楊春瑜

（桂林市人民醫(yī)院，廣西 桂林 541001）

一、引言

為提升財(cái)政資金使用績效，2018年9月國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績效管理的意見》。意見指出在堅(jiān)持以供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革為主線的前提下，各級(jí)事業(yè)單位應(yīng)創(chuàng)新預(yù)算管理方式，注重結(jié)果導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)成本效益，硬化責(zé)任約束，力爭用3-5年時(shí)間基本建成全方位、全過程、全覆蓋的預(yù)算管理體系[1]。當(dāng)前，公立醫(yī)院正值醫(yī)改的關(guān)鍵時(shí)期，公立醫(yī)院的預(yù)算績效管理也是迫切需要改革與完善的重要環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院全面實(shí)施預(yù)算績效管理有助于建立預(yù)算績效評(píng)價(jià)結(jié)果與預(yù)算安排相掛鉤的機(jī)制，解決現(xiàn)有預(yù)算管理下可能存在的財(cái)政資金使用低效無效、閑置浪費(fèi)乃至截留私分、虛報(bào)冒領(lǐng)等突出問題，從而在公立醫(yī)院預(yù)算管理上提高管理效率。

二、文獻(xiàn)回顧

本研究以“公立醫(yī)院”“預(yù)算績效”為關(guān)鍵詞，通過文獻(xiàn)檢索和篩選后發(fā)現(xiàn)，關(guān)于公立醫(yī)院預(yù)算績效的文獻(xiàn)研究不多，這表明我國公立醫(yī)院預(yù)算績效管理尚處于初期階段。相比之下，美國早在20 世紀(jì)初就將績效評(píng)審制度用于醫(yī)院預(yù)算管理，通過構(gòu)建囊括財(cái)務(wù)指標(biāo)、運(yùn)作指標(biāo)和臨床指標(biāo)在內(nèi)的綜合預(yù)算績效指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，并借由第三方機(jī)構(gòu)評(píng)審模式從而規(guī)避醫(yī)院預(yù)算績效管理中可能存在的形式主義和行政干預(yù)。Caiden，Naomi.指出美國醫(yī)院在推行預(yù)算績效管理過程中，非財(cái)務(wù)部門的人員參與度也非常高；同事通過設(shè)立預(yù)算管理部提升整個(gè)醫(yī)院的預(yù)算管理水平[2]。Robert.J 認(rèn)為美國醫(yī)院預(yù)算績效管理十分重視外部評(píng)價(jià)的影響，患者滿意度等外部評(píng)價(jià)指標(biāo)在整個(gè)預(yù)算績效管理中占有較大比重[3]。

關(guān)于預(yù)算績效和預(yù)算績效管理的定義，文獻(xiàn)[4-5]指出：預(yù)算績效是預(yù)算資金所達(dá)到的產(chǎn)出和效果；預(yù)算績效管理是以具體的績效目標(biāo)為導(dǎo)向，以績效運(yùn)行監(jiān)控為保障，以支出績效評(píng)價(jià)為手段，以評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用為目的、按績效成果信息確定優(yōu)先順序進(jìn)行資源分配的預(yù)算管理模式。在公立醫(yī)院預(yù)算績效評(píng)價(jià)方面，鄭大喜探究從制度設(shè)計(jì)與實(shí)施層面對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行績效管理[6]。林潔提出公立醫(yī)院的預(yù)算績效評(píng)價(jià)指標(biāo)不僅僅反映支出的盈利能力，同事要體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性和服務(wù)性的發(fā)展導(dǎo)向[7]。預(yù)算績效評(píng)價(jià)方面，比較典型的理論有平衡計(jì)分卡和KPI，平衡計(jì)分卡的應(yīng)用更為廣泛。1992年，哈佛大學(xué)教授Kaplan 和諾朗頓研究院的Norton 首提平衡計(jì)分卡理論，它是一套能夠讓高層管理者全面概覽組織情況的指標(biāo)體系，包括了財(cái)務(wù)維度、客戶維度、內(nèi)部業(yè)務(wù)維度和學(xué)習(xí)成長維度4 個(gè)方面，它將財(cái)務(wù)指標(biāo)與非財(cái)務(wù)指標(biāo)有機(jī)結(jié)合，從而構(gòu)建一套全面、綜合的績效評(píng)價(jià)體系，適用用企業(yè)及醫(yī)院等非營利性組織的績效評(píng)價(jià)。部分學(xué)者對(duì)平衡計(jì)分卡維度進(jìn)行了擴(kuò)充，將社會(huì)責(zé)任、環(huán)境因素等作為第五維度引入平衡計(jì)分卡。

雖然學(xué)界采用平衡計(jì)分卡對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行績效評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)較多，而將平衡計(jì)分卡應(yīng)用于公立醫(yī)院預(yù)算績效管理的研究較少，這也是本文的研究價(jià)值所在：利用平衡計(jì)分卡為公立醫(yī)院預(yù)算績效評(píng)價(jià)構(gòu)建一套完整指標(biāo)體系，致力于實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院預(yù)算和績效管理一體化，提高公立醫(yī)院的預(yù)算管理水平，促進(jìn)公立醫(yī)院深化改革和高質(zhì)量發(fā)展。

三、公立醫(yī)院預(yù)算績效指標(biāo)體系構(gòu)建

（一）公立醫(yī)院預(yù)算績效指標(biāo)體系構(gòu)建原則

第一，社會(huì)效益導(dǎo)向性原則。公立醫(yī)院是一個(gè)非營利性機(jī)構(gòu)，是不以實(shí)現(xiàn)利潤為目的、承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的事業(yè)單位，公立醫(yī)院預(yù)算績效指標(biāo)設(shè)計(jì)不僅要考慮預(yù)算績效目標(biāo)的經(jīng)濟(jì)效益，還要考慮公立醫(yī)院公益性目標(biāo)，考慮公共衛(wèi)生職責(zé)等外部評(píng)價(jià)指標(biāo)。

第二，患者滿意導(dǎo)向性原則。公立醫(yī)院以患者為服務(wù)對(duì)象，患者滿意度和醫(yī)患關(guān)系直接影響著公立醫(yī)院行業(yè)競爭能力，尤其在當(dāng)前私立醫(yī)院逐步發(fā)展、患者可選擇的醫(yī)院越來越多的情況下，公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展取決于患者口碑，患者滿意是公立醫(yī)院競爭取勝的關(guān)鍵所在，因而將患者維度納入公立醫(yī)院預(yù)算績效指標(biāo)體系。

第三，戰(zhàn)略目標(biāo)導(dǎo)向性原則。公立醫(yī)院預(yù)算績效指標(biāo)設(shè)計(jì)要結(jié)合其未來發(fā)展戰(zhàn)略，這意味著公立醫(yī)院預(yù)算績效指標(biāo)不僅要考慮短期財(cái)務(wù)目標(biāo)，還要結(jié)合中長期發(fā)展目標(biāo)，而影響醫(yī)院中長期發(fā)展的是人才，引進(jìn)、培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療人才直接關(guān)系著公立醫(yī)院的軟實(shí)力，因而將人才培養(yǎng)與科教創(chuàng)新納入公立醫(yī)院預(yù)算績效指標(biāo)體系。

第四，產(chǎn)出關(guān)聯(lián)成本導(dǎo)向性原則。傳統(tǒng)的公立醫(yī)院預(yù)算管理以投入和過程控制為管理中心，而預(yù)算績效管理以結(jié)果和產(chǎn)出為管理中心。預(yù)算績效管理不再僅局限于財(cái)務(wù)合規(guī)性，而更多關(guān)注與產(chǎn)出關(guān)聯(lián)的成本。因而，將業(yè)務(wù)收入水平、成本管控、醫(yī)療效率等納入公立醫(yī)院預(yù)算績效指標(biāo)體系。

（二）公立醫(yī)院預(yù)算績效指標(biāo)設(shè)計(jì)的指導(dǎo)思想與主要內(nèi)容

公立醫(yī)院預(yù)算績效指標(biāo)體系設(shè)計(jì)的指導(dǎo)思想即預(yù)算資金投入的經(jīng)濟(jì)性、預(yù)算資金使用的效率性以及預(yù)算資金完成的效果性。具體而言，預(yù)算資金投入的經(jīng)濟(jì)性，就是在全面預(yù)算管理下公立醫(yī)院的各項(xiàng)預(yù)算是正常獲取的，投入去向是合規(guī)合理的；預(yù)算資金使用的效率性即公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)以最小的預(yù)算投入取得最大的產(chǎn)出；預(yù)算資金完成的效果性即公立醫(yī)院預(yù)算資金所獲得的實(shí)際效果與預(yù)期效果之間的比較，預(yù)算資金投入在多大程度上達(dá)到預(yù)期目標(biāo)效果。

在此指導(dǎo)思想下，公立醫(yī)院預(yù)算績效指標(biāo)體系設(shè)計(jì)以平衡計(jì)分卡為基本模型，考慮公立醫(yī)院的公益性特點(diǎn)，將社會(huì)責(zé)任作為第五維度納入整個(gè)預(yù)算績效指標(biāo)體系。

圖1 公立醫(yī)院平衡計(jì)分卡設(shè)計(jì)框架

從內(nèi)容上看，公立醫(yī)院預(yù)算績效指標(biāo)主要包括5 個(gè)維度，分別為財(cái)務(wù)維度、內(nèi)部流程維度、患者維度、學(xué)習(xí)與成長維度和社會(huì)責(zé)任維度。財(cái)務(wù)維度體現(xiàn)政府撥款的資金效率，通過公立醫(yī)院的實(shí)際收入或?qū)嶋H支出與預(yù)算結(jié)果進(jìn)行比較，反映公立醫(yī)院財(cái)務(wù)的可持續(xù)性。具體包括財(cái)務(wù)預(yù)算總體績效、資產(chǎn)管理能力、成本管控水平、業(yè)務(wù)收入水平4 個(gè)二級(jí)指標(biāo)。內(nèi)部流程維度方面，醫(yī)療工作是公立醫(yī)院的關(guān)鍵業(yè)務(wù)，質(zhì)量管理是內(nèi)部業(yè)務(wù)流程的管理重點(diǎn)，因而醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量是公立醫(yī)院預(yù)算績效評(píng)價(jià)必須考慮的指標(biāo)?；颊呔S度方面，公立醫(yī)院服務(wù)的對(duì)象主要是患者，患者滿意是公立醫(yī)院的服務(wù)目標(biāo)，患者滿意度是公立醫(yī)院獲得持續(xù)競爭力的基礎(chǔ)，而保證醫(yī)療質(zhì)量、減少或避免醫(yī)患糾紛是獲取患者良好口碑的關(guān)鍵著力點(diǎn)，因而患者維度主要考慮患者滿意度和醫(yī)患糾紛作為公立醫(yī)院預(yù)算績效評(píng)價(jià)的二級(jí)指標(biāo)。學(xué)習(xí)和成長維度方面，公立醫(yī)院為了提高醫(yī)療水平，培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)療人才，需要在人力資源上加強(qiáng)投入，人才培訓(xùn)、科研創(chuàng)新等均是公立醫(yī)院預(yù)算需要考慮的部分。因而學(xué)習(xí)與成長維度主要考慮人才培訓(xùn)、科研創(chuàng)新作為公立醫(yī)院預(yù)算績效評(píng)價(jià)的二級(jí)指標(biāo)。社會(huì)責(zé)任維度方面，本文充分考慮公立醫(yī)院的公益性特點(diǎn)，將履行公共衛(wèi)生職責(zé)履行程度作為公立醫(yī)院預(yù)算績效評(píng)價(jià)的二級(jí)指標(biāo)。

（三）公立醫(yī)院預(yù)算績效指標(biāo)體系設(shè)計(jì)

根據(jù)平衡計(jì)分卡的原理以及公立醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)與愿景，本文構(gòu)建了公立醫(yī)院預(yù)算績效指標(biāo)體系，如表1所示，包括5 個(gè)維度、11 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，27 個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

表1 公立醫(yī)院預(yù)算績效指標(biāo)體系

四、基于模糊綜合評(píng)價(jià)法的公立醫(yī)院預(yù)算績效評(píng)價(jià)模型

從現(xiàn)有文獻(xiàn)來看，預(yù)算績效的評(píng)價(jià)方法包括成本效益分析法、比較法、因素分析法、公眾評(píng)判法、標(biāo)桿管理法等，本文以平衡計(jì)分卡為基礎(chǔ)，立足多維視角和多元數(shù)據(jù)，采用模糊綜合評(píng)價(jià)法作為公立醫(yī)院預(yù)算績效評(píng)價(jià)方法。該方法將模糊數(shù)學(xué)和層次分析法相結(jié)合，采用三角模糊數(shù)打分構(gòu)建判斷矩陣，求解權(quán)重向量，進(jìn)而計(jì)算模糊數(shù)綜合權(quán)重[8]。模糊綜合評(píng)價(jià)法可以有效解決傳統(tǒng)的層次分析法點(diǎn)值打分的無彈性問題，有效降低專家打分時(shí)的人為偏好的影響程度。公立醫(yī)院模糊綜合評(píng)價(jià)法的具體步驟包括：確定評(píng)價(jià)目標(biāo)和評(píng)價(jià)因素；構(gòu)建模糊判斷矩陣；確定三角模糊數(shù)的相對(duì)權(quán)重向量。

（一）確定評(píng)價(jià)目標(biāo)和評(píng)價(jià)因素

該模型的評(píng)價(jià)目標(biāo)層是公立醫(yī)院的預(yù)算績效水平，評(píng)價(jià)因素主要是上述指標(biāo)體系的維度指標(biāo)，即財(cái)務(wù)維度、內(nèi)部流程維度、患者維度、學(xué)習(xí)和成長維度和社會(huì)責(zé)任維度為該模型的準(zhǔn)則層。

（二）構(gòu)建模糊判斷矩陣

為了得到公立醫(yī)院預(yù)算績效評(píng)價(jià)各指標(biāo)的權(quán)重，本文采用三角模糊數(shù)構(gòu)建判斷矩陣。三角模糊數(shù)通常記為，其中為模糊數(shù)的上限，b為模糊數(shù)的下限，d為模糊數(shù)最可能取的中間值。則三角模糊隸屬函數(shù)為：

表2 三角模糊數(shù)打分規(guī)則

接下來，將專家填寫的問卷轉(zhuǎn)換成三角模糊判斷矩陣，公式表示為：

表3 三角模糊判斷矩陣

（三）確定三角模糊數(shù)的相對(duì)權(quán)重向量

通過對(duì)三角模糊數(shù)相對(duì)權(quán)重向量的計(jì)算，表4得到了公立醫(yī)院預(yù)算績效指標(biāo)權(quán)重，可以看出，一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重值排序依次是：患者維度＞學(xué)習(xí)與成長維度＞內(nèi)部流程維度＞社會(huì)責(zé)任維度＞財(cái)務(wù)維度。

表4 公立醫(yī)院預(yù)算績效指標(biāo)權(quán)重

（四）量化模糊綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

為量化預(yù)算績效水平，確定預(yù)算績效評(píng)語集，邀請(qǐng)專家按照預(yù)算績效水平評(píng)語集，對(duì)各個(gè)公立醫(yī)院的預(yù)算績效水平做出判斷。

表5 公立醫(yī)院預(yù)算績效水平評(píng)語集

本文為度量桂林市R 公立醫(yī)院預(yù)算績效水平，邀請(qǐng)衛(wèi)生行業(yè)的專家學(xué)者及管理人員共計(jì)30 人進(jìn)行預(yù)算績效評(píng)估，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，得到評(píng)價(jià)結(jié)果如表6所示：

表6 S公立醫(yī)院預(yù)算績效水平模糊綜合評(píng)價(jià)矩陣

由此得到該醫(yī)院預(yù)算績效水平的綜合評(píng)價(jià)矩陣：

B=A×R*，可知該公立醫(yī)院預(yù)算績效的評(píng)價(jià)結(jié)果為：

根據(jù)模糊綜合評(píng)價(jià)最大隸屬度原則，R 公立醫(yī)院預(yù)算績效水平隸屬度最大值為0.347，代表“較好水平”。

公立醫(yī)院預(yù)算績效模糊層次法評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用對(duì)策

公立醫(yī)院作為非營利性機(jī)構(gòu)，在財(cái)務(wù)管理上往往以收支平衡為目標(biāo)，不重視甚至忽略了預(yù)算績效。在醫(yī)改逐步深入、全面預(yù)算管理逐步落實(shí)的大背景下，公立醫(yī)院管理層應(yīng)充分重視預(yù)算績效管理工作。在本文所構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中，預(yù)算績效以產(chǎn)出和結(jié)果為導(dǎo)向側(cè)重于患者評(píng)價(jià)、公立醫(yī)院內(nèi)部流程的效率以及自身學(xué)習(xí)和成長能力。公立醫(yī)院預(yù)算績效評(píng)價(jià)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院預(yù)算管理過程中的缺陷，預(yù)算績效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)作為公立醫(yī)院對(duì)下一年度預(yù)算資金分配使用的依據(jù)，這在體現(xiàn)部門分配公平意義的同時(shí)，也極大提高了預(yù)算資金的使用效率。績效優(yōu)秀的部門可以獲得較多的預(yù)算資金，并推廣自身的成功經(jīng)驗(yàn)；績效差的部門在縮減預(yù)算資金的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行整改，并考慮追究相關(guān)負(fù)責(zé)人責(zé)任，從而切實(shí)提高整體醫(yī)院的預(yù)算資金配置效率。