姚 璐 姚靜靜 劉 巖 陳佳林 黃小敏 榮雪菁 劉雅琪 沈立巖 曹范堃 孫 強(qiáng)

1山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院,國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，濟(jì)南，250012；2 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，濟(jì)南，250062

我國(guó)農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展和生活保障存在一系列問(wèn)題，其中養(yǎng)老保障是鄉(xiāng)村醫(yī)生最關(guān)心的問(wèn)題[1]，其不僅關(guān)系著在崗村醫(yī)的有效激勵(lì)，也是后續(xù)村醫(yī)人才進(jìn)入的重要前提。目前，山東省村醫(yī)養(yǎng)老保障主要以地方實(shí)踐為主，尚未建立起統(tǒng)一的鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障體系，鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障問(wèn)題成為制約我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生可持續(xù)發(fā)展的重要瓶頸[2]。有關(guān)鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障問(wèn)題基礎(chǔ)性調(diào)查研究較少，本研究旨在了解山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障現(xiàn)狀，為完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障體系建設(shè)提供相關(guān)的政策建議。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法于2018年7月確定調(diào)查對(duì)象。首先根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地理位置等因素抽取山東省聊城、煙臺(tái)和濰坊3個(gè)市作為調(diào)查地區(qū)；然后每個(gè)市抽取3個(gè)縣(市、區(qū))，每個(gè)縣(市、區(qū)) 抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)。最后每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)采取整群抽樣的方法抽取15名鄉(xiāng)村醫(yī)生。共計(jì)對(duì)405名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查共回收有效問(wèn)卷335份，有效回收率82.7%。

1.2 研究方法

調(diào)查問(wèn)卷來(lái)自于2018 年度山東省衛(wèi)生計(jì)生政策研究重點(diǎn)課題。問(wèn)卷主要關(guān)注基層衛(wèi)生人力可持續(xù)發(fā)展，內(nèi)容包括鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本情況(性別、年齡、醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷水平、從業(yè)年限等)；鄉(xiāng)村醫(yī)生參加的養(yǎng)老保險(xiǎn)類型(城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)、其他養(yǎng)老保險(xiǎn))；對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)滿意度以及對(duì)退休金的期望值等。問(wèn)卷調(diào)查主要采用現(xiàn)場(chǎng)自填的方式，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行平行雙錄入。使用STATA15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析和單因素分析。描述性分析中，計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料采用人數(shù)和百分比。單因素分析中，參保率和參保類型的組間比較采用卡方檢驗(yàn)；退休金期望值組間差異的比較采用S-K秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本研究共調(diào)查335名鄉(xiāng)村醫(yī)生，其中男性211人(63.0%)，數(shù)量明顯高于女性；71.34%以上鄉(xiāng)村醫(yī)生的年齡在40歲以上，年齡最小者29歲，最大者74歲；66.27%的鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷水平為中專或高中；83.88%的鄉(xiāng)村醫(yī)生都未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者助理醫(yī)師資格證書(shū)；87.17%鄉(xiāng)村醫(yī)生一年內(nèi)從事醫(yī)療服務(wù)的收入在3萬(wàn)元以下。

2.2 山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障類型

山東省是實(shí)行退養(yǎng)政策的典型省份，依據(jù)2014年底頒布的《關(guān)于解決老年鄉(xiāng)村醫(yī)生生活補(bǔ)助問(wèn)題的實(shí)施意見(jiàn)》：山東省戶籍，在2011年6月30日之前合法從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生，當(dāng)年滿65歲時(shí)，可以按從業(yè)年限(截止到2011年)每滿一年每人每月20元的標(biāo)準(zhǔn)享受退休待遇。研究發(fā)現(xiàn)，山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生所參加的養(yǎng)老保險(xiǎn)類型為城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)(新農(nóng)保)和城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，無(wú)鄉(xiāng)村醫(yī)生參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.2 山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋狀況

被調(diào)查的335名鄉(xiāng)村醫(yī)生的整體參保率為75.82%。其中54.33%的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)，21.49%的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，還有24.18%的鄉(xiāng)村醫(yī)生未參加養(yǎng)老保險(xiǎn)。不同的城市之間養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋情況存在顯著性差異，聊城和煙臺(tái)的鄉(xiāng)村醫(yī)生多參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)，而濰坊的鄉(xiāng)村醫(yī)生多參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)。見(jiàn)表1。

表1 不同城市村醫(yī)養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋狀況 n(%)

2.3 不同養(yǎng)老保障類型下鄉(xiāng)村醫(yī)生滿意度情況

山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)目前養(yǎng)老保障現(xiàn)狀的整體滿意率較低，為17.91%。不同基本養(yǎng)老保險(xiǎn)類型下鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)養(yǎng)老政策的滿意率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，相較于未參?；蛘邊⒓映青l(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的村醫(yī)對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)政策有著較高的滿意率(29.17%)，未參保的鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)政策的滿意度最低(12.35%)。見(jiàn)表2。

表2 山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策的滿意度狀況 n(%)

3 討論

3.1 山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)參保率較低，不同市之間有差異

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，山東省三個(gè)市鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋率均為70%以上，其中經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較好的濰坊和煙臺(tái)鄉(xiāng)村醫(yī)生參保率較高，而經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較差的聊城鄉(xiāng)村醫(yī)生參保率較低。養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋的鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡分布大多在40歲以上，學(xué)歷和醫(yī)療收入水平整體較低。這部分人群由于年齡較大，生活水平不高，因此對(duì)養(yǎng)老保障問(wèn)題十分重視。根據(jù)其他研究調(diào)查，在東部沿海的福建省，鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋率為97.06%[3]，山東省的養(yǎng)老保險(xiǎn)總體覆蓋率與東部省份存在一定差距。山東省人民政府辦公廳早在2011年和2013年就在《關(guān)于貫徹國(guó)辦發(fā)〔2011〕31號(hào)文件進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》和《關(guān)于印發(fā)山東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排的通知》中提出各地要結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，積極引導(dǎo)符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加新農(nóng)保和居民養(yǎng)老保險(xiǎn)。因此要繼續(xù)擴(kuò)大鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋范圍，使更多的鄉(xiāng)村醫(yī)生生活有保障。

3.2 山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋類型結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化

目前山東省的鄉(xiāng)村醫(yī)生主要參加的是城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生參加了城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，另有部分鄉(xiāng)村醫(yī)生未參加任何形式的養(yǎng)老保險(xiǎn)。在全國(guó)范圍內(nèi)，安徽、江西等中部省份鄉(xiāng)村醫(yī)生多參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)[3]，而江蘇、浙江等東部省份，鄉(xiāng)村醫(yī)生以城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)為主[4]。與其他省份相比，山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的比例較低。要優(yōu)化養(yǎng)老保險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)，必須要明確鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份。

既往研究表明村醫(yī)身份的不明確是影響鄉(xiāng)村醫(yī)生參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的重要因素[4]。目前鄉(xiāng)村醫(yī)生在我們國(guó)家還是“半農(nóng)半醫(yī)”的狀態(tài)，主要身份定位為農(nóng)民，大部分村醫(yī)還是以農(nóng)民身份參加新農(nóng)保。鄉(xiāng)村醫(yī)生要參加企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)存在諸多困難，因?yàn)榇遽t(yī)無(wú)雇主。因此，建議可以按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定以靈活就業(yè)人員的身份參保。另外，還可將鄉(xiāng)村醫(yī)生逐步納入事業(yè)編制管理，將鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份定位為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)點(diǎn)的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生享受和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生一樣的養(yǎng)老保障。

3.3 山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生的保障水平低，城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)保障相對(duì)較高

研究發(fā)現(xiàn)，山東省村醫(yī)的養(yǎng)老現(xiàn)狀整體滿意度水平較低，在城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋下，村醫(yī)滿意度要高于新農(nóng)保和無(wú)養(yǎng)老保險(xiǎn)的村醫(yī)。在重慶九龍坡區(qū)開(kāi)展的一項(xiàng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，80.9%的村醫(yī)加入了城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，有78.7%的村醫(yī)對(duì)享有的養(yǎng)老保險(xiǎn)非常滿意或者滿意[5]。這是因?yàn)樵诔擎?zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)下，政府繳費(fèi)比例更大，退休之后得到的養(yǎng)老補(bǔ)助金額相對(duì)于其他種類的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)也較多。山東省在2015年出臺(tái)《關(guān)于貫徹國(guó)辦發(fā)〔2015〕13號(hào)文件進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》指出，支持和引導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生按規(guī)定參加當(dāng)?shù)芈毠せ攫B(yǎng)老保險(xiǎn)；不屬于職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋范圍的鄉(xiāng)村醫(yī)生，可在戶籍地參加居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。因此要鼓勵(lì)將村醫(yī)納入城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)范圍，明確村醫(yī)的養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助水平，從而提升村醫(yī)的養(yǎng)老保障待遇。

村醫(yī)以靈活就業(yè)人員身份參加企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，在制度上并無(wú)大的障礙，并且江蘇、浙江等地已有成功實(shí)踐的案例，更多需要考慮財(cái)務(wù)上的可負(fù)擔(dān)性，需考慮保費(fèi)額度、村醫(yī)的預(yù)期收入水平和籌資來(lái)源三個(gè)問(wèn)題[6]。首先應(yīng)當(dāng)相應(yīng)增加對(duì)村醫(yī)的財(cái)政補(bǔ)助，政府承擔(dān)部分保費(fèi)；其次，需要進(jìn)一步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的支付能力；最后，借助其他途徑解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障問(wèn)題，如給予退崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生生活補(bǔ)助等。

山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生目前的養(yǎng)老保障范圍較小，養(yǎng)老保障水平較低，現(xiàn)有的保障體系無(wú)法滿足其養(yǎng)老訴求，因此要提高對(duì)基層養(yǎng)老的補(bǔ)助，在政府的積極引導(dǎo)下，構(gòu)建多層次的養(yǎng)老保障體系[7]，鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生參加高檔次的養(yǎng)老保險(xiǎn)。此外，各個(gè)地區(qū)可以采取多種形式補(bǔ)充養(yǎng)老保障，與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，將村醫(yī)的收入及經(jīng)濟(jì)能力作為完善養(yǎng)老保障政策的重要依據(jù)[8]。進(jìn)一步加大對(duì)基層人才可持續(xù)發(fā)展的投入，積極推動(dòng)“鄉(xiāng)村一體化管理”，通過(guò)加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)助款使用的監(jiān)督力度等措施，切實(shí)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障水平。