劉 芹 常仁杰 畢懷梅 畢立雄 郭 趣 張朔瑋 馮啟明

1 云南中醫(yī)藥大學，昆明，650500；2 云南省第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，昆明，650011； 3 廣西醫(yī)科大學，南寧，530021

質(zhì)量是組織成長和成功的重要因素。當今社會，醫(yī)療質(zhì)量的保證和提升越來越引起人們的注意，對于醫(yī)療質(zhì)量的控制與管理的需求也日益增加。本研究旨在采用綜合評價方法對2014-2016年廣西36個貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進行評價，以期為欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作提供參考[1-2]。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取廣西壯族自治區(qū)納入綜合改革的第三批36個貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院作為研究對象。根據(jù)廣西壯族自治區(qū)公立醫(yī)院綜合改革效果評價的相關(guān)要求，結(jié)合相關(guān)資料，參考有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量評價的指標選擇[3-6]，最終選取9個評價指標，依次為總診療人次X1、出院人次X2、住院患者手術(shù)例數(shù)X3 、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)X4、病床使用率X5、平均住院日X6、無菌手術(shù)感染率X7、院內(nèi)感染率X8、病死率X9。

1.2 研究方法

在兩種方法單獨使用的基礎(chǔ)上，借鑒FUZZY SET的理論，采用TOPSIS及秩和比RSR法聯(lián)合對醫(yī)療質(zhì)量進行綜合評價。

1.3 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用EXCEL和SPSS19.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié)果

2.1 2014-2016年廣西36個貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量基本情況

2016年出院人次數(shù)環(huán)比增長率最大，達41.35%，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量卻不太理想，其中無菌手術(shù)感染率在綜合改革后增幅較高，達56%；病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、治愈率、病死率、院內(nèi)感染率均有不同幅度的降低，2016年較2014年分別降低7.06%、10.10%、3.60%、10.53%、28.00%；好轉(zhuǎn)率、轉(zhuǎn)院率、住院病人搶救成功率均有不同程度的提升，增幅分別為3.95%、37.50%、1.11%。

2.2 2014-2016年廣西36個貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價結(jié)果

2014-2016年廣西36個貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院的總診療人次、出院人次、住院患者手術(shù)例數(shù)X1、X2、X3均呈上升趨勢。在總診療人次及住院患者手術(shù)例數(shù)這兩個反映醫(yī)療服務(wù)量的指標不斷增加的同時，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)及病床使用率呈逐年下降趨勢，且下降幅度較大。病死率、院內(nèi)感染率變化不大，三年間處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。見表1。通過TOPSIS分析可發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量由高到低依次為2016年、2014年、2015年。

表1 2014-2016 年廣西36個縣級公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標比較

2.3 秩和比評價2014-2016年廣西貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果

在TOPSIS的基礎(chǔ)上，運用RSR法對2014-2016年樣本縣級公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量編秩后的RSR排序。見表2。

表2 2014-2016年樣本縣級公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量編秩后的RSR排序

2.4 TOPSIS評價廣西36個貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果

除總診療人次X1、出院人次X2、住院患者手術(shù)例數(shù)X3、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)X4、病床使用率X5為高優(yōu)指標外，其余4個指標均為低優(yōu)指標。其中平均住院日X6采用倒數(shù)法轉(zhuǎn)換為高優(yōu)指標，無菌手術(shù)感染率X7、院內(nèi)感染率X8、病死率X9則采用差值法轉(zhuǎn)換為高優(yōu)指標。通過歸一化處理，得到最優(yōu)方案Z+和最劣方案Z-。見表3。

表3 36個樣本縣指標歸一化處理的最優(yōu)及最劣方案

2014-2016年36個貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標值與理想解的接近程度即綜合評價TOPSIS結(jié)果，結(jié)果顯示排名前三的分別是隆林、蒙山和龍州縣，排名最后一位的是凌云縣。見表4。

表4 廣西36個縣級公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評價TOPSIS結(jié)果

2.5 秩和比法評價廣西36個貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果

對廣西36個貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量評價指標進行編秩，高低優(yōu)指標同TOPSIS法。計算秩和比確定RSR值的分布，編制頻數(shù)表，進行質(zhì)量好壞的排序分檔。見表5。

表5 36個樣本縣公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量秩和比分布

以累計頻率對應(yīng)的概率單位值Y作為自變量，RSR值作為因變量進行相關(guān)分析，結(jié)果顯示二者之間高度線性相關(guān)。線性方程結(jié)果R方為0.969，說明該模型擬合效果為優(yōu)。回歸模型整體具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，表達式如下：RSR=-0.171+0.136Y。

根據(jù)最合理的分檔數(shù)表及最優(yōu)分檔原則，將36個貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院按表2和表5的值分為優(yōu)、好、中、差四檔，分檔結(jié)果見表6。秩和比即RSR的值用來反映被評價樣本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量相對好壞的等級，RSR的值與醫(yī)療質(zhì)量呈正比，值越大，醫(yī)療質(zhì)量的綜合評價水平越高。結(jié)果顯示，田陽、靖西、大化、博白、羅城及隆林六個縣的醫(yī)療質(zhì)量相對較高，而樂業(yè)、西林、德保、那坡及凌云五個縣的醫(yī)療質(zhì)量相對較低。

表6 2014-2016年廣西36個縣級公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量分檔結(jié)果

3 討論

3.1 2014-2016年廣西貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院服務(wù)量有所提高

研究發(fā)現(xiàn)廣西貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量逐年增加，各項醫(yī)療服務(wù)量均達到國家相關(guān)標準。床位數(shù)、門急診人次、出院人數(shù)、實際開放床位數(shù)等均呈現(xiàn)一定幅度的增長，其中2016年以出院人次數(shù)環(huán)比增長率最高，達41.35%。一方面，綜合改革后各醫(yī)院重視人才引進及培養(yǎng)，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)以年均7.05%的環(huán)比增長率逐年增加，醫(yī)院基本建設(shè)投入及中央、自治區(qū)、地方市級的財政政策性補償力度加大，為醫(yī)院的發(fā)展提供了堅實的人力及財力支持。另一方面，綜合改革后醫(yī)院更加重視醫(yī)患滿意度的提高，努力改善患者診療環(huán)境及就醫(yī)體驗，2016年醫(yī)療糾紛平均發(fā)生例數(shù)較2014年降低31.84%，醫(yī)務(wù)人員及患者滿意度均呈逐年上升趨勢，為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)數(shù)量及質(zhì)量的提升提供內(nèi)在動力。

3.2 廣西貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量總體有所提高

3.2.1 縱向評價2014-2016年廣西36個貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。通過TOPSIS及秩和比RSR法均一致發(fā)現(xiàn)2016年廣西貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量排序第一。但2015年醫(yī)療質(zhì)量較2014年相比，兩種方法評價結(jié)果略不一致。TOPSIS分析發(fā)現(xiàn)2014-2016年醫(yī)療質(zhì)量呈現(xiàn)先降后升的波動趨勢，而秩和比RSR法分析發(fā)現(xiàn)2014-2016年醫(yī)療質(zhì)量呈逐年上升趨勢。究其原因，可能與2014-2016年觀測時間較短，該地區(qū)為老少邊窮欠發(fā)達西部地區(qū)中的貧困縣，設(shè)施設(shè)備等更新滯后，綜合改革實施或監(jiān)督執(zhí)行力度不夠，效果顯現(xiàn)較慢等因素有關(guān)。

3.2.2 橫向評價2014-2016年廣西36個貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量分檔排序。TOPSIS及秩和比RSR法均一致發(fā)現(xiàn)隆林縣醫(yī)療質(zhì)量效果最好，居于首位。兩種方法分別認為樂業(yè)縣效果最差和倒數(shù)第二差，評價基本趨于一致。通過秩和比RSR分檔結(jié)果可發(fā)現(xiàn)6家縣級公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量處于優(yōu)等層次，5家處于差等層次。醫(yī)療質(zhì)量好壞可能與當?shù)厝丝跀?shù)量有一定關(guān)系，處于差等層次的5家醫(yī)院中，有4家醫(yī)院所在縣常住人口數(shù)少于30萬，而6家處于優(yōu)等層次的醫(yī)院所在縣，常住人口均超過30萬。從人口學的角度分析不難發(fā)現(xiàn)，貧困縣人口密度相對較高，其醫(yī)療質(zhì)量亦相對較高。本研究與高洪達等人的研究結(jié)果一致[7]。人口密度大及數(shù)量多可在一定程度上增加就診量，亦可增加醫(yī)療服務(wù)總量、縮短平均住院日、提高床位使用率。本研究發(fā)現(xiàn)2014-2016年雖然一些反向指標如病死率等有所下降，但無菌手術(shù)感染率增幅高達56.25%，提示西部欠發(fā)達地區(qū)縣級公立綜合醫(yī)院的技術(shù)設(shè)備有待進一步更新，醫(yī)務(wù)人員無菌意識、業(yè)務(wù)素質(zhì)及把控無菌操作規(guī)程的能力等方面均有待進一步提高，建議未來改革可通過提高專業(yè)技術(shù)人員的福利待遇等措施，切實關(guān)注醫(yī)務(wù)人員所需來推動醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)步提升[8]。

3.3 綜合評價方法具有科學性、互補性、可行性及局限性

任意一種評價方法單用均存在局限性[9]。TOPSIS評價法通過對原始數(shù)據(jù)進行同趨勢化等轉(zhuǎn)換，可以盡可能保存原始信息的真實性，最終直觀展現(xiàn)質(zhì)量排序，但該評價方法易受某些敏感及異常指標的影響，且無法對評價對象進行優(yōu)劣分檔排序[10-11]。秩和比RSR評價法則能彌補TOPSIS評價法的不足進行優(yōu)劣分檔，但該評價法以秩次進行代換，極易造成信息丟失。TOPSIS評價法結(jié)合秩和比RSR法綜合評價醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，較為客觀、科學、快速、實用，對樣本量及資料分布類型無嚴格特殊要求，且能把相對抽象和主觀的醫(yī)療質(zhì)量轉(zhuǎn)化為定量可評價的指標值，并進行優(yōu)劣等次分檔，故被國內(nèi)學者廣泛應(yīng)用[12-14]。但相關(guān)文獻表明，綜合評價所納入的指標多為客觀的結(jié)果性指標，較少涉及過程質(zhì)量及主觀指標，且評價方法較少運用多元聯(lián)系數(shù)法等新方法，未來可針對此局限做進一步的改進和嘗試。