李 健 劉 芳 譚春林 柯 雄 羅 秀

1川北醫(yī)學(xué)院，南充，637007；2西華師范大學(xué)，南充，637000

公立醫(yī)院改革及回歸公益性是我國醫(yī)療衛(wèi)生研究領(lǐng)域的重要課題，但是目前對于何為公益性這個問題仍然存在著較大的學(xué)術(shù)爭議。而公益性測量被認(rèn)為是解決公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性問題的重中之重[1]。因此，如何準(zhǔn)確客觀地測量公益性是實踐操作層面上的一個重要命題?；颊呤轻t(yī)療服務(wù)的接受者，對公立醫(yī)院是否體現(xiàn)公益性以及公益性水平的高低有最直接的感受[2]。然而，公益性本身是一個寬泛、抽象、籠統(tǒng)的概念，患者對公益性的主觀感受也是抽象、模糊、不確定的，運(yùn)用傳統(tǒng)的因子分析法等進(jìn)行測量的效果不佳[3]。而模糊綜合評價則可以通過隸屬函數(shù)，將不確定性、模糊性的現(xiàn)象轉(zhuǎn)化為確定性的結(jié)果，能夠?qū)Σ淮_定的現(xiàn)象及問題進(jìn)行分析和處理[4]，是評價公益性的理想工具。本文以患者作為公益性評價測量主體，運(yùn)用模糊綜合評價的方法對公立醫(yī)院公益性指標(biāo)進(jìn)行綜合評價，以期為公立醫(yī)院改革提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣的方法，選取四川省南充市的6所醫(yī)院和綿陽市的4所醫(yī)院，其中三乙醫(yī)院7所，三甲醫(yī)院3所。每所醫(yī)院抽取10個科室，每個科室抽取5-8位患者。由11位經(jīng)過培訓(xùn)的預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)大三學(xué)生對患者進(jìn)行一對一調(diào)查，填寫調(diào)查問卷。共發(fā)放問卷600份，回收560份，有效問卷526份，有效回收率為93.93%。

1.2 研究方法

基于大量國內(nèi)外文獻(xiàn)研究和專家討論，自制公立醫(yī)院組織公益性調(diào)查問卷(患者版)。問卷主要分為個人基本情況與公益性判斷指標(biāo)兩部分。個人基本情況包括性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、收入等人口學(xué)指標(biāo)。公益性判斷指標(biāo)的選項為非常不滿意、不滿意、一般、滿意與非常滿意。公益性評價指標(biāo)運(yùn)用模糊綜合評價法與IPA象限圖進(jìn)行分析。模糊綜合評價通過構(gòu)造等級模糊子集，把反映被評價事物的模糊指標(biāo)進(jìn)行量化，然后利用模糊變量原理對各指標(biāo)進(jìn)行綜合[5]。本研究采用專家賦值和熵值法相結(jié)合的方式確定指標(biāo)權(quán)重。專家賦值是專家對一系列指標(biāo)的重要性程度作出判斷，然后根據(jù)重要性序列對各個指標(biāo)進(jìn)行賦值。本研究共邀請5位醫(yī)院管理方面的教授對準(zhǔn)則層5個指標(biāo)進(jìn)行賦值，然后取平均值。熵權(quán)法是通過計算信息熵，根據(jù)指標(biāo)的相對變化程度對整體的影響來決定權(quán)重，相對變化程度大的指標(biāo)具有較大的權(quán)重[6]。IPA象限圖的制作方法具體如下。①患者對指標(biāo)的滿意程度為非常不滿意至非常滿意，分別賦值為1-5；患者認(rèn)為該指標(biāo)的重要程度采用熵值法進(jìn)行確定。計算滿意度與重要性的總均值。②以總均值為中點，橫軸為重要性，縱軸為滿意度，構(gòu)建二維坐標(biāo)軸并形成4個象限，各指標(biāo)映射其中[7]，即得到IPA象限圖。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

男283人(54.1%)，女240人(45.9%)；平均年齡(50.93±18.69)歲；常駐人口455人(87.7%)；城鎮(zhèn)戶口190人(36.8%)，農(nóng)村戶口324人(62.8%)；學(xué)歷為小學(xué)及以下182人(34.9%)，初中127人(24.3%)；職業(yè)為農(nóng)業(yè)勞動者187人(35.6%)；家庭年人均收入為5萬元以下的297人(58.7%)；參加的保險主要為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的231人(49.9%)，其次為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險99人(21.3%)；患者就診科室為內(nèi)科207人(39.4%)，外科202人(38.5%)；當(dāng)前疾病首次診斷確診為本醫(yī)院的404人(80.6%)，非本醫(yī)院的97人(19.4%)；當(dāng)前疾病的嚴(yán)重程度為比較嚴(yán)重及以上218人(41.9%)，一般212人(40.7%)；患當(dāng)前疾病時長主要為1年以內(nèi)的317人(61.4%)。

2.2 確定指標(biāo)權(quán)重

根據(jù)專家賦值、熵值法確定的準(zhǔn)則層與指標(biāo)層指標(biāo)權(quán)重見表1。在主觀賦值中，專家認(rèn)為醫(yī)院職責(zé)、保障患者權(quán)益與保障醫(yī)務(wù)人員權(quán)益權(quán)重較大，而社會功能與完成政府指令及保障政府權(quán)益權(quán)重較小。熵值法確定的各指標(biāo)層權(quán)重在0.166472-0.250059之間。

2.3 模糊綜合評價

公益性的評價指標(biāo)集U包含社會功能、保障醫(yī)務(wù)人員權(quán)益、保障患者權(quán)益、醫(yī)院職責(zé)和完成政府指令及保障政府權(quán)益5項，U=Ui(i=1,2,3,4,5)。其中每一個 Ui又分別由第二層指標(biāo)Uij構(gòu)成，即U=Uij；評語集V=(v1,v2,v3,v4,v5)=(非常不滿意，不滿意，一般，滿意，非常滿意)=(1,2,3,4,5)，評價矩陣R=(rij)，權(quán)重集合W=(wij)。社會功能、保障醫(yī)務(wù)人員權(quán)益、保障患者權(quán)益、醫(yī)院責(zé)任、完成政府指令及保障政府權(quán)益的模糊評價矩陣分別為R1、R2、R3、R4、R5。模糊聚集與去模糊化滿意度見表2。

表1 公立醫(yī)院公益性評價指標(biāo)權(quán)重

表2 公立醫(yī)院公益性評價指標(biāo)滿意度評價結(jié)果

2.4 IPA象限分析

在IPA象限圖中，第1象限為優(yōu)勢區(qū)；第2象限為維持區(qū)；第3象限為觀察區(qū)；第4象限為改進(jìn)區(qū)[8]。由圖1可以看出，保障患者權(quán)益、醫(yī)院職責(zé)兩個維度重要性高，滿意度高；社會功能、完成政府指令及保障政府權(quán)益重要性低，滿意度低。保障醫(yī)務(wù)人員權(quán)益重要性處于平均水平而滿意度較低。由圖2可以看出，在社會功能、保障醫(yī)務(wù)人員權(quán)益、保障患者權(quán)益、完成政府指令及保障政府權(quán)益4個維度中，大部分指標(biāo)位于第1、2象限，表明患者對這4個層面的指標(biāo)總體滿意度較高。而在醫(yī)院責(zé)任維度中，6個指標(biāo)有3個處于3、4象限，滿意度較低。

圖1 公益性評價指標(biāo)準(zhǔn)則層的重要性與滿意度IPA象限分析

3 討論

3.1 保障患者權(quán)益與醫(yī)院職責(zé)是公立醫(yī)院公益性評價指標(biāo)的首要因素

不同維度的滿意度與重要性評價不一致，說明患者關(guān)注的側(cè)重點不一樣。其中保障患者權(quán)益與醫(yī)院職責(zé)兩個維度的滿意度與重要性較高，說明保障患者權(quán)益與醫(yī)院積極履行職責(zé)是患者認(rèn)為的公益性最重要的兩個體現(xiàn)。

在保障患者權(quán)益維度上，患者認(rèn)為“提供滿足患者質(zhì)量要求的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”、“積極吸納患者進(jìn)入臨床決策過程，促進(jìn)相關(guān)診療規(guī)制的制定與實施，構(gòu)建以患者為中心的醫(yī)院文化”2個指標(biāo)的重要性高，滿意度較低。質(zhì)量公益性是任何公益性事業(yè)的內(nèi)在要求[9]，尤其是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系到患者的安全。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者安全是公立醫(yī)院公益性的重要體現(xiàn)，患者最為關(guān)注的就是醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及“以患者為中心”理念的發(fā)展，越來越要求患者參與到?jīng)Q策中來[10]，但是這種轉(zhuǎn)變卻非常緩慢[11]。到目前為止，在臨床實踐中，醫(yī)患共同決策仍處于最低限度[12-13]?；颊邔υ撝笜?biāo)的滿意度低，也側(cè)面說明了患者參與決策的意識越來越強(qiáng)。

圖2 公益性評價指標(biāo)指標(biāo)層的重要性與滿意度IPA象限分析

在醫(yī)院職責(zé)維度中，患者認(rèn)為“為無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力的人低價(或無償)提供符合其基本要求的醫(yī)療服務(wù)或者先診療后收費”、“控制醫(yī)療費用，以合理價格提供服務(wù)”、“承擔(dān)一定的醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)和技術(shù)推廣任務(wù)，推動醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展”滿意度低。前兩項反映出患者對醫(yī)療費用的敏感性[14]；后者則提示公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)學(xué)科研等方面還有待加強(qiáng)。醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展進(jìn)步有助于促進(jìn)改善醫(yī)療質(zhì)量，而這也反映出患者對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的期盼。

3.2 社會功能、保障醫(yī)務(wù)人員權(quán)益與完成政府指令及保障政府權(quán)益維度爭議較大

患者認(rèn)為社會功能、保障醫(yī)務(wù)人員權(quán)益與完成政府指令及保障政府權(quán)益3個維度的重要性低，滿意度較低，存在著較大爭議。可能原因為患者對公益性的理解較為片面，更為關(guān)注與自身緊密相關(guān)的方面，而對其他方面有所忽視。社會功能是醫(yī)院職能的延伸與拓展，體現(xiàn)了醫(yī)院反哺社會的責(zé)任與義務(wù)。在社會功能維度中，患者認(rèn)為“創(chuàng)造社會財富，促進(jìn)就業(yè)”指標(biāo)的重要性低，滿意度低，這說明患者認(rèn)為醫(yī)院主要功能應(yīng)該是提供醫(yī)療服務(wù)，“創(chuàng)造社會財富，促進(jìn)就業(yè)”應(yīng)該由其他組織承擔(dān)。在保障醫(yī)務(wù)人員權(quán)益維度上，患者認(rèn)為“提升醫(yī)院內(nèi)部人員的待遇，給予醫(yī)務(wù)人員符合其價值的勞動報酬”指標(biāo)的重要性低，滿意度低。趙大海等認(rèn)為，公益性改革的最突出標(biāo)識應(yīng)該是將目前的逐利性行為動機(jī)改變?yōu)槔孕袨閯訖C(jī)[15]。然而醫(yī)務(wù)人員和其他從業(yè)者一樣，都是有限理性經(jīng)濟(jì)人，具有自利性[16]，壓制醫(yī)生的自利性是行不通的，保障醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益是評價公益性必不可少的一部分。醫(yī)務(wù)人員是提供醫(yī)療服務(wù)的主體，缺乏醫(yī)務(wù)人員的積極參與，回歸公益性只能成為形式。在完成政府指令及保障政府權(quán)益維度上，有學(xué)者認(rèn)為政府舉辦公立醫(yī)院的目的不是為了獲得財政收入，因此不應(yīng)該把資產(chǎn)增值作為目標(biāo)[12]，這與患者認(rèn)為“促進(jìn)國有資產(chǎn)的保值增值”指標(biāo)重要性低的觀點相一致。而李軍等則認(rèn)為，醫(yī)院固定資產(chǎn)的保值增值才可能保證公立醫(yī)院公益性行為的可持續(xù)性[17]。

本研究尚存在一定的局限性。在分級診療背景下，不同等級的醫(yī)院功能定位不同，對公益性的要求或側(cè)重點也應(yīng)該有所區(qū)別，而本文并未對此進(jìn)行區(qū)分?；颊呤轻t(yī)院公益性水平最重要的評價者之一，但是被調(diào)查患者的學(xué)歷普遍不高，對指標(biāo)的理解可能存在偏差。患者的個人基本情況、所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等均可能對患者的認(rèn)知產(chǎn)生影響，而本文未對此進(jìn)行考慮。本文基于文獻(xiàn)研究與專家討論確立了指標(biāo)，而如何提高指標(biāo)的可操作性以及優(yōu)化指標(biāo)等，尚需要進(jìn)一步探索。