賈二萍 熊巨洋 黎相麟 彭瑩瑩 蔣明珠 沈 曉

華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，430030

《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告》(2015年)指出，社會經(jīng)濟的迅速發(fā)展帶來了居民生活質(zhì)量的提高，而心腦血管疾病、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病患病率逐年升高，已成為威脅我國居民健康的首要因素。目前我國已確診的慢性病患者超2.6億,慢性病死亡占總死亡的85%，慢性病負擔占總疾病負擔的70%[1]。慢性病防治在農(nóng)村地區(qū)更為嚴峻。高效防控、及時就醫(yī)、盡早治療成為慢病防控的共識[2]。了解慢性病患者醫(yī)療服務需求，正確引導患者理性就醫(yī)不僅關(guān)系到患者健康狀況的改善，而且對我國衛(wèi)生資源利用、配置及服務供給主體能力的提高都有重要作用。本研究利用離散選擇實驗混合Logit模型，分析慢性病患者重度疾病假設下醫(yī)療服務偏好及支付意愿，為更好滿足患者衛(wèi)生服務需求，合理選擇就醫(yī)方式，優(yōu)化慢病健康服務和管理模式提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2018年5-6月，分層隨機抽取武漢市城區(qū)A和郊區(qū)B，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)規(guī)模各選取6個社區(qū)衛(wèi)生服務中心。各便利抽取60位就診居民進行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷720份，回收有效問卷680份，有效回收率94.44%。選擇其中196位慢性病患者作為研究對象。

1.2 研究方法

應用文獻回顧法和居民訪談法，確定醫(yī)療服務模式、服務類別、支付意愿、就醫(yī)距離、醫(yī)生注冊類別居民就醫(yī)方式5個屬性。自行設計調(diào)查問卷，主要內(nèi)容包括:調(diào)查對象一般情況、健康水平信息及醫(yī)療服務選擇偏好等情況。問卷由經(jīng)過統(tǒng)一集中培訓的調(diào)查員親自詢問調(diào)查對象如實填寫。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，利用Stata12.0軟件，應用混合Logit回歸分析進行參數(shù)估計。篩選出有統(tǒng)計學意義，慢性病患者在重度疾病假設下選擇醫(yī)療服務的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本情況

196位慢病患者中，城區(qū)115人(58.7%)，郊區(qū)81人(41.3%)；男性64人(32.7%)，女性132人(67.3%)；已婚170人(86.7%)；小學及以下文化程度65人(33.2%)，中學及中專以上文化程度100人(51%)；在職36人(18.4%)，退休118人(60.2%)，失業(yè)/無業(yè)42人(21.4%)；參與醫(yī)療保險193人(含一種及以上，占比98.5%)；平均年齡67歲；家庭人均月收入為3000元。

2.2 慢性病患者醫(yī)療服務利用偏好影響因素分析

以居民醫(yī)療服務利用選擇意愿為因變量，醫(yī)療服務模式、服務類別(以中醫(yī)為對照)、支付意愿、就醫(yī)距離、醫(yī)生注冊類別為自變量進行混合Logit回歸分析。

在重度疾病假設下，除就醫(yī)距離外，醫(yī)療服務模式、醫(yī)療服務類別、支付意愿、醫(yī)生注冊類別均是影響就醫(yī)偏好的因素(P<0.05)；服務類別選擇方面，患者更傾向于選擇西醫(yī)(β=0.986)，其次選擇中西醫(yī)結(jié)合(β=0.609)；在醫(yī)生注冊類別方面，患者傾向于選擇專家(β=0.769)；在醫(yī)療服務模式方面，傾向于專科(β=0.171)；在支付意愿方面傾向于選擇價格較低的醫(yī)療服務(β=-0.002)。見表1。

表1 慢性病患者醫(yī)療服務利用偏好影響因素的混合Logit回歸分析

2.3 慢性病患者支付意愿分析

醫(yī)療服務利用中不同方式屬性回歸系數(shù)的比值表示其邊際替代率。通過其他屬性與支付意愿回歸系數(shù)的比值得到慢性病患者對其他屬性的支付意愿。負號表示慢性病患者為了得到更多的該屬性而愿意支出的費用，正號表示為了使慢性病患者能夠接受該屬性而需給予他們的補償。

當慢性病患者群體愿意支付85.38元時從接受全科服務轉(zhuǎn)向接受?？品?；愿意支付491.43元時從中醫(yī)服務轉(zhuǎn)為西醫(yī)服務，支付303.39元時從中醫(yī)服務轉(zhuǎn)向接受中西醫(yī)結(jié)合服務；愿意支付383.33元時由普通醫(yī)生診療轉(zhuǎn)向接受專家診療服務。見表2。

表2 慢性病患者支付意愿分析

2.4 不同選擇方式下慢性病患者選擇意愿分析

當醫(yī)療方式屬性組合為中醫(yī)、支付意愿150元和普通醫(yī)生時，選擇?？品帐侨品盏?.187倍；當醫(yī)療方式屬性組合為全科、支付意愿150元和普通醫(yī)生時，則選擇西醫(yī)的傾向性是中醫(yī)的2.68倍，選擇中西醫(yī)結(jié)合是中醫(yī)的1.838倍；當醫(yī)療方式屬性組合為全科、中醫(yī)和普通醫(yī)生時，隨著醫(yī)療費用的增加，慢性病患者選擇的偏好性下降0.2%；當醫(yī)療方式屬性組合為全科、中醫(yī)和支付意愿150元，慢性病患者選擇專家是選擇普通醫(yī)生的2.158倍。

3 討論

3.1 慢性病患者存在就醫(yī)偏好

研究結(jié)果表明，在重度疾病假設下，慢性病患者在就醫(yī)距離選擇上無明顯偏好，首選西醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合和?？漆t(yī)生提供的專家服務，經(jīng)濟因素是次要影響因素。表明患者在重度疾病假設下主要考慮醫(yī)療服務質(zhì)量、安全和有效性，不受就醫(yī)距離影響。患者在患重病情況下，就醫(yī)會隨疾病預期不確定而選擇專家集中的大醫(yī)院，這樣會使就醫(yī)偏向于無序。有研究表明，在門診病人中約有四分之三的病人主動選擇專家[3]。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，患者明顯傾向于三甲醫(yī)院等大型綜合醫(yī)院，這與陸琤等的研究一致[4]。這種現(xiàn)象在老年患者中更為明顯，與韓曉丹等人的研究結(jié)果相同[5]。大醫(yī)院集中了人才、設備資源優(yōu)勢，患者主觀信任度高，但也加劇了大醫(yī)院的虹吸效應，有違分級診療制度初衷，增加了醫(yī)療服務成本。慢性病治療過程存在連續(xù)潛在性衛(wèi)生服務需求，更適合在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)診療。應發(fā)揮家庭醫(yī)生的引導作用，為患者提供轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院等其他適宜機構(gòu)的綠色通道或建議。以分級診療為契機增進醫(yī)務人員之間的交流，提升基層醫(yī)療技術(shù)能力。

3.2 慢性病患者中醫(yī)服務利用不足

研究表明，慢性病患者在重度疾病假設下更傾向于?？品?，寧愿多支付85.38元。慢性病患者更偏好西醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合服務，寧愿多支付303元或491元，對純中醫(yī)服務偏好不足。表明即使當前國家大力支持和發(fā)展基層中醫(yī)，患者對中醫(yī)服務的利用依舊不充分。慢性病患者對中醫(yī)存在一定程度的誤解或偏見，這與金愛軍等的研究結(jié)果一致[6]。目前基層中醫(yī)藥服務可及性較低，中醫(yī)藥人才總量不足，高學歷人員低等因素制約了中醫(yī)的發(fā)展[7-8]。而中醫(yī)治未病在長期實踐中形成相對成熟有效的理論與方法適用于現(xiàn)代慢性病管理[9]。應建立適宜中醫(yī)特色的運行機制，加強中醫(yī)人才培養(yǎng)，營造中醫(yī)人才成長氛圍，提高中醫(yī)在慢病治理中的能力。

3.3 經(jīng)濟因素制約了患者醫(yī)療服務利用水平

研究結(jié)果表明，慢性病患者就醫(yī)時傾向于價格偏低的醫(yī)療服務，經(jīng)濟因素仍然影響慢性病患者就醫(yī)就的偏好。居民收入水平對就醫(yī)需求、醫(yī)療機構(gòu)的選擇以及就醫(yī)決策等方面有影響，收入低的居民在自感身體不適直接去醫(yī)療機構(gòu)的比例相對較低[10]。慢性病是導致我國人口貧困的主要原因之一，患者在需支付高額診療費用時，因為經(jīng)濟壓力而拖延就診的現(xiàn)象較為普遍。低收入人群衛(wèi)生資源可及性有限，2013年近一半患者應住院而因經(jīng)濟困難未能住院[11]。建議醫(yī)療機構(gòu)通過定期義診鼓勵慢病患者積極就醫(yī)，提高居民防治疾病的意識，突出公立醫(yī)院公益性[12]。政府應關(guān)注低收入人群就醫(yī)問題，加大投入，控制醫(yī)療費用的不合理增長，減輕居民就醫(yī)負擔。