石林梅 于 芳 馬東平 林振平 田 壯 鄭文貴馬安寧 于明珠 郝 模 吳群紅

1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，哈爾濱，150081； 2 健康相關(guān)重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海，200032；3 濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，濰坊，201653；4 南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，南京，211166；5 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，濟(jì)寧，272067；6 中國(guó)健康促進(jìn)與教育協(xié)會(huì)疾病預(yù)防控制分會(huì)，上海，201821；7 復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海 200032

我國(guó)政府從1995年開(kāi)始制定促進(jìn)婦女保健水平的一系列中長(zhǎng)期婦女、兒童發(fā)展規(guī)劃，并在規(guī)劃中制定了政府在未來(lái)5-10年應(yīng)達(dá)到的婦女保健中長(zhǎng)期目標(biāo)。這表明政府欲通過(guò)設(shè)定中長(zhǎng)期目標(biāo)關(guān)注并著手解決公共衛(wèi)生問(wèn)題，最終達(dá)到促進(jìn)婦女健康水平的目的。文獻(xiàn)研究顯示，中長(zhǎng)期目標(biāo)將在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)指導(dǎo)婦女保健工作的方向；如果沒(méi)有中長(zhǎng)期目標(biāo)，婦女保健工作在復(fù)雜的環(huán)境下很容易迷失方向[1]。但是，目前學(xué)術(shù)界對(duì)婦女保健領(lǐng)域問(wèn)題設(shè)置中長(zhǎng)期目標(biāo)程度的研究成果很少。本文以京滬兩地為例，擬研究?jī)傻貗D女保健中長(zhǎng)期目標(biāo)的設(shè)置狀況，并分析其與孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)系，探討該目標(biāo)在評(píng)價(jià)政府?huà)D女保健工作效果中的意義。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 界定婦女保健問(wèn)題的中長(zhǎng)期目標(biāo)

項(xiàng)目組借鑒公認(rèn)的國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)和功能框架，運(yùn)用聚類分析和17輪定性定量多重論證，在確保問(wèn)題代表性和分析可信度基礎(chǔ)上，全面涵蓋婦保領(lǐng)域主要關(guān)注的問(wèn)題，包括5個(gè)育齡期保健問(wèn)題，4個(gè)孕產(chǎn)期保健問(wèn)題以及1個(gè)更年期保健問(wèn)題。由于婦女保健工作的效果難以在短期內(nèi)有明顯改善，需要針對(duì)婦女保健問(wèn)題制定戰(zhàn)略規(guī)劃，設(shè)立中長(zhǎng)期目標(biāo)。項(xiàng)目組界定的中長(zhǎng)期目標(biāo)是指未來(lái)5年或5年以上所要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。中長(zhǎng)期目標(biāo)既包括定量目標(biāo)，也包括定性目標(biāo)。

1.2 資料來(lái)源

系統(tǒng)收集北京市、上海市政府發(fā)布的規(guī)劃中涉及的與婦女保健領(lǐng)域問(wèn)題相關(guān)的中長(zhǎng)期目標(biāo)。為確保資料搜集完備，通過(guò)政府、主管部門、主要相關(guān)部門、專業(yè)機(jī)構(gòu)的網(wǎng)站系統(tǒng)收集規(guī)劃、綱要等文件。最終得到北京市相關(guān)文件資料232篇，上海市相關(guān)文件資料417篇。針對(duì)婦女保健問(wèn)題，摘錄和分析文件中是否涉及“中長(zhǎng)期目標(biāo)”、“中長(zhǎng)期計(jì)劃”，判斷針對(duì)該問(wèn)題是否有相應(yīng)的中長(zhǎng)期目標(biāo)。由此明確已制定中長(zhǎng)期目標(biāo)的婦女保健問(wèn)題數(shù)量，從而計(jì)算制定中長(zhǎng)期規(guī)劃目標(biāo)的范圍。

北京與上海孕產(chǎn)婦死亡率數(shù)據(jù)來(lái)源于北京市衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)和上海市衛(wèi)生計(jì)生數(shù)據(jù)。上海從2007年開(kāi)始公布常住人口的孕產(chǎn)婦死亡率，數(shù)據(jù)相對(duì)齊全；北京直到2013年才開(kāi)始公布該數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)連續(xù)性不夠，因此選用戶籍人口孕產(chǎn)婦死亡率進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)的摘錄、整理與描述性分析。利用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述、Spearman相關(guān)分析與回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 2000-2017年京滬中長(zhǎng)期目標(biāo)中婦女保健問(wèn)題占比與孕產(chǎn)婦死亡率趨勢(shì)

1995年7月，國(guó)務(wù)院頒布《中國(guó)婦女發(fā)展綱要》，表達(dá)了我國(guó)政府要努力實(shí)現(xiàn)婦女權(quán)益的決心。這個(gè)綱要的制定，動(dòng)員了各級(jí)政府、政府有關(guān)部門、各社會(huì)團(tuán)體、各企事業(yè)單位的力量，顯示了為解決婦女問(wèn)題齊心合力辦實(shí)事的決心[2]。京滬兩市隨即根據(jù)國(guó)家的發(fā)展綱要制定本市的婦女與兒童發(fā)展規(guī)劃。如表1、圖1所示，北京市在規(guī)劃中制定婦女保健中長(zhǎng)期目標(biāo)覆蓋范圍，2017年占比已經(jīng)達(dá)到80%。1996-2017年該比值呈逐步上升趨勢(shì)，由1996年的60%增長(zhǎng)到2017年的80%。提示隨著婦女保健工作的持續(xù)開(kāi)展，北京市政府對(duì)婦女健康的重視程度越來(lái)越高，獲得了較好的婦女保健工作效果。

從上海市的婦女保健中長(zhǎng)期目標(biāo)覆蓋范圍來(lái)看，至2017年，制定了中長(zhǎng)期目標(biāo)中婦女保健問(wèn)題占比已經(jīng)達(dá)到90%。1996-2017年基本上處于穩(wěn)定的高位狀態(tài)，這說(shuō)明上海市較早認(rèn)識(shí)到制定中長(zhǎng)期目標(biāo)重要性，并且關(guān)注的范圍非常廣(表1，圖2)。

表1 京滬兩地制定中長(zhǎng)期婦女保健問(wèn)題占比與孕產(chǎn)婦死亡率相關(guān)分析

圖1 北京市制定中長(zhǎng)期目標(biāo)的婦女保健問(wèn)題占比變化趨勢(shì)

1996-2000年，京滬制定的中長(zhǎng)期目標(biāo)的婦女保健問(wèn)題數(shù)量是一致的，因?yàn)楫?dāng)時(shí)國(guó)家剛剛推出婦女兒童規(guī)劃，京滬兩市在制定婦女保健領(lǐng)域中長(zhǎng)期目標(biāo)時(shí)，都以國(guó)家出臺(tái)的長(zhǎng)期規(guī)劃為基礎(chǔ)。從2001年開(kāi)始，北京與上海兩市制定中長(zhǎng)期目標(biāo)的婦女保健問(wèn)題占比開(kāi)始出現(xiàn)差距。上海市在《關(guān)于印發(fā)上海市人人享有優(yōu)質(zhì)生殖保健服務(wù)目標(biāo)第一階段工作規(guī)劃(2001-2003年)的通知》中涉及了新的婦女保健問(wèn)題，使上海長(zhǎng)期目標(biāo)的覆蓋婦女保健問(wèn)題的范圍要大于北京，這可能是上海孕產(chǎn)婦死亡率較北京低的一個(gè)影響因素。但遺憾的是京滬兩市都沒(méi)有為婦女更年期保健問(wèn)題制定中長(zhǎng)期目標(biāo)。

2.2 相關(guān)分析

相關(guān)分析結(jié)果顯示，北京市孕產(chǎn)婦死亡率和中長(zhǎng)期目標(biāo)婦女保健問(wèn)題覆蓋范圍的相關(guān)系數(shù)為-0.671(P<0.002)，北京孕產(chǎn)婦死亡率與中長(zhǎng)期目標(biāo)中婦女保健問(wèn)題覆蓋范圍有較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)性。北京市制定中長(zhǎng)期目標(biāo)的婦女保健問(wèn)題占比對(duì)孕產(chǎn)婦死亡率的解釋程度為33.5%。利用1996-2017年的數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，上海市制定中長(zhǎng)期目標(biāo)的婦女保健問(wèn)題占比與孕產(chǎn)婦死亡率相關(guān)系數(shù)為-0.658(P<0.001)，對(duì)孕產(chǎn)婦死亡率的解釋程度為43%。提示制定中長(zhǎng)期目標(biāo)婦女保健問(wèn)題占比與孕產(chǎn)婦死亡率之間呈反方向運(yùn)動(dòng)。制定了中長(zhǎng)期目標(biāo)的婦女保健問(wèn)題占比越大，孕產(chǎn)婦死亡率越低。見(jiàn)表1-表2。

圖2 上海市制定中長(zhǎng)期目標(biāo)的婦女保健問(wèn)題占比變化趨勢(shì)

表2 京滬兩地制定中長(zhǎng)期目標(biāo)婦女保健問(wèn)題占比與孕產(chǎn)婦死亡率回歸分析

3 討論

3.1 京滬兩地婦女保健中長(zhǎng)期目標(biāo)覆蓋范圍對(duì)婦女健康工作的持續(xù)推動(dòng)作用

公共衛(wèi)生問(wèn)題絕不是一個(gè)短期就能解決的問(wèn)題，在戰(zhàn)略規(guī)劃中提出中長(zhǎng)期目標(biāo)能夠統(tǒng)籌體系發(fā)展，推動(dòng)持續(xù)的改進(jìn)[3-5]。中長(zhǎng)期目標(biāo)還能夠幫助婦女保健系統(tǒng)中的各職能部門、各項(xiàng)目組織清楚地了解各自的工作任務(wù)，激勵(lì)其積極主動(dòng)地完成目標(biāo)。政府在規(guī)劃中為婦女保健工作制定中長(zhǎng)期目標(biāo)數(shù)量越多越全面，覆蓋的范圍越廣泛，越能夠指導(dǎo)婦女保健工作穩(wěn)定有序地進(jìn)行。

3.1.1 中長(zhǎng)期目標(biāo)覆蓋范圍擴(kuò)大，可推動(dòng)?jì)D女健康結(jié)果的持續(xù)改進(jìn)。衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型揭示了衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)的一般規(guī)律[6]，按照模型邏輯，中長(zhǎng)期目標(biāo)的制定位于結(jié)構(gòu)子模的行政維度，行政、組織和資源三者相互影響，并共同影響服務(wù)的過(guò)程，進(jìn)而影響健康結(jié)果。本文結(jié)果顯示，隨著中長(zhǎng)期目標(biāo)問(wèn)題占比的提升，兩地婦女健康結(jié)果(孕產(chǎn)婦死亡率呈逐步下降趨勢(shì))改善，二者之間存在負(fù)相關(guān)性(P<0.001)，提示中長(zhǎng)期目標(biāo)覆蓋范圍的擴(kuò)大一定程度上推動(dòng)了健康結(jié)果的改善。項(xiàng)目組平行研究也佐證了這一邏輯，隨著婦保中長(zhǎng)期目標(biāo)覆蓋范圍的擴(kuò)大，兩地職責(zé)明確程度、組織架構(gòu)健全程度、財(cái)力資源配置適宜程度以及功能服務(wù)的覆蓋程度等均有所改善。以功能服務(wù)覆蓋程度為例，1992-2017年，上海從70%上升至90%，北京從70%上升至80%。由此可知，中長(zhǎng)期目標(biāo)覆蓋范圍能夠推進(jìn)體系完善，通過(guò)多要素綜合作用促進(jìn)健康結(jié)果的持續(xù)改善，故項(xiàng)目組認(rèn)為，適宜的婦女保健體系應(yīng)“關(guān)注所有重點(diǎn)問(wèn)題的中長(zhǎng)期戰(zhàn)略規(guī)劃”。

3.1.2 京滬兩地重視婦女健康的持續(xù)改進(jìn)。京滬以5年為周期，持續(xù)發(fā)布涵蓋婦女保健的中長(zhǎng)期規(guī)劃，顯示了持續(xù)改進(jìn)婦女健康的決心。本文結(jié)果顯示，兩地婦女保健制定中長(zhǎng)期目標(biāo)問(wèn)題占比呈穩(wěn)定上升趨勢(shì)，中長(zhǎng)期目標(biāo)覆蓋范圍隨規(guī)劃發(fā)布不斷更新并擴(kuò)大，上海和北京已經(jīng)分別達(dá)到了90%與70%，體現(xiàn)京滬兩地政府對(duì)婦女保健工作的重視。

覆蓋更廣的中長(zhǎng)期目標(biāo)，理論上應(yīng)能夠更好地推動(dòng)體系完善，與健康結(jié)果的關(guān)系也更緊密。結(jié)果顯示，上海市中長(zhǎng)期目標(biāo)覆蓋范圍一直高于北京(90%vs70%)。項(xiàng)目組平行研究顯示，上海婦保體系的結(jié)構(gòu)與服務(wù)過(guò)程指標(biāo)也高于北京，如財(cái)力資源配置的適宜程度(69.4%vs42.6%)、功能服務(wù)與公眾需要匹配程度(91.9%vs85.1%)等。由此可以推斷，上海中長(zhǎng)期目標(biāo)覆蓋范圍擴(kuò)大應(yīng)能更好地推進(jìn)孕產(chǎn)婦死亡率的持續(xù)改進(jìn)。本文結(jié)果顯示，上海MMR較大程度低于北京(1.0/10萬(wàn)vs8.2/10萬(wàn))，中長(zhǎng)期目標(biāo)覆蓋范圍對(duì)MMR的決定系數(shù)高于北京(0.430vs0.335)，也佐證了這一觀點(diǎn)。

3.1.3 兩地中長(zhǎng)期目標(biāo)覆蓋范圍仍存在待完善之處。針對(duì)不孕不育、更年期保健、非意愿妊娠等問(wèn)題，兩地仍未提出定量可考核的中長(zhǎng)期目標(biāo)，這種狀況可能會(huì)影響中長(zhǎng)期目標(biāo)的推進(jìn)作用。兩地應(yīng)結(jié)合婦女實(shí)際健康需要，將以上問(wèn)題的量化指標(biāo)納入到中長(zhǎng)期目標(biāo)體系中去，以推進(jìn)婦女保健體系的完善。

3.2 利用該指標(biāo)評(píng)價(jià)戰(zhàn)略規(guī)劃對(duì)婦女健康的推進(jìn)作用是可行的

本研究的結(jié)果表明“中長(zhǎng)期目標(biāo)覆蓋范圍”這一指標(biāo)確實(shí)能夠在一定程度上反映當(dāng)?shù)貞?zhàn)略規(guī)劃對(duì)婦女健康的促進(jìn)作用。當(dāng)這一指標(biāo)由低到高逐漸上升時(shí)，可以和核心指標(biāo)孕產(chǎn)婦死亡率得到相同的判斷結(jié)果。本研究認(rèn)為，可以利用這一指標(biāo)評(píng)價(jià)京滬兩地其他公共衛(wèi)生領(lǐng)域政府對(duì)公共衛(wèi)生問(wèn)題的重視程度，為進(jìn)一步拓展該指標(biāo)的應(yīng)用提供進(jìn)一步的依據(jù)。然而，中長(zhǎng)期目標(biāo)覆蓋范圍只是戰(zhàn)略規(guī)劃發(fā)揮作用的影響因素之一，要充分發(fā)揮其推進(jìn)作用，仍需在規(guī)劃及配套文件中明確各方職責(zé)以促進(jìn)規(guī)劃落實(shí)。