金毅夫 張香子

【摘要】齲病是需要重點(diǎn)防治的嚴(yán)重危害人類健康的口腔慢性病之一，具有患病率高、治療率低和再治療率高等特征，傳統(tǒng)的防治策略無(wú)法有效控制齲病的發(fā)生。本文提針對(duì)不同年齡階段患者的生理特點(diǎn)，進(jìn)行齲病的群體管理;針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)程度，進(jìn)行齲病的個(gè)性化管理。以實(shí)現(xiàn)調(diào)控影響齲病發(fā)生發(fā)展的多種因素，恢復(fù)口腔微生態(tài)平衡，進(jìn)而控制齲病進(jìn)展并重建牙齒結(jié)構(gòu)與功能的目標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】?jī)和?口腔;齲病;易感性

1.基于風(fēng)險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)程度的齲病個(gè)性化管理

齲病的個(gè)性化管理是以個(gè)體齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)。隨著口腔醫(yī)學(xué)向齲病早期診斷和預(yù)防的方向發(fā)展，采集分析個(gè)體齲病風(fēng)險(xiǎn)信息，預(yù)測(cè)個(gè)體齲病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，有針對(duì)性地實(shí)施無(wú)創(chuàng)、微創(chuàng)、有創(chuàng)的遞進(jìn)式齲病防治技術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)代齲病防治的趨勢(shì)。

1.1齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的概念

齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能確定個(gè)體在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生新齲的可能性，其概念包括：①辨別出最可能患齲病的個(gè)體;②為這些個(gè)體提供合適的預(yù)防和治療方法以阻止齲病的發(fā)生和發(fā)展。齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以幫助臨床醫(yī)師分析齲病的發(fā)病原因，有助于確定隨訪頻率及治療方案;風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果也會(huì)影響治療過(guò)程中充填材料的選擇及窩洞預(yù)備方案的設(shè)計(jì)。加強(qiáng)健康教育，強(qiáng)化規(guī)范診療，促進(jìn)醫(yī)防協(xié)同及實(shí)現(xiàn)人群全生命周期口腔健康。

1.2風(fēng)險(xiǎn)因素分析

齲病風(fēng)險(xiǎn)因素包括致齲的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素，前者可以增加齲病發(fā)生的可能性，在缺乏或去除后可以減少齲病的發(fā)生，后者可以減少齲病發(fā)生的可能性，在缺乏或去除后可增加齲病發(fā)生。

1.2.1社會(huì)、經(jīng)濟(jì)與教育因素：個(gè)體依從性和齲病風(fēng)險(xiǎn)行為管理受社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與教育水平的影響，良好的依從性與行為管理能有效降低患者的患齲風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2全身因素：個(gè)體的全身健康狀況可影響患齲風(fēng)險(xiǎn)。例如接受放療或化療的患者免疫功能受損，進(jìn)而導(dǎo)致其患齲風(fēng)險(xiǎn)升高。

1.2.3口腔局部因素：口腔局部因素是直接判斷齲活躍性的重要參考指標(biāo)，可為臨床醫(yī)師制定治療方案提供有益參考，是齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的重要因素。

1.2.4唾液因素：唾液能抑制、稀釋及殺滅細(xì)菌，緩沖細(xì)菌產(chǎn)生的酸并為脫礦的釉質(zhì)提供再礦化所需的鈣磷離子。

1.2.5微生物因素：微生物是齲病發(fā)生的主要病因。微生物通常以牙菌斑的形式存在于牙面，因此牙菌斑的聚集量及位置是齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要因素。利用補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)分析菌斑生物膜中的細(xì)菌組成有助于確定患者的齲病風(fēng)險(xiǎn)水平。CAMBRA、CAT、Cariogram等齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)均將唾液或牙菌斑中的變形鏈球菌和乳酸桿菌作為檢測(cè)指標(biāo)。

1.2.6氟保護(hù)因素：氟化物能增加牙體組織抑制脫礦的能力，降低齲病發(fā)病率。因此，氟化物的使用情況是齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的組成部分。氟保護(hù)因素包括氟使用頻率及使用形式，如含氟牙膏、含氟漱口水、飲水加氟、定期專業(yè)用氟等。

1.2.7飲食因素：過(guò)量和頻繁攝入蔗糖可為產(chǎn)酸耐酸菌定植提供有利條件，可使致齲菌數(shù)量和代謝產(chǎn)物明顯增加，打破口腔微生態(tài)平衡，降低牙菌斑生物膜pH值，增加患齲風(fēng)險(xiǎn)。

2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)與個(gè)性化管理

齲病是一種受多種因素所影響的牙體硬組織疾病，其理想的齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)是應(yīng)具有高效、可靠，以及使用簡(jiǎn)便、花費(fèi)低等特點(diǎn)。齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的提出是基于齲病平衡的概念，導(dǎo)致牙齒脫礦的危險(xiǎn)因素和促進(jìn)牙齒礦化的保護(hù)因素之間的平衡關(guān)系決定了個(gè)體新齲發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)口引。相對(duì)于使用單個(gè)或幾個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)方法，使用齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)齲病的發(fā)生，其準(zhǔn)確率為60%-90%。實(shí)施時(shí)應(yīng)首先利用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)區(qū)分個(gè)體齲病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定個(gè)體的齲病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，進(jìn)行以風(fēng)險(xiǎn)控制為主的個(gè)性化分級(jí)管理。苗江霞等以Cariostat齲易感性檢測(cè)法預(yù)測(cè)0～2歲兒童的齲活躍性，有利于篩選出齲病高危易感兒童，從而有的放矢地開展兒童齲病防治工作。玄松玉等研究結(jié)果提示，兒童的口腔健康檢查和齲易感性檢測(cè)應(yīng)在3歲前進(jìn)行。進(jìn)一步的研究應(yīng)探索兒童3歲前有效的齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手段，盡早篩選出齲病風(fēng)險(xiǎn)高的兒童進(jìn)行個(gè)性化管理。重點(diǎn)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，強(qiáng)調(diào)家庭全體成員對(duì)齲病防治的理念應(yīng)達(dá)成一致，特別應(yīng)對(duì)孕婦進(jìn)行齲病相關(guān)防治知識(shí)的宣教，齲病的預(yù)防應(yīng)從孕期開始。目前在兒童口腔臨床工作中，兒童就診多因齲病或齲病相關(guān)疾病。這些患者是齲病的高危人群。我國(guó)是人口大國(guó)，有3億多兒童，但是口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)人員與我國(guó)的人口數(shù)量并不匹配，尤其是兒童口腔專業(yè)人員更是嚴(yán)重不足。僅僅依賴于口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)和口腔醫(yī)師遠(yuǎn)不能改善整個(gè)人群的口腔健康狀況。因此，只有認(rèn)識(shí)到齲病預(yù)防的重要性，促進(jìn)有效預(yù)防，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)，才能更好地改善我國(guó)民眾的口腔健康狀況。Cari-ostat齲易感性檢測(cè)法由日本下野勉教授于20世紀(jì)70年代創(chuàng)建，可預(yù)測(cè)兒童患齲風(fēng)險(xiǎn)，檢查結(jié)果準(zhǔn)確，操作方便安全，具有重復(fù)性好的特點(diǎn)，已應(yīng)用于口腔臨床、健康體檢及口腔保健教育工作中。但受限于進(jìn)口試劑的價(jià)格及渠道，無(wú)論是在臨床持續(xù)應(yīng)用及群體篩查工作應(yīng)用均受到很大限制。Cariostat齲易感性檢測(cè)試劑以蔗糖為碳源，蛋白質(zhì)為營(yíng)養(yǎng)源，溴甲苯酚為酸堿顯色劑，經(jīng)48h的恒溫培養(yǎng)，通過(guò)觀察顏色變化，檢測(cè)牙齒表面產(chǎn)酸菌的產(chǎn)酸能力，測(cè)定機(jī)體對(duì)齲病的敏感度。齲病是在致齲菌、遺傳和環(huán)境因素共同作用下發(fā)生，乳牙列時(shí)期的口腔檢查不是單純的齲壞牙數(shù)的檢查，還應(yīng)通過(guò)患齲風(fēng)險(xiǎn)分析，預(yù)防齲齒的發(fā)生。Cariostat齲易感性檢測(cè)技術(shù)評(píng)價(jià)3歲無(wú)齲兒童患齲風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行2年追蹤研究，以期評(píng)價(jià)Cariostat齲易感性檢測(cè)技術(shù)用于齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的可行性、準(zhǔn)確性和有效性，為臨床提供參考。

Cariostat齲易感性與新齲發(fā)生率高度相關(guān)，Cariostat齲易感性檢測(cè)技術(shù)反映了齲病現(xiàn)狀及預(yù)測(cè)齲病進(jìn)展方面的檢測(cè)效果和實(shí)用性，可將齲易感性高危無(wú)齲人群視為亞健康人群，對(duì)兒童及家長(zhǎng)進(jìn)行重點(diǎn)宣教，通過(guò)問卷調(diào)查等方式制定個(gè)性化的管理方案，保證恒牙的正常替換，增強(qiáng)兒童的咀嚼功能，促進(jìn)頜骨的正常發(fā)育，從而促進(jìn)兒童的身心健康發(fā)育。

綜上，Cariostat齲易感性檢測(cè)技術(shù)，這種以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)的兒童乳牙齲病分層綜合管理模式，通過(guò)有針對(duì)性、個(gè)性化的齲病防控措施達(dá)到預(yù)防齲病發(fā)生、控制齲病發(fā)展的目的，可提高兒童的口腔健康水平。