黃再飛

【摘要】總結(jié)1例精神分裂癥患者交替出現(xiàn)緊張性木僵與緊張性興奮的護理經(jīng)驗。通過對患者實施精神科風(fēng)險評估識別、飲食的護理、約束的護理、管道的護理、預(yù)防壓瘡的護理、心肌酶異常的護理、口腔的護理、心理指導(dǎo)、康復(fù)護理一系列護理措施，最終患者病情穩(wěn)定繼續(xù)進行康復(fù)治療。

【關(guān)鍵詞】精神分裂癥;緊張性木僵;緊張性興奮;心肌酶;護理

緊張型精神分裂癥常為急性起病，以明顯的精神運動紊亂為主要臨床表現(xiàn)，可交替出現(xiàn)緊張性木僵與緊張性興奮，或自動性順從與違拗交替出現(xiàn)。木僵狀態(tài)是在意識清晰狀態(tài)下出現(xiàn)的精神運動性抑制綜合征。緊張性木僵程度不一，輕者表現(xiàn)為言語和行為顯著減少，動作緩慢，笨拙。重者運動完全抑制，緘默不語，不吃不喝，往往保持一種固定姿勢，對任何刺激失去反應(yīng)。嚴(yán)重者尚可口水外溢，大小便潴留，出現(xiàn)蠟樣屈曲，空氣枕頭。而緊張性興奮可表現(xiàn)為刻板動作、刻板言語、重復(fù)言語中短暫的沖動行為。我院于2018年05月04日收治1例緊張型精神分裂癥合并心肌酶異常的患者，經(jīng)過積極治療、護理以及康復(fù)，患者最終康復(fù)出院。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1.臨床資料

1.1一般資料

患者男，39歲，因復(fù)發(fā)亂語、疑人害己、夜眠差3天，總病程11年于2018年05月04日入院?；颊哂?007年開始無明顯誘因下出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)為亂語，說有人要害他，說大話，說自己能當(dāng)大官，行為亂曾到南寧市第五人民醫(yī)院就診，診斷“精神分裂癥”具體用藥不詳，之后一直服藥，能正常工作及生活，平時易緊張焦慮，做事怕做錯，擔(dān)心別人看不起他。前幾個月自行停藥，還喝酒，3天前病情復(fù)發(fā)，主要表現(xiàn)為亂語，稱有人要害他，要殺他，不肯吃東西，說有人在食物中下毒，還說有鬼怪一跟著他，感到緊張害怕，說話東拉西扯，一會說有很多飛機飛來了，習(xí)主席要抓貪官了，一會又自己說”歡迎、歡迎”，還說自己的命本來很好，但是現(xiàn)在有人在背后搞鬼，現(xiàn)在他就不能當(dāng)大官了，晚上不睡覺，說樓上總有人吵他，家屬視其精神異常，送來我院就診。人院診斷：精神分裂癥。入院后時有緊張害怕，雙眼瞪人，行為亂，踢床板;時有不言不語不動，肌力增高，拒食拒飲;無自知力。

1.2治療經(jīng)過

患者于凌晨人院興奮躁動，不配合，毀物，給予地西泮注射及輸液處理，當(dāng)天白天給予相應(yīng)的輔助檢查CKl4270U/L，CKMBll5U/L，CT提示枕大池區(qū)見一范圍約18mm×14mm的類圓形腦脊液樣密度影。前三天患者CK值過高，無法使用抗精神病藥物，應(yīng)用護心等藥物，第四天心肌酶降低后，考慮行無抽搐電休克治療，經(jīng)過會診后考慮患者有枕大池區(qū)蛛網(wǎng)膜囊腫，告知家屬后，家屬不同意進行無抽搐電休克治療。第五天由于廣西區(qū)內(nèi)無法找到舒必利注射液，只能口服舒必利片。由于患者處于木僵狀態(tài)，藥物沒有能夠很好的到達患者體內(nèi)，患者經(jīng)常出現(xiàn)尿潴留。醫(yī)護查房后討論給予留置尿管引流尿液，留置胃管保證營養(yǎng)的攝人與藥物到達患者體內(nèi)。最終經(jīng)過10天的治療及護理，患者病情穩(wěn)定可自行進食服藥以及參加康復(fù)活動，睡眠改善，精神癥狀明顯減少，兩個月后患者康復(fù)出院。

2.護理

2.1精神科風(fēng)險評估

對于精神科安全管理方面，做好人院患者的風(fēng)險評估，及早識別風(fēng)險，做好相應(yīng)的護理措施，可以大大提高安全護理質(zhì)量，也保障了患者的安全?；颊咴诓∏槲捶€(wěn)定前，采用我們院的精神科暴力攻擊行為風(fēng)險評分為高危、精神科管道滑脫風(fēng)險評分為高危、壓瘡風(fēng)險評分為高危、跌倒風(fēng)險評分為高危以及噎食風(fēng)險評分為高危。落實好三級風(fēng)險評估，即責(zé)任護士對患者新人院狀態(tài)進行評估，質(zhì)控護師兩天內(nèi)完成對于患者的風(fēng)險評估，護士長5天內(nèi)完成對患者風(fēng)險評估。層層落實好風(fēng)險評估識別，做好交接班，盡早對患者進行相應(yīng)的干預(yù)，避免意外事件發(fā)生。

2.2安全護理

把患者安置在單間重癥監(jiān)護室內(nèi)，配有吸痰器等搶救物品，專人看護，室內(nèi)要安靜舒適，光線柔和，溫度適宜，距離護士站近，便于及時觀察與響應(yīng)家屬的呼叫。室內(nèi)盡量無要有利器等精神科危險物品，避免患者出現(xiàn)緊張性興奮時出現(xiàn)傷人毀物或者自傷。因此護理人員必須提高防范意識，特別夜間更應(yīng)該提高警惕，必要時把患者保護于床。但是要避免其他患者的干擾和傷害。

2.3飲食的護理

患者由于疾病原因，緊張性木僵與緊張性興奮交替出現(xiàn)，無自知力，拒食拒飲?；颊叩臓I養(yǎng)得不到保障，為了解決這個問題，請營養(yǎng)科營養(yǎng)師會診后制定好營養(yǎng)方案，通過每天四次鼻飼200ml營養(yǎng)液以及遵醫(yī)囑給予靜脈輸入氨基酸以及維生素C等。天氣炎熱的情況下，責(zé)任護士定時通過胃管鼻飼溫開水150ml，每天四到五次。

2.4約束方面的護理

由于患者出現(xiàn)緊張性興奮時，行為沖動，大喊大叫，亂打人、毀物，要及時的進行干預(yù)并遵醫(yī)囑給予保護性約束。約束后護士要做到：（1）做好患者的基礎(chǔ)護理，按時供給患者足夠的水分和營養(yǎng)，定時給病人排尿、排便，保持床單位清潔干燥。（2）每2小時松解保護帶一次，給病人更換體位，觀察約束部位的皮膚有無破損、水腫、青紫發(fā)白及肢體活動情況，以免發(fā)生褥瘡、擦傷、肢體麻痹等并發(fā)癥。（3）動態(tài)評估患者的病情及風(fēng)險，適時增減約束帶數(shù)量、病情穩(wěn)定后，及時解除保護性約束、隔離。（4）做到床旁交接班：交接內(nèi)容包括患者軀體狀況、保護帶數(shù)量、約束部皮膚、松緊度、約束時間等。（5）為了避免約束帶直接接觸人體皮膚，容易造成皮膚擦傷，在其雙手腕、雙肘部以及雙踝部都帶上護腕、護肘以及護膝等用具，從而有效的保護人體的皮膚。效果好，最大限度保護了患者的皮膚。

2.5管道方面的護理

患者處于緊張性木僵狀態(tài)時，拒飲拒食，小便潴留。因為報告醫(yī)生后遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿管以及胃管。面對精神分裂癥患者，管道方面的護理在精神科都是比較難的?；颊邿o自知力的情況下不配合，亂扯管道，從而導(dǎo)致管道非計劃性拔管。為了解決這一難題，請院內(nèi)管道小組進行護理會診，根據(jù)會診意見，我們對于管道護理采用了三方面特殊方法進行固定，從而避免了非計劃拔管。尿管插成功后，進行二次固定用3M隧道式固定如圖一所示，并對于引流管進行延長（延長方法就是使用兩個引流管到連接在一起），長度就大于人體腿部長度如圖二所示，并固定延長管通過大腿內(nèi)側(cè)到內(nèi)踝部延長到外部尿袋。胃管也進行二次固定，并使用膠布進行對折后成個扁平繩子固定胃管?；颊弑患s束后，還給患者雙手帶上防拔管手套，確?？咕癫∷幬锬軌虬磿r按量進入胃內(nèi)，保障治療的順利進行。通過采用這三種方法，精神分裂癥患者在躁動不配合的情況下，可以有效的制止非計劃拔管的發(fā)生，從而減輕了患者的痛苦，也為患者節(jié)約了費用。

2.6預(yù)防壓瘡方面的護理

由于患者處于緊張性木僵與緊張性興奮的狀態(tài)，遵醫(yī)囑給予約束后，預(yù)防壓瘡發(fā)生尤其重要?；颊吣窘顟B(tài)時一動不動，不懂得自行進行翻身。當(dāng)患者處于緊張性興奮后，加上患者被約束，導(dǎo)致在床上掙扎，扭動都特別厲害，就更加容易導(dǎo)致壓瘡出現(xiàn)了。為此，我們及時請壓瘡小組進行院內(nèi)護理會診，并根據(jù)會診意見，采取使用給予減壓方法，就是使用電動氣墊床。氣墊床可以有效緩解了患者接觸的壓力，并且可以根據(jù)人體部位自動調(diào)節(jié)氣體的充人。還有就是給予患者骶尾部粘貼新型預(yù)防壓瘡材料泡沫膚貼，進行菱形固定可以有效適應(yīng)人體結(jié)構(gòu)，避免脫落。通過泡沫膚貼的保護作用，避免骶尾部與外界直接接觸摩擦。同時電動氣墊床的使用，在患者處于緊張性興奮亂踢床板，以及肘部支撐扭動時，都可以得到有效的緩沖，從而避免皮膚的損傷。還按要求建立翻身卡以及嚴(yán)格交接班，做好皮膚部位的檢查。在病情允許情況下，協(xié)助病人進行肢體功能鍛煉，鼓勵病人盡早離床活動，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

2.7心肌酶異常的護理

患者由于出現(xiàn)興奮狀態(tài)，心肌受損。應(yīng)及時給予保護性約束，避免過度躁動，同時報告醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜藥物進行使用，并定時給予鼻飼糖水，保障其能量可以快速供給，避免心肌受損加重。

2.8口腔的護理

患者由于藥物不良反應(yīng)，唾液分泌過多，口腔容易受到感染，每日必須三次進行口腔護理，分為早、中、晚。進行口腔護理時，可以讓患者坐于靠背椅上，帶上防水圍裙避免給其衣物被弄濕。漱口液可以選擇生理鹽水。

2.9預(yù)防墜人性肺炎的發(fā)生

患者由于興奮與木僵狀態(tài)交替出現(xiàn)，需約束于床上休息，長期臥床加上患者垂涎明顯，很容易引起肺炎的發(fā)生?？梢酝ㄟ^改變患者體位，把床搖直到90度角，讓患者垂直坐起，同時定時給予患者拍背排痰，同時做好保暖工作避免感冒。

2.10心理護理

病人雖然對外界刺激不起反應(yīng)，但其意識是清楚的，對工作人員的言行態(tài)度和周圍事物能正確感知，在執(zhí)行任何治療與護理操作時都耐心給病人解釋，征求病人同意，對病人說明目的，

用眼神和表情與病人進行交流，像對待正常人一樣對待病人，經(jīng)常與病人溝通，讓其了解治療情況，以耐心細致的言語和行為做好心理疏導(dǎo)，給予病人鼓勵與支持.護理人員應(yīng)注意自身的言行舉止，不應(yīng)在言語和行為上讓患者感受到歧視并產(chǎn)生抵觸情緒。做好家屬的工作，讓其多關(guān)心、陪伴病人，建立良好的社會支持系統(tǒng)，同時告訴家屬不要在病人面前隨便議論病情，避免各種不良刺激。

2.11康復(fù)護理

病人病情好轉(zhuǎn)進入康復(fù)期后，鼓勵其參加認(rèn)知知覺障礙訓(xùn)練、作業(yè)療法、特殊工娛治療和音樂治療，恢復(fù)患者的社會功能，并積極引導(dǎo)患者參加團體認(rèn)知行為治療項目，提高患者心理應(yīng)對能力。

3.小結(jié)

緊張性木僵狀態(tài)與緊張性興奮的精神分裂癥患者臨床上遇到已經(jīng)很少了，這得力于現(xiàn)在國家政策的支持與早期發(fā)現(xiàn)早期治療。還有就是無抽搐電休克治療與舒必利注射液的廣泛應(yīng)用，也大大的讓緊張性木僵與緊張性興奮癥狀得到快速控制。但是由于目前舒必利注射液在市面上幾乎已經(jīng)停產(chǎn)了，再加上有無抽搐電休克治療禁忌癥的患者，在臨床上遇到了這類患者就會給我們治療以及護理帶來極大的困難。在本例護理過程中，通過實施一系列的護理措施，從而保障了治療的實施，避免患者發(fā)生不良事件，使患者病情得到很好的控制并最終康復(fù)出院。