賈歡歡 于洗河 孫宇哲 宋芳英 李瑩瑩 萬龍濤 楊曄麗 顧文濤

吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，長春，130021

分級診療是新醫(yī)改的重點改革內(nèi)容之一，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是分級診療制度中的第一級，負責(zé)常見病、多發(fā)病的診斷治療以及慢性病的防治，并且被指定為我國城市地區(qū)基層初級衛(wèi)生保健的第一級聯(lián)系人[1]。近幾年分級診療制度的實施狀況不盡人意，基層醫(yī)療機構(gòu)作為分級診療第一級的功能與頂層設(shè)計預(yù)期目標差距較大，許多居民仍然在患病時繞過基層醫(yī)療機構(gòu)直接到三級醫(yī)院就診，其原因之一是人們對于基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平持懷疑態(tài)度，對其服務(wù)質(zhì)量的信任程度較低[2-3]。雖然國內(nèi)已有大量關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置的研究，卻沒有從根本上指明解決基層醫(yī)療衛(wèi)生人力資源短缺問題的辦法。為此，本課題提出假設(shè)：利益對行為具有動力作用，醫(yī)務(wù)人員的利益訴求影響其崗位選擇，如果醫(yī)務(wù)人員利益與基層崗位能夠適配，那么醫(yī)療衛(wèi)生人力資源就會自然下沉到基層。內(nèi)隱理論是指人們在日常生活和工作背景下形成的、以某種形式存在于個體頭腦中的對于某些心理特征的概念、結(jié)構(gòu)及其發(fā)展歷程的看法[4]。本文以內(nèi)隱理論為切入點，探索利益各要素與醫(yī)療衛(wèi)生人力資源下沉基層的關(guān)系，為加強基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)和推進分級診療制度的實施提供數(shù)據(jù)支持和參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

以參與公立醫(yī)院改革的公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查對象，共涉及吉林省9個市(州)下轄的29家城市公立醫(yī)院和43個縣(市)的80家縣級公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員。通過配額抽樣的方法在每家醫(yī)院抽取20名醫(yī)生、10名醫(yī)技人員、10名護士進行問卷調(diào)查。調(diào)查問卷由調(diào)查員現(xiàn)場發(fā)放并說明填寫的要求，填寫完畢當場收回，回收后進行編碼和剔除無效問卷處理。本研究共發(fā)放問卷4312份，回收4312份，有效問卷4019份，有效率93.21%。

1.2 研究方法

本文借鑒內(nèi)隱理論的詞匯學(xué)假設(shè)理論，在文獻研究的基礎(chǔ)上，與有關(guān)專家討論后，確定了醫(yī)務(wù)人員下沉基層利益相關(guān)因素，包括7個維度、25個指標，同時要求被調(diào)查者選擇可以接受的工資范圍，以此來探索影響醫(yī)務(wù)人員下沉基層利益影響因素。從醫(yī)務(wù)人員的基本情況和下沉基層利益訴求兩個方面設(shè)計調(diào)查問卷。基本情況包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、工作類別、職務(wù)、職稱、工作年限、月收入、用工形式和工作單位屬性(醫(yī)院等級、地域)等；醫(yī)務(wù)人員下沉基層利益訴求采用假設(shè)性問題的提問方式。設(shè)定情景：假如某基層醫(yī)療機構(gòu)招聘醫(yī)務(wù)人員，請從25個因素中選擇5項最關(guān)心的因素；愿意應(yīng)聘的話，每個月可以接受的工資范圍(與當?shù)仄骄べY比較)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)錄入。采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計分析和秩和檢驗。檢驗標準以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

本研究調(diào)查醫(yī)務(wù)人員4019人，其中男1265人，女2754人；平均年齡(37.24±8.74)歲；婚姻狀況以在婚為主(79.45%)；文化程度集中在大專和本科，共3421人(85.13%)；醫(yī)生2019人，護士1218人，醫(yī)技782人。

2.2 公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員下沉基層相關(guān)因素

從內(nèi)隱理論的角度設(shè)定場景，結(jié)果顯示醫(yī)務(wù)人員下沉基層關(guān)心的因素前五位依次為薪酬福利、管理水平、績效考核制度、醫(yī)院發(fā)展前景、醫(yī)院文化。

2.3 不同類別醫(yī)務(wù)人員下沉基層預(yù)期工資水平及差異

在對醫(yī)務(wù)人員的預(yù)期工資水平進行比較時發(fā)現(xiàn)，不同類別醫(yī)務(wù)人員下沉基層的預(yù)期工資水平存在差異。單因素分析顯示，不同年齡、文化程度、工作年限、月收入、職稱、職務(wù)和用工形式的醫(yī)務(wù)人員下沉基層預(yù)期工資水平的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，其中在編醫(yī)務(wù)人員預(yù)期工資水平高于其他用工形式的醫(yī)務(wù)人員，年齡、文化程度、工作年限、月收入、職務(wù)和職稱越高的醫(yī)務(wù)人員預(yù)期工資水平也越高。見表1。

2.3 不同級別、地區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員下沉基層預(yù)期工資水平

從被調(diào)查對象工作單位性質(zhì)來看，醫(yī)務(wù)人員來自三級和二級醫(yī)院的比例為1.00∶4.89，來自城市和縣級醫(yī)院的比例為1.00∶2.65。按照2016年各地區(qū)國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報中地區(qū)生產(chǎn)總值的高低，將9個市州依次分為3類地區(qū)，被調(diào)查對象來自3類地區(qū)的人數(shù)分別為1636人(40.71%)、1432人(35.63%)和951人(23.66%)。

單因素分析顯示，不同醫(yī)院級別、城市與縣級之間的醫(yī)務(wù)人員到基層工作的預(yù)期工資水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，其中三級醫(yī)院比二級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員預(yù)期工資水平高；城市公立醫(yī)院比縣級公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員預(yù)期工資水平高。醫(yī)院所在地區(qū)分類不同的醫(yī)務(wù)人員到基層工作的預(yù)期工資水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 不同類別的醫(yī)務(wù)人員下沉基層預(yù)期工資水平比較 n(%)

注：*P<0.05。

表2 不同級別、地區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員下沉基層預(yù)期工資水平 n(%)

注：*P<0.05。

3 討論

3.1 不同特征醫(yī)務(wù)人員下沉基層的利益訴求不同

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院內(nèi)不同特征的醫(yī)務(wù)人員下沉基層的預(yù)期工資水平存在差異。文化程度越高的醫(yī)務(wù)人員掌握的知識技能水平越高，學(xué)習(xí)培養(yǎng)期間個人投入較大，因此預(yù)期工資水平也較高。同時，方鵬騫等對我國醫(yī)院衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀分析中也指出，大多數(shù)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師學(xué)歷為本科和大專，且以本科居多；大多數(shù)注冊護士的學(xué)歷為大專和中專，以中專居多[5]，所以醫(yī)院內(nèi)文化水平較高的醫(yī)務(wù)人員多為醫(yī)生，同時相對于醫(yī)技人員和護士來說，醫(yī)生的任務(wù)重、強度大、風(fēng)險高、壓力大，并且醫(yī)生的工資水平高于醫(yī)院內(nèi)其他人員，所以文化程度越高下沉基層預(yù)期工資水平也越高。將年齡、工作年限、職稱、職務(wù)、月收入等因素結(jié)合起來發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院中年齡較長者多為技術(shù)職稱或職務(wù)較高的人群，他們在技術(shù)水平、工作年限、收入等方面相較于年輕人具有優(yōu)越性，工作經(jīng)驗較豐富，并且工作模式也已經(jīng)成熟，所以他們對于下沉基層希望得到的回報就越大。對于醫(yī)務(wù)人員的用工形式來說，在編人員相比于聘用制和其他用工形式的人員下沉基層預(yù)期工資水平較高。從編制的內(nèi)涵及特征來看，編制管理具有權(quán)利的特征，進入編制管理的組織和個人能夠成為權(quán)利的分享者，編制通常也被簡化為一種職業(yè)身份標簽，一種表征權(quán)益的社會符號[6]。因此編制內(nèi)醫(yī)務(wù)人員相較于無編制的人員來說，有優(yōu)越感和職業(yè)歸屬感，所以現(xiàn)有編制人員下沉基層希望獲得的回報越大，在工資上則體現(xiàn)為預(yù)期工資水平較高。

醫(yī)院內(nèi)不同醫(yī)務(wù)人員所承擔的任務(wù)和扮演的角色不同，在引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員下沉基層的過程中，不能采取一成不變的措施，而要根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的實際情況有針對性地采取引導(dǎo)措施。例如，在引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員下沉基層過程中，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的職稱、工作年限、工作類別、技術(shù)水平等給予不同的補貼政策；針對有下沉意向的醫(yī)務(wù)人員，充分了解其下沉基層工作所考慮的因素，采取適宜措施促進其下沉；在國家推行事業(yè)單位改革和公立醫(yī)院改革的大環(huán)境下，積極探索創(chuàng)新編制管理方式，打破編制的“鐵飯碗”意識，并建立能上能下、能進能出的人事管理制度，以此來鼓勵和引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員下沉基層[7]。

3.2 城市二級醫(yī)院和縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員是衛(wèi)生人力資源下沉的主要引導(dǎo)對象

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在推進分級診療的大環(huán)境下，城市二級醫(yī)院和縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員是衛(wèi)生人力資源下沉的主要引導(dǎo)對象。主要原因如下。①調(diào)查結(jié)果顯示，二級或縣級公立醫(yī)院比三級和城市醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員下沉基層的預(yù)期工資水平低。即使國家有“強基層”的指導(dǎo)方針，對于基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)給予大力扶持，基層醫(yī)務(wù)人員的工資水平也難以達到三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工資水平，所以引導(dǎo)三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員下沉基層的難度較大。②基層醫(yī)療機構(gòu)承擔的是常見病、多發(fā)病的首診，以及慢性病患者、康復(fù)期患者、晚期腫瘤患者的治療、康復(fù)和護理服務(wù)。基層醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)的是醫(yī)療機構(gòu)初級健康守門人的功能[8]，所以二級醫(yī)院和定位為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)龍頭的縣級公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平完全可以滿足基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)要求。雖然三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平更高，但是其定位為提供高水平?？漆t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)，三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員下沉到基層容易出現(xiàn)大材小用的現(xiàn)象。③在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的背景下，城市二級醫(yī)院在夾縫中生存。相關(guān)學(xué)者在對城市二級醫(yī)院的現(xiàn)狀與發(fā)展研究中提出[9]，近年來三級醫(yī)院實力日益雄厚，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)又是政府扶持的重點對象，而城市二級醫(yī)院定位尷尬，發(fā)展面臨困境，出現(xiàn)了被邊緣化的傾向。有學(xué)者指出縣級公立醫(yī)院發(fā)展落后于城市醫(yī)院，兩者發(fā)展速度差距加大，縣級公立醫(yī)院存在定位不明確、服務(wù)方向偏差等問題[10]。所以，在引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員下沉基層過程中，可以引導(dǎo)處在發(fā)展困境中的城市二級醫(yī)院和縣級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員下沉到基層工作。

3.3 薪酬福利、管理水平、績效考核、發(fā)展前景、醫(yī)院文化是醫(yī)務(wù)人員下沉基層最關(guān)心的因素

調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員在下沉基層過程中，關(guān)心的因素有基層醫(yī)療機構(gòu)的薪酬福利、醫(yī)院管理水平、績效考核制度、醫(yī)院發(fā)展前景、醫(yī)院文化等?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)想要發(fā)揮好守門人的作用，一方面要根據(jù)自身情況制定相關(guān)福利政策吸引醫(yī)務(wù)人員下沉；另一方面，還要采取升級軟硬件設(shè)施、制定體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的績效考核制度、加強醫(yī)院管理和人事管理、塑造具有凝聚力的醫(yī)院文化等措施，改變基層留不住人的現(xiàn)狀。這些在很大程度上離不開各級政府相關(guān)部門的支持和協(xié)調(diào)，需要政府相關(guān)部門在加強基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)、引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員下沉的政策和機制上給予支持[11]，齊心協(xié)力促進分級診療制度的有效實施，切實解決群眾“看病難、看病貴”的問題。