受理療、局部注射、針刺或針刀治療，使用非甾體類抗炎藥、阿片類藥物或乙醇；④運動員及精神病患者。另選33名體檢健康者(33個正常肌肉點)為對照組，男9名，女24名，年齡21～57歲，平均(38.5±10.3)歲，BMI為(23.14±2.95)kg/m2。本研究獲首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，受檢者均對研究內(nèi)容知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀，L14-5高頻線陣探頭，頻率5～14 MHz。囑受檢者取坐位，頭部放松，平視前方。以C7棘突與同側(cè)肩峰連線的中點為測量位置并標(biāo)記。將探頭中央置于標(biāo)記點，長軸平行于肌纖維方向(聲像圖顯示3條以上連續(xù)的肌纖維)，將肌肉上下兩條高回聲邊界之間的最短垂直距離作為上斜方肌厚度，邊界不包含在內(nèi)。行SWE檢查，探頭涂耦合劑，啟動SWE，將取樣框設(shè)置為25 mm×20 mm，量程0～100 kPa，待圖像穩(wěn)定數(shù)秒后凍結(jié)，得到組織彈性圖和剪切波傳播圖。將圓形ROI置于圖像中央，直徑8 mm，測量組織剪切波速度(shear wave velocity， SWV)及楊氏模量值(E)，重復(fù)測量3次，取平均值作為結(jié)果。1周后再次測量，兩次測量分別記為Test 1和Test 2。病例組由檢查者1和檢查者2(工作3年以上，完成100例以上SWE檢查)分別操作并測量，共測量4次；對照組僅由檢查者1操作并測量，共測量2次；見圖1、2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient， ICC)進行2名檢查者間一致性評價，以ICC<0.40為一致性差，0.40～<0.60為一致性較好，0.60～<0.75為一致性好，0.75～1.00為一致性優(yōu)。采用兩獨立樣本t檢驗比較2組間年齡、BMI、上斜方肌厚度、SWV及E差異，以χ2檢驗比較2組間性別。采用Pearson檢驗分析MPS患者VAS評分與上斜方肌厚度、SWV及E的相關(guān)性，|r|<0.30為相關(guān)性極弱，0.30～<0.50為低度相關(guān)，0.50～<0.80為中度相關(guān)，0.80～1.00為高度相關(guān)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組間性別(χ2=0.040，P=0.841)、年齡(t=1.057，P=0.268)、BMI(t=0.861，P=0.378)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 MPS患者，女，34歲 A.上斜方肌聲像圖，上斜方肌厚度10.20 mm； B、C.SWE圖像，SWV 4.53 m/s，E 62.40 kPa 圖2 對照組受檢者，女，48歲 A.上斜方肌聲像圖，上斜方肌厚度8.10 mm； B、C.SWE圖像，SWV 3.81 m/s，E 44.00 kPa

2.1 一致性 2名檢查者重復(fù)測量一致性、時間一致性均優(yōu)(ICC 0.83～0.98)，檢查者間一致性優(yōu)或好(ICC 0.73～0.94)。見表1、2。

表1 病例組MPS患者上斜方肌厚度、SWV及E檢查者內(nèi)重復(fù)測量一致性及時間一致性(ICC)

表2 病例組MPS患者2次測量上斜方肌厚度、SWV及E檢查者間一致性(ICC)

2.2 上斜方肌厚度、SWV及E 病例組上斜方肌厚度、SWV及E均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

2.3 相關(guān)性 病例組患者VAS評分與上斜方肌厚度無相關(guān)性(r=0.016，P=0.945)，與SWV(r=0.709，P<0.001)、E(r=0.653，P=0.002)均呈中度正相關(guān)。

表3 病例組與對照組上斜方肌厚度、SWV及E比較(±s)

表3 病例組與對照組上斜方肌厚度、SWV及E比較(±s)

組別上斜方肌厚度(mm)SWV(m/s)E(kPa)病例組10.71±2.793.24±0.8433.81±15.95對照組8.23±2.112.57±0.6622.17±10.71t值2.2053.4646.527P值0.0350.001<0.001

3 討論

近年來，肌骨超聲逐漸成為康復(fù)醫(yī)學(xué)、疼痛醫(yī)學(xué)及運動醫(yī)學(xué)的重要影像學(xué)檢查手段。研究[8-10]表明，灰階超聲測量健康狀態(tài)下肌肉厚度具有高度可重復(fù)性，能夠用于評估肌肉形態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)灰階超聲測量MTrPs處肌肉厚度在不同檢查者之間的一致性亦較高。超聲彈性成像可直接或間接反映組織內(nèi)部力學(xué)屬性，為分析組織性質(zhì)提供了新的角度[11]。Salavati等[12]利用應(yīng)變彈性成像(strain elastography， SE)測量MTrPs與周圍脂肪組織彈性應(yīng)變率，檢查者內(nèi)一致性(ICC 0.78～0.81)及檢查者間一致性(ICC 0.70～0.75)均好。Adigozali等[13]采用SE測量MPS患者上斜方肌硬度，發(fā)現(xiàn)無論肌肉放松還是收縮狀態(tài)下測值均具有較好的一致性(ICC 0.77～0.93)。本研究采用SWE測量MPS患者SWV及E的一致性亦好。在操作中需要注意：①在探頭與皮膚之間涂抹足量耦合劑，減小皮膚及皮下組織受到的外部壓力；②將探頭平行于肌纖維放置，減小由于骨骼肌肌纖維排列方向所致各向異性的影響；③選取ROI時，應(yīng)避免深筋膜及脂肪組織。

本研究發(fā)現(xiàn)MTrPs處肌肉增厚，可能與MTrPs的病理狀態(tài)有關(guān)。L-MTrPs被激活為A-MTrPs后，骨骼肌出現(xiàn)異常攣縮的結(jié)節(jié)樣病理性肌纖維?！澳芰课C假說”[14]認(rèn)為MTrPs的發(fā)病機制在于骨骼肌α-運動神經(jīng)終板處乙酰膽堿持續(xù)釋放并異常堆積，造成突觸后膜持續(xù)去極化，使肌纖維持續(xù)收縮，進而形成收縮結(jié)節(jié)。光學(xué)顯微鏡發(fā)現(xiàn)MTrPs表現(xiàn)為局部聚集的多個串珠樣、圓形而致密的肌纖維收縮結(jié)節(jié)及周圍變細(xì)致密的異常肌纖維。本研究中MTrPs處肌肉變硬(E增加)，與既往研究[15-17]結(jié)果一致。MTrPs處肌肉硬度增高可能與組織成分及功能狀態(tài)改變有關(guān)。一方面，收縮結(jié)節(jié)兩側(cè)肌纖維變細(xì)、肌張力增高，聲像圖中表現(xiàn)為SWV增快及E增加；另一方面，收縮結(jié)節(jié)增加局部能量消耗，并壓迫周圍血管，致局部缺血缺氧，刺激微血管釋放神經(jīng)血管反應(yīng)物質(zhì)，這些物質(zhì)的增加使肌梭傳入神經(jīng)興奮性增高，致肌肉變得更加僵硬。

本研究結(jié)果顯示，MPS患者VAS評分與上斜方肌厚度無明顯相關(guān)性，與SWV及E均呈中度正相關(guān)。原因可能有以下方面：①收縮結(jié)節(jié)致肌張力增高，一方面表現(xiàn)為肌肉硬度增高，另一方面作用于機械感受器引起疼痛；②局部缺血缺氧導(dǎo)致MTrPs處緩激肽、P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽、白細(xì)胞介素(interleukin， IL)-1b、5-羥色胺及去甲腎上腺素濃度顯著升高[18]，這些物質(zhì)作用于傷害性感受器，引起外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)致敏效應(yīng)，產(chǎn)生骨骼肌疼痛和牽涉痛；緩激肽可刺激腫瘤壞死因子-α釋放，繼而刺激IL-1b、IL-6、IL-8釋放，加劇骨骼肌疼痛；③神經(jīng)血管反應(yīng)物質(zhì)使交感神經(jīng)過度活躍，交感神經(jīng)致敏將放大MTrPs處疼痛強度及刺激自發(fā)性肌電活動[19]，加劇肌肉持續(xù)攣縮，導(dǎo)致肌肉硬度升高，從而形成惡性循環(huán)；④收縮結(jié)節(jié)所在的肌纖維及周邊受累肌纖維由于肌肉的機械變形可導(dǎo)致周圍神經(jīng)卡壓而產(chǎn)生疼痛；⑤組織炎性水腫壓迫末梢神經(jīng)產(chǎn)生疼痛感覺。綜上，疼痛的劇烈程度及肌肉的收縮程度均會受到物理因素及化學(xué)因素的影響，上述變化雖然在形態(tài)學(xué)表現(xiàn)不明顯，但可利用SWE顯示生物力學(xué)方面信息而有所體現(xiàn)，故SWE可作為臨床評估MPS的重要手段。

本研究的局限性：①未測量其他部位肌肉，對于MTrPs對肌肉的影響，是僅局限于病變部位還是涉及周圍組織、甚至其他肌肉尚待進一步研究；②未測量L-MTrPs，對于超聲技術(shù)能否有效區(qū)分L-MTrPs有待研究；③未測量BMI≥25 kg/m2的患者，由于剪切波穿透能力有限，對于深層肌肉無法探查并獲得滿意的聲像圖，對于肥胖患者，SWE是否適用尚不可知；④VAS評分只能說明局部疼痛程度，無法說明與疼痛伴發(fā)的臨床癥狀輕重及功能失調(diào)情況，對于MTrPs而言，有時以疼痛為主要特征，有時以功能失調(diào)為主要特征，還可能以臨床癥狀為特征，故綜合性評估MPS更能全面反映其嚴(yán)重程度。

綜上所述，灰階超聲聯(lián)合SWE可定量評估MPS患者MTrPs處肌肉形態(tài)及組織學(xué)特性。