李伯陽 李程躍 于 芳 馮占春 張 亮 郝 模

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2 復(fù)旦大學(xué)健康相關(guān)重大社會風(fēng)險預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海，200032;3 復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海，200032；4 濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，濰坊，261053

婦女保健體系中中長期目標(biāo)計劃和評價機(jī)制的健全程度直接影響到婦女保健體系和公共衛(wèi)生體系的完善[1-2]。測量體系中計劃與評價健全程度對于評價國家或地區(qū)公共衛(wèi)生體系至關(guān)重要[3]。目前國內(nèi)外對婦女保健體系中計劃與評價體系健全程度的量化評價研究并不多見。本研究通過對北京和上海2000年以來的婦女保健體系進(jìn)行分析，探索對體系中計劃與評價機(jī)制健全程度的量化方法，為公共衛(wèi)生體系建設(shè)提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

在前期對婦女保健體系計劃與評價機(jī)制制定中長期目標(biāo)的公共衛(wèi)生問題范圍、中長期發(fā)展目標(biāo)涉及各方的程度、評價指標(biāo)體系中敏感指標(biāo)的覆蓋程度、可落實(shí)程度等指標(biāo)進(jìn)行量化的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家論證，對上述指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán)(依次為24.5%，26.7%，24.6%，24.2%)，經(jīng)綜合加權(quán)得到總體指標(biāo)，獲得婦女保健體系中計劃與評價機(jī)制的健全程度的量化方法。

資料來自于國家和北京市、上海市兩地政策部門發(fā)布的與婦女保健相關(guān)的文件，主要包括規(guī)范、實(shí)施方案、規(guī)劃、指南、計劃等。收集到上述相關(guān)部門公開發(fā)布的婦女保健政策文件，北京市232篇，上海市417篇。

北京市和上海市2000-2017年戶籍人口孕產(chǎn)婦死亡率數(shù)據(jù)來源于北京市衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報和上海市衛(wèi)生計生數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

在前期借鑒邊界分析和結(jié)合多重論證，確保具有代表性和分析可信性的基礎(chǔ)上，窮盡了目前政府應(yīng)關(guān)注的11個領(lǐng)域48個類型222個公共衛(wèi)生問題[4]，確定了婦女保健領(lǐng)域育齡期保健、孕產(chǎn)期保健及更年期保健3個主要問題類型。

針對特定婦保領(lǐng)域的問題，在前期研究得出制定中長期目標(biāo)的問題范圍、中長期發(fā)展目標(biāo)涉及各方的程度、評價指標(biāo)體系中敏感指標(biāo)的覆蓋程度、中長期目標(biāo)及其評價體系的可落實(shí)程度基礎(chǔ)上，結(jié)合各指標(biāo)的權(quán)重，綜合評估計劃與評價機(jī)制的健全程度。根據(jù)問題-類型-領(lǐng)域的關(guān)系，將各問題的健全程度平均加權(quán)得到了育齡期、孕產(chǎn)期等類型的健全程度，結(jié)合不同類型的權(quán)重，加權(quán)計算得到婦保領(lǐng)域的健全程度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

對京滬兩地2000-2017年婦女保健相關(guān)目標(biāo)設(shè)置中敏感指標(biāo)覆蓋程度的變化趨勢進(jìn)行相關(guān)分析和單因素回歸分析，探索其與健康結(jié)果之間的關(guān)系。所有資料使用EXCEL2010進(jìn)行摘錄、整理、建立數(shù)據(jù)庫并描述其變化趨勢，應(yīng)用SPSS16.0軟件對相關(guān)性問題進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 京滬兩地婦女保健體系中計劃與評價機(jī)制健全程度存在差異

北京市婦女保健體系中計劃與評價機(jī)制健全程度17年來呈逐步上升趨勢，上海市從2002年開始保持在較高的水平。北京市婦女保健體系計劃與評價體系經(jīng)歷了從不健全到逐步健全的過程，上海市婦女保健體系的建設(shè)完善程度較高、重視程度高。北京市4個相關(guān)分指標(biāo)也都經(jīng)歷了起步較低且逐步上升的變化趨勢，而上海市4個分指標(biāo)的起步相對北京市較高且快速上升到較高程度后維持不變的趨勢(表1)。

北京市婦女保健體系中計劃與評價機(jī)制的健全程度與上海市存在差距(61.25%與68.5%)。北京市在婦女保健體系中長期目標(biāo)的公共衛(wèi)生問題范圍、中長期發(fā)展目標(biāo)涉及各方的程度、敏感評價指標(biāo)的覆蓋程度、中長期目標(biāo)及其評價體系可落實(shí)程度等方面均落后于上海市。

但截止2017年，京滬兩地婦女保健體系中的計劃與評價機(jī)制健全程度仍與適宜水平(100%)有較大差距。2000-2017年兩地孕產(chǎn)婦死亡率呈總體下降趨勢。

2.2 計劃與評價機(jī)制健全程度與結(jié)果的相關(guān)性及回歸分析

對京滬兩地婦女保健體系中計劃與評價機(jī)制健全程度與孕產(chǎn)婦死亡率進(jìn)行相關(guān)分析，兩地均呈負(fù)相關(guān)。其中上海市的相關(guān)性明顯強(qiáng)于北京市的相關(guān)性(r=-0.757，P<0.01)。

回歸分析顯示，北京市婦女保健體系中目標(biāo)與評價機(jī)制健全程度的變化趨勢對孕產(chǎn)婦死亡率的變化影響可解釋程度為37.2%,而上海市為25.4%(德賓-沃森檢驗(yàn)證明兩序列數(shù)值不存在一階自相關(guān))。見表2。結(jié)合表1的結(jié)果分析，北京市婦女保健體系中計劃與評價機(jī)制健全程度17年來變化幅度較大，對孕產(chǎn)婦死亡率下降的影響程度也越大，提示婦女保健體系中計劃與評價機(jī)制的健全程度對降低孕產(chǎn)婦死亡率有較大影響。

3 討論

3.1 探索評價婦女保健體系中的目標(biāo)與評價機(jī)制的健全程度極為重要

在公共衛(wèi)生服務(wù)體系中，目標(biāo)與評價機(jī)制是否健全對落實(shí)公共衛(wèi)生政策有重要意義?！霸诂F(xiàn)代科學(xué)管理中，最突出的要素即是對任務(wù)目標(biāo)的設(shè)定與評價”[5-7]。

表1 2000-2017年京滬兩地婦女保健體系中計劃與評價機(jī)制健全程度(%)及孕產(chǎn)婦死亡率(1/10萬)

表2 京滬婦女保健體系計劃與評價機(jī)制健全程度與孕產(chǎn)婦死亡率回歸分析

宏觀的政治、經(jīng)濟(jì)和文化外環(huán)境作用于婦保體系相關(guān)資源投入、組織體系和運(yùn)行機(jī)制，并影響到體系的服務(wù)過程，最終影響到健康產(chǎn)出。婦保體系的目標(biāo)與評價機(jī)制跨越了管理運(yùn)行和服務(wù)過程兩個核心部分。本研究結(jié)果顯示，目標(biāo)與評價機(jī)制的健全程度與健康結(jié)果的產(chǎn)出有相關(guān)性。健康結(jié)果受諸多系統(tǒng)因素的影響，宏觀系統(tǒng)模型可以進(jìn)行推斷，目標(biāo)與評價機(jī)制在衛(wèi)生系統(tǒng)中具有重要的作用，其健全程度必然會影響到系統(tǒng)結(jié)果。健全目標(biāo)與評價機(jī)制對評價婦女保健體系有極為重要的意義。

3.2 京滬兩地婦保體系計劃與評價機(jī)制有待進(jìn)一步提高

分析結(jié)果表明，京滬兩地婦保體系計劃與評價機(jī)制基本健全。政府對婦保體系計劃與評價機(jī)制建設(shè)的重視程度逐漸加強(qiáng)，如衛(wèi)生部發(fā)布的《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》設(shè)置了孕產(chǎn)婦死亡率、產(chǎn)前檢查率、產(chǎn)后訪視率等23項(xiàng)保健服務(wù)指標(biāo)和15項(xiàng)健康指標(biāo)[8]，上海市制訂的《上海市人人享有優(yōu)質(zhì)生殖保健服務(wù)目標(biāo)第一階段工作規(guī)劃(2001-2003年)》等規(guī)范文件，比北京市更早地明確了婚前醫(yī)學(xué)檢查率等育齡期保健的評價指標(biāo)。京滬婦保體系計劃與評價機(jī)制在不斷地健全，兩地分別從38.10%、43.58%上升至61.25%、68.50%。

京滬兩地婦保體系計劃與評價機(jī)制發(fā)揮了指導(dǎo)作用。隨著計劃與評價機(jī)制的逐漸健全，兩地孕產(chǎn)婦死亡率均呈下降趨勢，并呈顯著的負(fù)相關(guān)(r均大于0.5)。計劃與評價機(jī)制的健全促進(jìn)了組織架構(gòu)、資源配置的優(yōu)化，保證了服務(wù)的提供與落實(shí)，最終推動了健康結(jié)果的改善[9]。

京滬兩地婦保體系計劃與評價機(jī)制的落實(shí)狀況存在差異，上海市優(yōu)于北京市。管理運(yùn)行機(jī)制、組織架構(gòu)等內(nèi)部要素越健全，對服務(wù)提供及落實(shí)的影響越大，越能有效地促進(jìn)健康結(jié)果的改善。研究結(jié)果顯示，北京市婦保體系計劃與評價機(jī)制健全程度與孕產(chǎn)婦死亡率的相關(guān)關(guān)系程度不如上海市(-0.509 VS -0.757)，孕產(chǎn)婦死亡率高于上海市，這意味著北京市計劃與評價機(jī)制健全程度受到組織架構(gòu)、資源配置等因素的制約而未能發(fā)揮有效的作用。

京滬兩地婦保體系計劃與評價機(jī)制仍有較大的提升空間，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)機(jī)制的落實(shí)。北京市婦保體系中的目標(biāo)與評價機(jī)制顯著落后于上海市，應(yīng)從制度設(shè)計上彌補(bǔ)目標(biāo)與評價機(jī)制的漏洞，完善婦女保健體系。上海市的指標(biāo)雖然強(qiáng)于北京市，但與世界適宜水平仍有較大差距，也應(yīng)從目標(biāo)與評價機(jī)制的健全程度的分指標(biāo)入手，明確、高效地解決問題。京滬中長期目標(biāo)及其評價指標(biāo)的可落實(shí)程度分別為35.64%、42.79%，與適宜標(biāo)準(zhǔn)的差距接近60.0%。因此應(yīng)明確落實(shí)預(yù)防與控制婦女健康問題主要部門(機(jī)構(gòu))的職責(zé)分工，完善各部門的考核評價指標(biāo)。

3.3 婦女保健體系中的計劃與評價機(jī)制的健全程度具有可量化性

本研究的數(shù)據(jù)資料來源于國家和京滬兩地歷年來公開發(fā)布的政府文件，通過科學(xué)簡便的方法對資料信息進(jìn)行量化分析，研究結(jié)果不僅具理論價值，研究方法也科學(xué)、實(shí)用。本研究所探索的對婦女保健體系中的目標(biāo)與評價機(jī)制健全程度的量化評價方法具有可行性與可推廣性。并可應(yīng)用到兒童保健、傳染病防治等公共衛(wèi)生體系的研究評價。