徐華軍，陳士芳，張惠美

(1.湖州市中心醫(yī)院超聲科，2.風濕免疫科，3.放射科，浙江 湖州 313003)

類風濕性關節(jié)炎(rheumatoid arthritis， RA)是以侵蝕性關節(jié)炎為主要臨床表現的自身免疫性疾病，常累及肌腱腱鞘而并發(fā)腱鞘炎[1]。部分難治性RA患者關節(jié)內炎癥反應重，全身用藥難以控制腱鞘炎，臨床常需進行腱鞘內局部封閉治療[2]。傳統(tǒng)腱鞘內封閉治療為觸診下盲目穿刺注藥，易引起肌腱斷裂等并發(fā)癥[3]。超聲引導下腱鞘內封閉治療針尖定位準確，可避免將藥物注射入肌腱或皮下組織。本研究采用經超聲引導下局部封閉治療RA手腕部腱鞘炎，并以傳統(tǒng)觸診引導下局部注射治療為對照，旨在為臨床治療RA腱鞘炎提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月—2018年3月于我院風濕免疫科就診的RA手腕部腱鞘炎患者62例，男11例，女51例，年齡23～66歲，平均 (46.2±10.6)歲；病程3～8年，平均(5.61±1.52)年。納入標準[4-7]：①符合2010年美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯盟發(fā)布的類風濕診斷標準；②存在肌腱相關關節(jié)腫脹或壓痛；③規(guī)律抗類風濕藥物治療≥1個月；④超聲檢查證實手腕部腱鞘炎，且≤2組肌腱受累。排除標準[5-7]：①治療期間抗類風濕藥物治療方案調整；②既往接受手腕部腱鞘內局部封閉治療；③手腕部關節(jié)外傷或感染史；④凝血功能異常；⑤近1個月內服用過糖皮質激素；⑥糖尿病伴血糖升高。將患者分為超聲引導組(n=37)和觸診引導組(n=25)。

1.2 儀器與方法 采用Esaote Mylab90彩色多普勒超聲儀，8～12 MHz電子線陣探頭。將復方倍他米松注射液(1 ml/支)、鹽酸利多卡因注射液(5 ml∶0.1 g)按體積比1∶1制成混合液備用。囑患者取坐位，手腕及前臂平放于檢查床，以5%聚維酮碘消毒其手腕部。治療方案：①超聲引導組，由1名具有3年超聲介入治療經驗的主治醫(yī)師根據《中國介入超聲臨床應用指南》[8]中關于肌骨、關節(jié)穿刺注射藥物方法進行超聲引導及穿刺，確認穿刺路徑后于超聲引導下避開血管及神經，將針尖置于肌腱與腱鞘間隙內并推注藥物(圖1)；②觸診引導組，由1名具有3年肌骨、關節(jié)穿刺注藥經驗的風濕免疫科主治醫(yī)師進行操作，根據超聲提示，于觸診手腕部腫脹、疼痛最明顯處進針，遇突破感后停止進針并試推藥物，如遇阻力則調整至無明顯阻力后完成注射(圖2)。治療結束退針后以小敷貼封閉創(chuàng)口，囑患者壓迫創(chuàng)口5～10 min，留院觀察1 h。

1.3 療效評估 觀察2組患者介入治療過程中出現的不良反應。對2組患者均于治療前及治療后2、4、12周評估28關節(jié)疾病活動度(disease activity score in 28 joints， DAS28)評分，并進行疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale， VAS)評分；行手腕部肌腱超聲檢查，掃查范圍包括雙側拇短伸-拇長展肌腱、橈側腕伸肌腱、拇長伸肌腱、指總伸肌腱、小指伸肌腱、尺側腕伸肌腱、雙側第2～5屈指肌腱、指淺-指深屈肌腱、拇長屈肌腱及橈側腕屈肌腱，參照Naredo等[4]標準對以上肌腱行灰階超聲(gray scale ultrasound， GSUS)及能量多普勒超聲(power Doppler ultrasound， PDUS)半定量評分；計算治療有效率，以GSUS≤1分且PDUS=0分為治療有效[6]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SAS 9.3統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示。采用獨立樣本t檢驗比較2組間年齡、病程、生化指標及DAS28、VAS、GSUS、PDUS評分的差異；以χ2檢驗比較2組間性別比、療效及不良反應。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組間性別、年齡、病程、類風濕因子(rheumatoid factor， RF)陽性率、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody， CCP)陽性率、C-反應蛋白(C-reactive protein， CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate， ESR)差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05，表1)。

表1 2組RA手腕部腱鞘炎患者基本資料及生化指標比較

2.1 不良反應 超聲引導組介入治療過程中僅1例患者出現血糖升高，不良反應發(fā)生率2.70%(1/37)；觸診引導組治療過程中出現血糖升高2例、血壓升高1例、肌腱部分撕裂1例、皮下瘀斑1例，不良反應發(fā)生率20.00%(5/25)；2組不良反應發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.85，P=0.03)。

2.2 VAS評分及DAS28評分 2組治療前VAS評分及DAS28評分、治療后2周VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；超聲引導組治療后4、12周時VAS評分均低于觸診引導組(P均<0.01)，治療后2、4及12周時DAS28評分均低于觸診引導組(P均<0.05)；見表2。

2.3 GSUS評分及PDUS評分 2組治療前GSUS評分及PDUS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；超聲引導組治療后12周GSUS評分低于觸診引導組，治療后2、4及12周PDUS評分均低于觸診引導組(P均<0.01)；見表3及圖1、2。

2.4 治療有效率 治療后4、12周超聲引導組治療有效率均高于觸診引導組(P均<0.05)，見表4。

3 討論

腱鞘炎是RA常見的關節(jié)內炎癥類型，臨床治療較困難，即使早期全身規(guī)律抗類風濕治療，腱鞘炎仍存在一定復發(fā)率[9-10]；而有效控制腱鞘炎，降低疾病活動度，對于保護患者關節(jié)功能有重要意義[11]。

表2 2組RA手腕部腱鞘炎患者治療前及治療后2、4、12周時VAS評分及DAS28評分比較(±s)

表2 2組RA手腕部腱鞘炎患者治療前及治療后2、4、12周時VAS評分及DAS28評分比較(±s)

組別VAS評分治療前治療后2周治療后4周治療后12周DAS28評分治療前治療后2周治療后4周治療后12周超聲引導組(n=37)57.22±10.7621.52±7.6217.58±6.1518.12±6.784.64±0.583.02±0.632.51±0.562.43±0.49觸診引導組(n=25)55.86±10.1225.23±8.0426.67±8.3335.89±10.174.41±0.553.36±0.613.21±0.593.53±0.53t值-0.491.814.868.12-1.542.084.658.25P值0.620.07<0.01<0.010.130.04<0.01<0.01

表3 2組RA手腕部腱鞘炎患者治療前及治療后2、4、12周時GSUS評分及PDUS評分比較(±s)

表3 2組RA手腕部腱鞘炎患者治療前及治療后2、4、12周時GSUS評分及PDUS評分比較(±s)

組別GSUS評分治療前治療后2周治療后4周治療后12周PDUS評分治療前治療后2周治療后4周治療后12周超聲引導組(n=37)2.23±0.851.45±0.641.33±0.520.95±0.432.21±0.810.32±0.160.63±0.200.46±0.29觸診引導組(n=25)2.15±0.731.61±0.671.47±0.561.49±0.612.16±0.770.96±0.211.15±0.251.26±0.57t值-0.380.930.994.02-0.2413.378.927.14P值0.710.360.33<0.010.81<0.01<0.01<0.01

圖1患者女，48歲，左側手腕部腱鞘炎，超聲引導組 A.聲像圖示左側腕關節(jié)尺側腕伸肌腱腱鞘炎，GSUS評分3分，PDUS評分3分； B.于超聲引導下行封閉治療； C.治療后2周GSUS評分3分，PDUS評分1分； D.治療后4周GSUS評分2分，PDUS評分0分； E.治療后12周GSUS評分1分，PDUS評分0分

表4 2組RA手腕部腱鞘炎患者治療后2、4及12周治療有效率比較[%(例)]

圖2 患者女，42歲，右側手腕部腱鞘炎，觸診引導組 A.聲像圖示右側第4屈指肌腱腱鞘炎，GSUS評分2分，PDUS評分3分； B.治療后2周GSUS評分2分，PDUS評分1分； C.治療后4周GSUS評分1分，PDUS評分2分； D.治療后12周GSUS評分1分，PDUS評分1分

在全身規(guī)律抗類風濕基礎上進行腱鞘內局部封閉是目前治療RA腱鞘炎的主要方法之一，可快速控制癥狀，降低疾病活動度，減少RA復發(fā)[12]。臨床主要采用類固醇激素聯合利多卡因腱鞘內給藥封閉治療RA腱鞘炎。類固醇激素是治療RA腱鞘炎的常用藥物，具有抗感染、止痛、抑制纖維細胞增生和抑制免疫反應等作用，起效快、作用時間長；利多卡因具有阻斷疼痛刺激傳導和抑制神經末梢興奮的作用，同時還可擴血管、改善血流；2種藥物聯合使用可快速消炎鎮(zhèn)痛[13-14]。既往主要采用觸診引導進行RA腱鞘炎的封閉治療，對病變腱鞘定位不準確，且腱鞘內腔隙狹小，傳統(tǒng)觸診下盲目穿刺進針深度較難把握，藥物易注射入腱鞘組織或皮下組織，導致療效下降、不良反應增多，且反復試探性進針增加患者疼痛。此外，RA腱鞘炎患者自身免疫反應增強，關節(jié)內存在持續(xù)炎癥反應，局部藥物濃度不足或全身抗RA藥物效果不佳，均可導致炎癥反復發(fā)作[10]。

超聲引導下腱鞘內給藥可將藥物精準注射入腱鞘內，借助腱鞘內液體流動促進藥物彌散和滲透，充分發(fā)揮其抗感染作用。腱鞘腔隙由腱鞘臟層鞘膜與壁層鞘膜共同組成，超聲引導可將藥物精準注射至腱鞘腔隙內而不損傷鞘膜，且穿刺進針過程全程實時顯示，避免穿刺針誤傷血管和神經，尤其適用于手腕部等神經、血管分布較多的部位，操作流程簡單，但操作者熟練掌握腱鞘炎聲像圖特征及肌骨介入操作要點是治療成功的關鍵。

本研究中超聲引導組治療后4、12周治療有效率均超過80%，均高于觸診引導組；治療后2、4及12周DAS28評分均低于觸診引導組，治療后4、12周疼痛VAS評分均低于觸診引導組；提示超聲引導下腱鞘內注射藥物有利于提高治療效果，降低疾病活動度，緩解疼痛，與既往研究[12,14]結果一致。本研究超聲引導組不良反應發(fā)生率明顯低于觸診引導組，提示超聲引導下腱鞘內注射藥物可有效避免盲目穿刺引起的肌腱斷裂或皮下組織壞死。超聲引導組治療后2、4及12周PDUS評分均明顯低于觸診引導組(P均<0.01)，而GSUS評分于治療后12周才低于觸診引導組(P<0.01)，原因可能在于腱鞘炎患者腱鞘纖維組織增生、水腫，導致腱鞘厚度明顯增加，封閉治療后增生的腱鞘纖維組織水腫吸收相對緩慢，故GSUS所示形態(tài)學改變較PDUS相對滯后。

本研究的不足：樣本量相對少；不同個體對藥物的敏感性及治療后反應存在差異；疼痛VAS評分易受個體主觀感覺影響；缺少與單純抗RA藥物治療組的對照分析。

綜上所述，超聲實時引導下局部注射治療RA手腕部腱鞘炎效果較好，安全性較高，可作為治療手腕部腱鞘炎的有效方法。