張麗華

430000湖北省中醫(yī)院針灸科，湖北武漢

吞咽障礙是指多種原因引起的吞咽器官功能減退，從而導致食物不能順利從口腔進入胃中。吞咽障礙不僅影響營養(yǎng)攝入和吸收，還會引發(fā)對食物的誤吸而導致吸入性肺炎，嚴重者還有可能引起窒息而危及生命安全[1]。急性期患者吞咽障礙住院期間會插入鼻胃管，但是鼻胃管的護理比較繁瑣，加上影響患者自我形象，患者及家屬會希望盡快恢復吞咽功能。目前為止并沒有特效藥及特殊治療方法可以快速恢復吞咽功能。為了探討更合理、更方便快捷治療吞咽障礙方法，我們將運動想象療法和辨證施膳結合起來，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2017年10月-2018年6月收治中風后吞咽障礙患者60例，隨機分為兩組，各30例；均為小學及以上文化程度，神志較為清楚，可語言表達或文字交流。試驗組男16例，女14例；年齡45～80歲，平均(53.46±6.21)歲；病程25～162 d，平均(48.09±4.37)d。對照組男13例，女17例；年齡42～75歲，平均(46.75±3.46)歲；病程16～169 d，平均(52.35±5.18)d。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

診斷以及納入標準：采用國家中醫(yī)藥管理局1996年腦病急癥協(xié)作組制的《中風病診斷與療效評定標準》。①主要癥狀：半身不遂，偏身感覺異常，神識昏蒙，口舌歪斜，言語謇澀或不語；②次要癥狀：頭痛，眩暈，目偏不瞬，瞳神變化，飲水發(fā)嗆以及共濟失調(diào)。③起病方式：急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。④發(fā)病年齡：多在40歲以上。具備2個主癥以上或1個主癥2個次癥，結合起病、誘因和先兆癥狀和年齡即可確診；或通過世界衛(wèi)生組織定義經(jīng)CT或MRI確診為中風伴吞咽障礙。排除無法進行正常溝通，且伴有其他嚴重的精神疾病、軀體疾病或意識不清。

治療方法：對照組：①中風病常規(guī)治療方案：針灸以疏通經(jīng)絡，藥物治療以營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)，功能鍛煉以促進肢體恢復。②常規(guī)護理：觀察病情、起居生活、情志方面和用藥以及康復護理。

試驗組：在對照組的基礎上增加運動想象療法和辨證施膳。①吞咽的整個過程分為先行期、準備期、口腔期、咽喉期和食管期[2]。運動想象療法是將整個過程通過語言錄制下來，讓患者在兩餐進食中間反復聆聽，通過反復想象整個吞咽過程，在沒有任何輸出的情況下，通過記憶刺激在大腦中負責吞咽運動的特定區(qū)域，達到提高吞咽功能的目的[3]。②辨證施膳是根據(jù)患者的辨證分型、個人體質(zhì)，在不同季節(jié)提供最適合的食物種類、食物形態(tài)、食物溫度及食物量，以最合適的方式進食，達到增加食欲、提供所需營養(yǎng)和治療疾病的作用?？傮w原則是“虛者補之，實者瀉之，熱者寒之，寒者熱之”。如虛證患者要根據(jù)陰虛、陽虛、氣血虛弱等不同病情，分別采用滋陰、補陽、益氣補血的食療方；形體肥胖患者多痰濕，要多吃清熱化痰的食物；冬季多吃溫熱御寒的食物等。

療效判定標準[4]：①顯效：吞咽功能完全恢復，洼田飲水中1級試驗，1次將30mL水咽下無嗆咳；②有效：吞咽功能有較明顯改善，2級試驗，將水分2次咽下沒有嗆咳；③無效：吞咽功能改善不明顯或基本上沒有變化，試驗3級以上，有嗆咳?？傆行?(顯效+有效)÷30×100%。

觀察指標：標準吞咽功能評分(SSA)分為3個部分[6]：①初步評價：包括意識水平、頭部與軀干部的控制、唇控制、呼吸方式等生理功能，總分為8～23分；②讓患者吞咽3次5 mL水，觀察有無喉運動、重復吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況，總分為5～11分；③如果上述無異常，讓患者吞咽60 mL水，觀察吞咽需要時間、有無咳嗽等，總分為5～12分。該量表評分為18～46分，分數(shù)越低說明吞咽功能越好。

吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(S-OL-QOL)：包括食欲、進食時間、進食選擇、癥狀的頻率、語言交流、心理負擔、社會交往、心理健康和恐懼、疲勞感及睡眠共11個維度44個條目?；颊哌M行自我評分，每個維度有5個評分等級，總分為100分，0分代表正常，100分代表最差，共計1100分。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件分析；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者臨床療效比較：試驗組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

兩組患者SSA及S-OL-QOL評分比較：兩組治療前SSA及S-OL-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組治療后SSA及S-OL-QOL評分均有提高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；試驗組治療后SSA及S-OL-QOL評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

討 論

運動想象療法有利于中風患者吞咽功能恢復：吞咽動作的整個過程有一個完整的流程圖，在運動想象過程中也會調(diào)動同樣的流程圖。在反復練習的過程中要不斷強化和改善這個流程圖，逐漸促進正確的運動反射弧形成，再通過傳出神經(jīng)向效應器-肌肉發(fā)出運動信號，使肌肉和神經(jīng)緊密配合，促進吞咽功能的恢復[7]。

運動想象療法可減少中風患者吸入性肺炎發(fā)生：通過研究表明，誤吸的發(fā)生很有可能與咽反射減弱，軟腭、舌肌、咽喉肌運動功能失調(diào)，以及咽喉部感覺喪失有關系。通過運動想象治療方法對吞咽相關肌肉進行訓練，使患者進食時相關的肌肉密切配合，減少誤吸的可能。

辨證施膳涉及中醫(yī)整體觀、陰陽平衡學說和五行學說的相關理論和概念，主要以“因時施膳、因地施膳、因人施膳、因病施膳、因證施膳、因環(huán)境施膳、因職業(yè)施膳、因經(jīng)濟施膳”為主要原則，應用于全營養(yǎng)辨證施膳和各種疾病的防治。

表1 兩組患者臨床療效比較(n)

表2 兩組患者治療前后SSA、S-OL-QOL評分比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前后SSA、S-OL-QOL評分比較(±s，分)

注：與治療前相比，★P＜0.05；與對照組治療后相比，#P＜0.05。

組別 n 時間 SSA S-OL-QOL試驗組 35 治療前 55.4±2.7 857.5±32.3治療后 37.6±3.2★# 805.2±41.7★#對照組 35 治療前 54.8±2.6 862.4±30.9治療后 43.4±2.7★ 825.5±44.5★

本研究過程中我們注意到，中風患者早期吞咽功能完全或大部分喪失時，留置胃管期間，通過反復播放運動想象療法的語音，可以大大縮短留置胃管的時間。拔管后，通過辨證施膳，增加食欲，提高營養(yǎng)，促進吞咽功能及肢體運動功能恢復。