張娟 張棟梁 裴蛟淼 陳琳 余州 宋保強(qiáng)

[摘要]目的：以前期建立的兔背闊肌肌皮瓣帶蒂移植模型，探索肌皮瓣移植術(shù)后不同時間點的血運重建情況，確定肌皮瓣移植后最佳斷蒂時間。方法：采用新西蘭大耳白兔20只，一期復(fù)制背闊肌肌皮瓣帶蒂移植模型，二期行斷蒂術(shù)并按斷蒂時間不同分為2w組、3w組、4w組和5w組，每組5只。術(shù)后7d進(jìn)行取材，觀察各組肌皮瓣的大體存活情況、肌纖維及微血管密度的改變。結(jié)果：各組間皮瓣平均存活率5w>4w>3w>2w，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;肌纖維的形態(tài)及微血管計數(shù)結(jié)果與肌皮瓣存活率相符。結(jié)論：肌皮瓣帶蒂移植血運重建直至完全建立可能需要5w，推斷其最佳斷蒂時間是移植術(shù)后5w。

[關(guān)鍵詞]背闊肌肌皮瓣;帶蒂移植;血運重建;斷蒂時間;存活率

[中圖分類號]R329.2+8? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）08-0069-03

肌皮瓣移植是整形外科常用的修復(fù)手段之一，常用于修復(fù)各種軟組織缺損，尤其針對各種創(chuàng)基條件差的缺損，如骨外露創(chuàng)面、難愈性創(chuàng)面、感染創(chuàng)面等[1-2]?？偨Y(jié)其優(yōu)點有血運豐富，抗感染能力強(qiáng);攜帶的組織量多;帶運動神經(jīng)的肌皮瓣可用于功能重建等[3-5]。本實驗利用前期所建立的背闊肌肌皮瓣帶蒂移植模型，從臨床實際出發(fā)觀察肌皮瓣移植術(shù)后不同時間點的血運重建情況，為臨床肌皮瓣轉(zhuǎn)移后的斷蒂時間及肌肉的功能恢復(fù)提供理論依據(jù)。

1? 材料和方法

1.1 實驗動物和分組：隨機(jī)選取清潔級新西蘭大耳白兔20只（限雄性），體重2.2～2.5kg，購置于空軍軍醫(yī)大學(xué)實驗動物中心，單籠飼養(yǎng)，同等飼養(yǎng)條件。利用前期所建立的背闊肌肌皮瓣帶蒂移植模型[6]行一期手術(shù)。方法如下：將麻醉成功后的實驗動物取俯臥位，固定四肢于實驗臺上，于左側(cè)背闊肌遠(yuǎn)端設(shè)計面積約8cm×6cm肌皮瓣，自下而上掀起組織，沿血管走行解剖胸背血管（包括動脈和靜脈）至腋窩后壁，盡可能去除血管周圍組織，形成帶蒂背闊肌島狀肌皮瓣。取仰臥位，于腹部設(shè)計面積約9cm×7cm皮瓣，按設(shè)計線去除皮膚、皮下淺筋膜及肌肉組織，形成創(chuàng)面。將消毒好的硅膠墊片按創(chuàng)面大小進(jìn)行修剪，縫合固定于創(chuàng)基。將帶蒂肌皮瓣經(jīng)隧道轉(zhuǎn)移至腹部創(chuàng)面，傷口對位縫合。按斷蒂術(shù)后時間的不同將實驗動物隨機(jī)分為4組，即2w組、3w組、4w組、5w組，每組5只。

1.2 術(shù)后監(jiān)測：觀察并對比各組肌皮瓣的外觀，有無水泡、變黑及毛發(fā)生長情況等，用塑料薄膜覆蓋于皮瓣表面，標(biāo)記筆描述皮瓣大小及壞死面積，經(jīng)計算機(jī)掃描后采用Adobe Photoshop軟件分析測量皮瓣的整體面積及壞死面積，計算皮瓣存活率，所有測量均進(jìn)行3次，取其平均值以統(tǒng)計分析。皮瓣存活率=皮瓣存活面積/皮瓣總面積×100%（皮瓣壞死標(biāo)準(zhǔn)為皮瓣的顏色變黑、組織回縮、質(zhì)地變硬或壞死形成創(chuàng)面）。

1.3 組織病理學(xué)檢查：術(shù)后分別于2周、3周、4周、5周斷蒂，7d采用空氣栓塞法處死實驗動物，于移植肌皮瓣近、中、遠(yuǎn)端進(jìn)行取材，取材的深度為硅膠墊片上所有組織，即移植肌皮瓣全層，行HE染色、免疫組化CD31抗體染色，切取肌肉組織行透射電鏡檢查。

1.4 微血管計數(shù)：取免疫組化CD31抗體染色的切片，高倍鏡下（400×）隨機(jī)選取5個視野，用計算機(jī)圖像分析系統(tǒng)分別計數(shù)每個視野下染色血管數(shù)，求其平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差作為該標(biāo)本的微血管計數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：計算各組均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，多組間比較采用Two-way ANOVA與LSD-t檢驗，P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 肌皮瓣大體觀察：2w組肌皮瓣斷蒂術(shù)后0d出現(xiàn)靜脈瘀血，呈紫色，術(shù)后1d瘀血情況未見改善，隨后從斷蒂部位開始變黑，肌皮瓣與創(chuàng)周縫合處可見毛發(fā)生長，其存活面積為（49.75±3.23）%;3w、4w、5w組肌皮瓣斷蒂術(shù)后0d出現(xiàn)輕微靜脈瘀血，呈紫色，術(shù)后1d瘀血情況得以改善，并逐漸恢復(fù)正常色澤，與周圍組織顏色基本相當(dāng)，亦可見毛發(fā)生長，其存活面積分別為（70.63±4.18）%、（91.13±2.03）%和（98.5±1.73）%。見圖1。

2.2 HE染色：取材時可見4w、5w組肌肉外觀紅潤，針刺時血運良好，但2w、3w組肌肉外觀蒼白。鏡下2w組見真皮、皮下組織壞死，大量炎細(xì)胞浸潤，肌纖維溶解變性壞死，近端結(jié)締組織增生明顯，幾乎無正常肌肉組織成分，可見大片嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞聚集;3w組見真皮、皮下組織壞死，炎癥明顯減輕，近端可見肌纖維萎縮明顯，纖維間結(jié)締組織增生較2w減輕;4w組見真皮、皮下組織壞死，肌細(xì)胞呈細(xì)長圓柱形，每個肌細(xì)中有多個胞核，核位于肌細(xì)胞周邊肌膜下方，粗細(xì)較一致，血管結(jié)構(gòu)正常，未見明顯炎細(xì)胞浸潤;5w組未見表皮壞死，肌纖維形態(tài)正常，有橫紋，大小、粗細(xì)較一致，纖維間未見炎細(xì)胞浸潤，可見毛細(xì)血管管腔形成，見圖2。

2.3 免疫組化CD31抗體染色：各組均可見棕黃色的管狀血管結(jié)構(gòu)，多位于皮下、肌纖維間結(jié)締組織中，2w組微血管計數(shù)近、中、遠(yuǎn)端分別為（7.00±0.74）、（6.20±0.40）和（4.40±0.49）;3w組分別為（9.20±0.75）、（8.00±0.60）和（5.20±0.70）;4w組分別為（12.60±1.02）、（11.00±0.63）和（8.40±0.49）;5w組分別為（16.00±0.63）、（13.00±0.89）和（9.40±1.02），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖3。

2.4 透射電鏡超微結(jié)構(gòu)：2w組肌絲紊亂，Z線斷裂，線粒體體積明顯增大，嵴腫脹明顯，嵴內(nèi)腔擴(kuò)大，嵴紊亂，內(nèi)膜、嵴溶解破壞，空泡化，高爾基體及肌漿網(wǎng)腫脹明顯，基質(zhì)中糖原顆粒明顯增多，可見溶酶體;3w組可見部分Z線呈波紋狀改變，也可見粒體體積增大，嵴腫脹，嵴內(nèi)腔擴(kuò)大，嵴紊亂，內(nèi)膜、嵴溶解破壞，空泡化，高爾基體及肌漿網(wǎng)腫脹，基質(zhì)中糖原顆粒增多等情況，但其程度明顯低于2w組;4w、5w組肌纖維結(jié)構(gòu)正常，Z線和肌絲清晰可見，線粒體稍腫脹，嵴、內(nèi)膜清晰可見，高爾基體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)構(gòu)清晰，未見腫脹。見圖4。

3? 討論

肌皮瓣移植是整形外科常用的修復(fù)手段之一，移植后主要依靠蒂部供血直至周圍循環(huán)完全建立。臨床研究發(fā)現(xiàn)以DIEA為蒂的TRAM皮瓣移植術(shù)后必須維持蒂部供血1個月[7]，而背闊肌肌皮瓣蒂部供血時間更長[8];相較于臨床研究，實驗室研究表明肌皮瓣移植術(shù)后7～8d結(jié)扎供血血管不會影響皮瓣存活[9-10]。筆者的研究結(jié)果顯示，大體觀察各組皮瓣平均存活率5w>4w>3w>2w，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;HE染色結(jié)果與肌皮瓣存活率相符，5w斷蒂組肌纖維的形態(tài)明顯優(yōu)于其他組，且各組內(nèi)近端肌肉存活明顯優(yōu)于遠(yuǎn)端。

肌皮瓣移植的安全斷蒂時間為術(shù)后3～5周，但在臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)，即使是術(shù)后5周斷蒂仍可能出現(xiàn)肌皮瓣部分或全部壞死的情況。肌皮瓣移植后其血運重建主要來自兩個方面：一是移植肌皮瓣與基底部的血運重建;二是移植肌皮瓣與創(chuàng)周組織間的血運重建。肌皮瓣血運重建有三種形式[11]，即血管形成 （angiogenesis）、血管生成（vasculogenesis）和動脈生成（arteriogenesis）。既往研究表明，無論是哪一種血運建立形式，均能在移植后一段時間獨立維持肌皮瓣的存活[12-13]，而通過前期的模型探索，筆者已經(jīng)證實該觀點。本實驗的研究發(fā)現(xiàn)各組間微血管計數(shù)5w>4w>3w>2w，各組內(nèi)微血管計數(shù)近端>中段>遠(yuǎn)端，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），也證實了該觀點。

臨床上肌皮瓣移植常用于各種大而深的軟組織缺損、骨外露創(chuàng)面及慢性難愈性創(chuàng)面的修復(fù)，這些創(chuàng)面往往存在創(chuàng)周血運欠佳、創(chuàng)基營養(yǎng)不良、創(chuàng)面感染嚴(yán)重的情況，不利于肌皮瓣的血運重建。既往的實驗研究大多采用原位移植或異體移植，創(chuàng)基血運良好，易于移植后血運重建。筆者研究以兔背闊肌肌皮瓣帶蒂移植修復(fù)腹部創(chuàng)面，在創(chuàng)基上覆蓋硅膠墊片，限制基底部血運重建，建立一個創(chuàng)基血運不良的微環(huán)境，并在此基礎(chǔ)上研究不同時間斷蒂后肌皮瓣的存活情況及肌肉組織形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，所得實驗結(jié)果符合臨床實際。結(jié)果顯示，肌皮瓣移植后限制基底部血運重建，由肌皮瓣與創(chuàng)周組織單一血運重建仍能夠滿足肌皮瓣存活所需，這與既往的研究相符，但所需蒂部供血的時間明顯延長，至少需維持蒂部供血5周左右。既往有研究表明，早期反復(fù)短時缺血訓(xùn)練可提高皮瓣成活面積，利于早期斷蒂[14]。本實驗采用皮內(nèi)蒂島狀皮瓣帶蒂移植模型，缺乏皮瓣血運訓(xùn)練這一過程，在后期實驗中可就該問題進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，肌皮瓣移植術(shù)后血運的建立是一個隨著時間的延長逐漸完善的過程，在筆者所建立的模型中，肌皮瓣帶蒂移植后5周才能夠獨立維持肌皮瓣存活，因此帶蒂肌皮瓣移植的最佳斷蒂時間是移植術(shù)后5周，過早斷蒂會造成肌肉組織成分缺失。但考慮到模型限制了基底部血運重建，因此筆者推斷當(dāng)創(chuàng)基營養(yǎng)良好或創(chuàng)周組織血運良好時，可適當(dāng)縮短斷蒂時間。

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[收稿日期]2018-06-29

本文引用格式：張娟，張棟梁，裴蛟淼，等.不同斷蒂時間下肌皮瓣的血運重建情況[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（8）：69-72.