董圣潔 施貞夙 李國紅

1上海交通大學公共衛(wèi)生學院，上海，200025；2上海交通大學中國醫(yī)院發(fā)展研究院衛(wèi)生技術評估研究所，上海，200025

醫(yī)療過錯是指發(fā)生在醫(yī)療領域中的侵權行為，醫(yī)療機構需對其過錯行為承擔責任[1]。國家衛(wèi)健委發(fā)布的《關于進一步加強患者安全管理工作的通知》指出：“患者安全事關人民群眾生命和健康，是醫(yī)療管理的核心”。雖然近年來我國醫(yī)療可及性和質量提高顯著[2]，但是醫(yī)療過錯相關訴訟數量并未減少反而增勢迅猛。根據中國裁判文書網統(tǒng)計，2017年全國醫(yī)療損害責任糾紛審結案件數量較2016年增長了9.2%。此外，潛在的醫(yī)療訴訟風險還影響醫(yī)生的診療行為，使其隱瞞不良事件或出現防御性醫(yī)療等，這與“以患者為中心”的理念背道而馳。本研究以醫(yī)療過錯為分析對象，應用文獻計量學中主題詞共現聚類分析方法，總結當前研究熱點，以期為相關領域研究提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究以“Malpractice”為主題詞，在PubMed數據庫中檢索2013年1月1日至2018年6月15日發(fā)表的相關文獻，共獲得2332篇。檢索時間為2018年6月22日。

1.2 研究方法

共詞聚類分析是一種文獻計量學方法，主要原理是統(tǒng)計主題詞在同一篇文獻中出現的次數。聚類分析將距離較近的主題詞聚集在一起，形成多個概念相互獨立的類團，分析類團的專業(yè)內涵，從而反映出詞與詞之間的親疏關系。本文采用“主要主題詞+副主題詞”方式對頻次進行排序；采用一種基于齊普夫定律的新方法[3]，并使用詞頻g指數法進行驗證[4]；對高頻主題詞進行共現分析，生成詞篇矩陣；結合聚類樹狀圖和專業(yè)知識分析近5 年醫(yī)療過錯領域研究熱點。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究將文獻題錄導入書目信息共現挖掘系統(tǒng)(BICOMB)[5]，統(tǒng)計文獻的發(fā)表年份、發(fā)表期刊、主題詞等信息，利用SPSS20.0進行聚類分析。

2 結果

2.1 醫(yī)療過錯研究發(fā)文數及時間分布

2013-2018年以醫(yī)療過錯為主題詞發(fā)表的文獻有2332篇，其中2013年發(fā)表571篇，2014年613篇，2015年482篇，2016年424篇，2017年229篇，2018年截止6月15日發(fā)表了13篇。

2.2 發(fā)表期刊以及來源國家分布

近5年共有119類期刊刊登了5 篇或5篇以上醫(yī)療過錯相關文獻。其中最多的是BMJ，共刊登274篇(11.68%)，其次是American Journal of Roentgenology39篇(1.66%)；Journal of Healthcare Risk Management30篇(1.28%)；JAMA和Journal of Medical Economics均為27篇(1.15%)。期刊來源國家排在前3位的分別是美、英、德國。其中，美國期刊共刊登1054篇(45.26%)；英國623篇(26.75%)；德國204篇(8.76%)。中國期刊8篇(0.34%)，排名第18位。

2.3 高頻主題詞詞頻統(tǒng)計

以醫(yī)療過錯為主題詞檢索，提取的“主要主題詞+副主題詞”為3109個。研究結果表明詞頻概率與對應次序乘積的均值與0.1無統(tǒng)計學差異(P>0.063)，此時對應的高頻詞個數為63、頻次≥17。此外，詞頻g指數法驗證結果為 61 個高頻詞、頻數≥18，與以上結果較為一致。對63個高頻主題詞進行排序，其總呈現頻次為3759次，占主題詞總頻次的38.9%，見表1。

表1 高頻詞詞頻統(tǒng)計(部分)

2.4 主題詞聚類分析

主題詞聚類分析結果見圖1。

2.4.1 醫(yī)療過錯法律規(guī)制相關研究。研究內容包括梳理發(fā)展歷程、剖析改革原因、系統(tǒng)理論探討、具體制度實踐及評估等。如Paik等研究發(fā)現美國醫(yī)療損害責任體制大致經歷了從對賠償金封頂等保守措施，到替代訴訟，再向健康法庭回歸的改革過程[6]。在化解矛盾的共同價值目標下，研究者們提出了多元化的醫(yī)療過錯解決思路及制度，如Vandersteegen等研究顯示醫(yī)療損害無過失補償機制能夠幫助減少人均衛(wèi)生費用[7]；又如Seabury等研究表明非經濟損失賠償限額(noneconomic damages caps)制度為醫(yī)方減少了15%的賠償金額[8]。盡管國內外很多方面存在差異，但是基于醫(yī)療風險及醫(yī)療過錯訴訟基本特點的普遍性，國外醫(yī)療損害責任制度的改革內容及趨勢仍對我國有一定的借鑒意義。

2.4.2 醫(yī)療過錯防范對策相關研究。研究內容包括防范理論探討、風險管理機制設計、干預措施設計及評估等。醫(yī)療機構主要通過采取多種有效措施，積極開展保障患者安全干預項目。如Pettker等介紹了美國耶魯紐黑文醫(yī)院通過規(guī)范護理、改善團隊合作與溝通、優(yōu)化監(jiān)督和質量審查來改進醫(yī)療質量，結果表明項目實施的5年內，產科醫(yī)療訴訟案件明顯減少，賠償金額下降了近一半[9]。國家層面上主要通過不斷完善患者安全相關管理制度體系，從系統(tǒng)、整體層面避免醫(yī)療過錯導致的不良事件，如Mello和Studdert認為需要建立醫(yī)療過錯監(jiān)測管理系統(tǒng)[10]，基于數據的系統(tǒng)分析，優(yōu)化醫(yī)療服務流程、防范醫(yī)療過錯。

圖1 醫(yī)療過錯聚類分析

2.4.3 醫(yī)患關系及溝通相關研究。研究內容包括醫(yī)方溝通技巧和態(tài)度、知情同意、患者參與決策等。涉及皺紋切除術和新生兒臂叢神經麻痹的醫(yī)療訴訟案例分析發(fā)現，術前告知不充分是醫(yī)方被起訴的最常見理由之一[11-12]。為規(guī)避告知不充分帶來的醫(yī)療過錯風險，醫(yī)患共同決策等新型決策模式正在成為醫(yī)療決策的主流方向，Durand等也證實了醫(yī)患共同決策有助于增強患者對醫(yī)務人員的信任、減少臨床決策失誤[13]。

2.4.4 醫(yī)療過錯賠償相關研究。研究內容包括賠償現況、防御性醫(yī)療及其影響、醫(yī)療損害責任體系成本等。醫(yī)療過錯賠償給醫(yī)療機構或醫(yī)生帶來直接或間接的經濟損失，Schaffer等的研究顯示美國醫(yī)療訴訟賠償金額由1992-1996年案均28.7萬美元增至2009-2014年案均35.3萬美元[14]。為規(guī)避潛在的賠償風險，防御性醫(yī)療行為被普遍采用，如Rothberg等研究中估算出部分防御性醫(yī)療費用、完全防御性醫(yī)療費用分別占其醫(yī)療總費用的13%和2.9%[15]。防御性醫(yī)療增大公眾醫(yī)療支出負擔，如Reschovsky等研究顯示醫(yī)療過錯恐懼指數與患者醫(yī)療費用呈正相關，主要原因是更多的住院和急性護理[16]。還有研究估算出包括防御性醫(yī)療在內的美國醫(yī)療損害責任體系年度總成本約為556億美元，占國家衛(wèi)生總費用的2.4%[17]，如何合理控制醫(yī)療損害責任體制費用仍是個難題。

2.4.5 醫(yī)療過錯現狀及趨勢相關研究。研究內容包括分布特征、過錯成因、規(guī)避建議等。如Schaffer等研究發(fā)現近十幾年來美國醫(yī)療損害賠償率下降了55.7%，但平均賠償金額和賠償金額超過100萬美元的比例卻有所增加，最常見的起訴理由是誤診，普通外科和婦產科的醫(yī)療風險較高[14]；又如Carroll等認為了解醫(yī)療訴訟案例包括家庭醫(yī)生科及內科在內的?？撇町愑兄谥贫ǜ嗅槍π缘念A防措施[18-19]。

3 討論

3.1 國際醫(yī)療過錯研究熱點領域逐漸清晰

近5年醫(yī)療過錯年度發(fā)文總量平穩(wěn)中略有下降，但仍保持在較活躍的范圍。從發(fā)表期刊的國家來看，歐美國家占比較大，我國期刊的發(fā)文量相對較少，一方面PubMed庫收錄的中國期刊有限，另一方面國內學者更傾向于使用“Medical disputes”而不是“Malpractice”作為關鍵詞。從研究熱點來看，醫(yī)療過錯研究主要包括醫(yī)療過錯法律規(guī)制，醫(yī)療過錯防范對策，醫(yī)患關系及溝通，醫(yī)療過錯賠償和醫(yī)療過錯現狀及趨勢。其中以醫(yī)療過錯法律規(guī)制相關研究的主題詞最豐富、出現頻次最高，是該領域研究最重要的主題。從文獻具體內容來看，醫(yī)療過錯研究由醫(yī)療過錯現狀分析逐漸深入且更加關注醫(yī)療過錯預防機制，涵蓋了醫(yī)療過錯防范對策、立法對策、干預措施和管理對策等。

3.2 國際研究熱點可為我國相關研究提供借鑒

首先，目前我國醫(yī)療損害責任體制在解決醫(yī)療糾紛時往往表現不佳，可借鑒歐美發(fā)達國家的制度經驗，如無過錯賠償制度、第三方調解等訴訟替代方式等。進行制度探討的研究易忽略醫(yī)療過錯損害賠償責任泛化對醫(yī)療服務體系的不利影響，故我國的醫(yī)療損害責任體制應與醫(yī)療體制改革方案配套設計，以促進患者安全為目標。其次，國內外醫(yī)療過錯研究逐漸達成以提升患者安全為價值目標的共識，國內研究從國外患者安全文化及管理制度汲取經驗，綜述和理論研究偏多。但在醫(yī)療服務過程中，針對患者安全措施的循證實踐(如制定標準化流程等)更具有現實意義，可對患者安全措施的實施效果進行定量評估，并嘗試結合衛(wèi)生經濟領域分析方法，獲得更多的創(chuàng)新性研究成果。最后，國內大多數研究從某地區(qū)或某醫(yī)院的醫(yī)療過錯現狀描述、醫(yī)療過錯主體的認知情況、醫(yī)療過錯的防范理論等切入，而國外多數研究基于數據庫進行定量關聯(lián)分析。現階段應建立起國家層面的醫(yī)療過錯相關數據庫，進行基于大數據分析的醫(yī)療過錯管理和患者安全防控。

本研究也存在一些不足，如只納入了Pubmed數據庫，僅用“Malpractice”作為主題詞檢索，可能會遺漏小部分相關文獻。此外，共詞聚類分析雖然是探討學科熱點的常用方法，但揭示信息內容仍不夠全面。今后可結合專家咨詢法和共被引分析法等進行完善，更全面地了解醫(yī)療過錯研究熱點。