張 巖 閆秀麗 孟 晨 宋桂華 王玲玲

1 病例資料

男，11歲4月，因“反復(fù)咳嗽伴活動(dòng)耐力下降10年余，發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺部病變10 d”于2018年7月4日收入濟(jì)南兒童醫(yī)院(我院)呼吸介入科。

患兒于1歲后出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，運(yùn)動(dòng)后呼吸費(fèi)力，不喜動(dòng)，其后每年有6～8次呼吸道感染病史，均表現(xiàn)為“發(fā)熱、咳嗽、咳痰”，抗感染治療后好轉(zhuǎn)。平素活動(dòng)后易疲勞、氣促。10 d前患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽和氣促，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部X線片提示“間質(zhì)性肺炎”，經(jīng)頭孢他定抗感染治療后體溫正常，但氣促無明顯好轉(zhuǎn)，遂收入我院治療。

家族史：父母體健，非近親婚配，否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。姐姐，22歲，身體健康。

入院查體：T 36.6℃，呼吸28·min-1，心率110·min-1，血壓110/72 mmHg，體重30 kg。膚色略發(fā)黑，皮膚黏膜無潰爛及皮疹，無肢端潰瘍，胸廓前后徑增大，左側(cè)胸壁較右側(cè)隆起，呼吸節(jié)律規(guī)整，三凹征陰性。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及中小水泡音，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，肝脾肋下未觸及，雙手、雙足可見杵狀指(趾)伴肢端發(fā)紺(圖1)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 13.7×109·L-1，RBC 4.5×1012·L-1，Hb 119 g·L-1，PLT 327×109·L-1，嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)0.1×109·L-1，CRP 16.1 mg·L-1。ESR 100 mm·h-1。尿常規(guī)、糞常規(guī)和生化檢查均未見異常。TSPOT、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體和腺病毒抗體均陰性。體液免疫：IgA 3.75 g·L-1，IgG 22.7 g·L-1。T細(xì)胞亞群未見異常。類風(fēng)濕相關(guān)因子均陰性?？筪s-DNA陰性，ANA陽性(1∶100)，抗心磷脂抗體陽性(1∶100)。

圖1 患兒長杵狀指(趾)伴肢端發(fā)紺

影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖提示肺動(dòng)脈瓣輕度反流，右室流出道內(nèi)探及局限性肺動(dòng)脈瓣紅色返流束，流速1.7 mm·s-1，肺動(dòng)脈壓力12 mmHg，射血分?jǐn)?shù)(EF) 71%。心臟CTA未見異常。肺部高分辨CT提示符合間質(zhì)性肺炎，并局限性肺氣腫、肺大泡形成(圖2)。支氣管鏡肺泡灌洗液常規(guī)：巨噬細(xì)胞20%，淋巴細(xì)胞22%，中性粒細(xì)胞58%。經(jīng)氣管鏡取右肺下葉及上葉肺組織行病理檢查提示：可見較多厚壁畸形血管，血管壁明顯增厚，管腔狹窄，考慮為肺血管異常所致的間質(zhì)性病變(圖3)。

圖2 胸部CT

圖3 肺組織病理

注 A：(HE×100)；B：(HE×200)；C：CD34染色(+)

診療經(jīng)過：患兒入院后繼續(xù)給予頭孢他定抗感染治療，考慮患兒間質(zhì)性肺炎，經(jīng)患兒家屬同意，給予經(jīng)驗(yàn)性強(qiáng)的松片(60 mg·d-1)治療2周，患兒臨床癥狀較前無明顯好轉(zhuǎn)，仍有氣促和乏力，運(yùn)動(dòng)后加重，遂激素逐漸減停。

入院2周，經(jīng)患兒家屬知情同意行患兒及其父母全外顯子測序(WES)，結(jié)果提示：患兒TMEM173基因有1個(gè)雜合突變：c.463G>A，導(dǎo)致氨基酸改變p.V155M為錯(cuò)義突變(圖4)。蛋白功能預(yù)測軟件SIFT、PolyPhen2和REVEL的預(yù)測結(jié)果均為有害。HGMD數(shù)據(jù)庫已報(bào)道與干擾素基因刺激蛋白(STING)相關(guān)嬰兒期發(fā)病血管病變(SAVI)相關(guān)。經(jīng)家系驗(yàn)證分析，患兒父母親均未檢測到該位點(diǎn)變異。此變異為自發(fā)突變，該位點(diǎn)為致病性變異。

圖4 從上往下依次為患兒、患兒父親及患兒母親TMEM173基因c.463G>A參照序列

根據(jù)基因檢測結(jié)果，患兒家長自購Janus激酶(JAK)抑制劑托法替尼(每次5 mg，每天2次)試驗(yàn)性用藥，服用1周后電話隨訪，家屬自訴患兒氣促較前明顯好轉(zhuǎn)，服用2周后可進(jìn)行慢跑運(yùn)動(dòng)，囑其定期復(fù)查肺部影像學(xué)，現(xiàn)隨訪中。

2 結(jié)果

以(干擾素基因刺激蛋白 OR 自身炎癥性疾病 OR 干擾素通路疾病)為檢索式，檢索CNKI、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，以(STING OR “STING-associated vasculopathy with onset in infancy OR SAVI”)為檢索式檢索PubMed和EMBASE，檢索時(shí)間均為建庫至2019年4月31日。經(jīng)過剔除重復(fù)文獻(xiàn)及病例，共14篇文獻(xiàn)報(bào)道SAVI，中文1篇，英文13篇[1-14]，共30例。合并本文1例，目前共有31例SAVI報(bào)道，臨床資料總結(jié)見表1。

表1 31例干擾素基因刺激蛋白相關(guān)嬰兒期發(fā)病血管病變患者病例總結(jié)

注 T：青少年；I：嬰兒期；N：新生兒期；ND：未描述：+：發(fā)生；-：未發(fā)生；1)：本例；發(fā)生率=發(fā)生人數(shù)/總病例數(shù)×100%

31例SAVI患兒，男∶女為1.7∶1，發(fā)病年齡以嬰幼兒為主。61.2%患兒均有不同程度的生長發(fā)育受限，首發(fā)癥狀以皮疹(58.0%)、呼吸急促(41.9%)及活動(dòng)受限(48.3%)為主，部分表現(xiàn)為周圍血管炎，如出現(xiàn)凍瘡樣皮疹(41.9%)、皮膚擴(kuò)張毛細(xì)血管炎(25.8%)，組織損傷的表現(xiàn)，如鼻中隔穿孔(29.0%)、肢體遠(yuǎn)端潰瘍(41.9%)；38.7%的患兒出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，64.5%伴有ESR增快或CRP升高，64.5%出現(xiàn)自身抗體陽性。70.9%患兒肺部影像學(xué)檢查提示為間質(zhì)性肺炎改變。SAVI相關(guān)的基因突變位于第5號染色體上的TMEM173基因，目前發(fā)現(xiàn)的致病突變位點(diǎn)有p.S102P、p.F279L、p.V147L、p.V147M、p.N154S、p.V155M、p.C206Y、p.R284Q、p.R284G，p.R284S，其中以p.V155M(41.9%)居多，74.1%為新發(fā)突變。

3 討論

SAVI是一種由單基因遺傳的自身炎癥性疾病，為Ⅰ型干擾素通路疾病[15]。2014年Liu等[1]首次報(bào)道了6例SAVI患兒，臨床特點(diǎn)為全身炎癥反應(yīng)，ESR和CRP明顯增高，重度皮膚血管病變導(dǎo)致廣泛組織損害。

STING 蛋白又稱為跨膜蛋白173(TMEM173)、ERIS、MPYS或 MITA，是新發(fā)現(xiàn)的一種具有調(diào)節(jié)天然免疫功能的關(guān)鍵蛋白分子[16-18]。STING在髓樣細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、外周淋巴組織的 T 細(xì)胞和單核細(xì)胞中高表達(dá)，在心臟、肺臟、卵巢、視網(wǎng)膜、骨髓、陰道及平滑肌等中亦高表達(dá)。STING在細(xì)胞內(nèi)微生物核酸(尤其是雙鏈DNA)誘導(dǎo)的固有免疫反應(yīng)中起著重要作用，同時(shí)對細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的自身核酸成分也能起識別反應(yīng)。這些DNA成分可能是造成各種自身免疫性疾病的原因，如SLE、幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病、AicardiGoutières綜合征及一些炎癥相關(guān)的腫瘤性疾病等[19]。SAVI是由于TMEM173基因突變，導(dǎo)致STING處于組成型激活狀態(tài)，即使細(xì)胞內(nèi)缺乏游離DNA的刺激，STING/IFN信號通路也持續(xù)激活，致使該類患者的單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞過量產(chǎn)生Ⅰ型干擾素，內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，從而引起早發(fā)的系統(tǒng)性炎癥、皮膚血管病變及肺部炎癥[1]。

總結(jié)目前國內(nèi)外已報(bào)道的31例SAVI病例(包括本文1例)，皮膚損傷(58.0%)是SAVI早期常見的癥狀之一，多表現(xiàn)為面部皮疹，?？衫奂岸?、鼻尖、頰部和肢端等部位，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肢端壞死(41.9%)和鼻中隔穿孔(29.0%)等。另有文獻(xiàn)報(bào)道指甲營養(yǎng)不良或缺失、皮膚擴(kuò)張毛細(xì)血管也可能是SAVI的早期預(yù)兆[1,3,6]。氣促也是早期常見的癥狀(41.9%)，隨著年齡的增長，患兒耗氧量增加，后期表現(xiàn)為活動(dòng)受限(48.3%)比例增高，肺部HRCT主要表現(xiàn)為間質(zhì)受累(70.9%)，是部分患兒死亡的重要原因之一[2]。64.5%的病例表現(xiàn)為ESR增快或CRP升高，另有患兒表現(xiàn)為IgG(35.4%)、IgA(25.8%)升高及自身抗體陽性(64.5%)，這些都是炎癥反應(yīng)的主要臨床表現(xiàn)，雖不能作為診斷SAVI的直接證據(jù)，但亦可作為本病的主要診斷要點(diǎn)之一。本文患兒的臨床特征主要表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力及活動(dòng)受限，肺部呈間質(zhì)性肺炎改變，以呼吸系統(tǒng)病變?yōu)橹鳎]有周圍血管炎及組織損傷表現(xiàn)，且本次發(fā)病前未行肺部影像學(xué)相關(guān)檢查，也給本病的早期診斷帶來了困難，依靠WES檢測發(fā)現(xiàn)TMEM173基因突變以確診。激活的TMEM173基因突變可以導(dǎo)致SAVI的發(fā)生，目前發(fā)現(xiàn)的致病突變位點(diǎn)共有10個(gè)，以p.V155M(41.9%)最多見，突變類型以新發(fā)突變?yōu)橹?74.1%)。

SAVI早期可被誤診為自身免疫系統(tǒng)疾病，如SLE，因?yàn)镾LE也與Ⅰ型干擾素通路密切相關(guān)[20-22]，早期兩者均伴有發(fā)熱、皮疹、炎癥指標(biāo)(如ESR、CRP)異常升高，部分患兒伴有間質(zhì)性肺疾病改變，且因SAVI發(fā)病率極低，故臨床對于這些病例首先想到的是SLE，而非SAVI。目前報(bào)道的30例病例中，6(20.0%)例給予了糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗(yàn)性治療，但療效欠佳，故糖皮質(zhì)激素治療無效可能作為SAVI診斷的一個(gè)重要參考指標(biāo)。

結(jié)合SAVI發(fā)病機(jī)制，Ⅰ型干擾素起了主要作用，通過激活JAK誘導(dǎo)干擾素刺激基因表達(dá)，導(dǎo)致疾病的發(fā)生，故JAK抑制劑如魯索替尼、托法替尼和巴瑞克替尼可能有望控制該類疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，患者使用JAK抑制劑后，可致環(huán)磷酸鳥苷-環(huán)磷酸腺苷(cGAMP)激活的纖維母細(xì)胞產(chǎn)生β干擾素減少，從而起到治療作用。國內(nèi)于仲勛[12]報(bào)道了1例14歲男性SAVI患兒，給予口服托法替尼(每次5 mg，每天2次)2 d后，心率及脈氧癥狀改善，2周后活動(dòng)耐受力明顯較前好轉(zhuǎn)。本文患兒使用托法替尼后，癥狀亦得到明顯改善。

本文通過報(bào)道1例SAVI患兒及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，發(fā)現(xiàn)SAVI男性多發(fā)，以嬰幼兒為主。首發(fā)癥狀以皮疹(60.0%)、呼吸急促(43.3%)及活動(dòng)受限(50.0%)為主。實(shí)驗(yàn)室檢查多伴有炎癥指標(biāo)升高及抗核抗體陽性。70.0%患兒肺部影像學(xué)檢查提示為間質(zhì)性肺炎改變。臨床易易誤診為SLE，基因檢查可明確診斷。JAK抑制劑治療有效。