張 巖 閆秀麗 孟 晨 宋桂華 王玲玲
男,11歲4月,因“反復咳嗽伴活動耐力下降10年余,發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺部病變10 d”于2018年7月4日收入濟南兒童醫(yī)院(我院)呼吸介入科。
患兒于1歲后出現(xiàn)反復咳嗽,運動后呼吸費力,不喜動,其后每年有6~8次呼吸道感染病史,均表現(xiàn)為“發(fā)熱、咳嗽、咳痰”,抗感染治療后好轉(zhuǎn)。平素活動后易疲勞、氣促。10 d前患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽和氣促,至當?shù)蒯t(yī)院查胸部X線片提示“間質(zhì)性肺炎”,經(jīng)頭孢他定抗感染治療后體溫正常,但氣促無明顯好轉(zhuǎn),遂收入我院治療。
家族史:父母體健,非近親婚配,否認家族性遺傳性疾病史。姐姐,22歲,身體健康。
入院查體:T 36.6℃,呼吸28·min-1,心率110·min-1,血壓110/72 mmHg,體重30 kg。膚色略發(fā)黑,皮膚黏膜無潰爛及皮疹,無肢端潰瘍,胸廓前后徑增大,左側(cè)胸壁較右側(cè)隆起,呼吸節(jié)律規(guī)整,三凹征陰性。雙肺聽診呼吸音粗,可聞及中小水泡音,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,肝脾肋下未觸及,雙手、雙足可見杵狀指(趾)伴肢端發(fā)紺(圖1)。
實驗室檢查:血常規(guī)WBC 13.7×109·L-1,RBC 4.5×1012·L-1,Hb 119 g·L-1,PLT 327×109·L-1,嗜酸性粒細胞(EOS)0.1×109·L-1,CRP 16.1 mg·L-1。ESR 100 mm·h-1。尿常規(guī)、糞常規(guī)和生化檢查均未見異常。TSPOT、G試驗、GM試驗、肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體和腺病毒抗體均陰性。體液免疫:IgA 3.75 g·L-1,IgG 22.7 g·L-1。T細胞亞群未見異常。類風濕相關(guān)因子均陰性。抗ds-DNA陰性,ANA陽性(1∶100),抗心磷脂抗體陽性(1∶100)。
圖1 患兒長杵狀指(趾)伴肢端發(fā)紺
影像學檢查:超聲心動圖提示肺動脈瓣輕度反流,右室流出道內(nèi)探及局限性肺動脈瓣紅色返流束,流速1.7 mm·s-1,肺動脈壓力12 mmHg,射血分數(shù)(EF) 71%。心臟CTA未見異常。肺部高分辨CT提示符合間質(zhì)性肺炎,并局限性肺氣腫、肺大泡形成(圖2)。支氣管鏡肺泡灌洗液常規(guī):巨噬細胞20%,淋巴細胞22%,中性粒細胞58%。經(jīng)氣管鏡取右肺下葉及上葉肺組織行病理檢查提示:可見較多厚壁畸形血管,血管壁明顯增厚,管腔狹窄,考慮為肺血管異常所致的間質(zhì)性病變(圖3)。
圖2 胸部CT
圖3 肺組織病理
注 A:(HE×100);B:(HE×200);C:CD34染色(+)
診療經(jīng)過:患兒入院后繼續(xù)給予頭孢他定抗感染治療,考慮患兒間質(zhì)性肺炎,經(jīng)患兒家屬同意,給予經(jīng)驗性強的松片(60 mg·d-1)治療2周,患兒臨床癥狀較前無明顯好轉(zhuǎn),仍有氣促和乏力,運動后加重,遂激素逐漸減停。
入院2周,經(jīng)患兒家屬知情同意行患兒及其父母全外顯子測序(WES),結(jié)果提示:患兒TMEM173基因有1個雜合突變:c.463G>A,導致氨基酸改變p.V155M為錯義突變(圖4)。蛋白功能預(yù)測軟件SIFT、PolyPhen2和REVEL的預(yù)測結(jié)果均為有害。HGMD數(shù)據(jù)庫已報道與干擾素基因刺激蛋白(STING)相關(guān)嬰兒期發(fā)病血管病變(SAVI)相關(guān)。經(jīng)家系驗證分析,患兒父母親均未檢測到該位點變異。此變異為自發(fā)突變,該位點為致病性變異。
圖4 從上往下依次為患兒、患兒父親及患兒母親TMEM173基因c.463G>A參照序列
根據(jù)基因檢測結(jié)果,患兒家長自購Janus激酶(JAK)抑制劑托法替尼(每次5 mg,每天2次)試驗性用藥,服用1周后電話隨訪,家屬自訴患兒氣促較前明顯好轉(zhuǎn),服用2周后可進行慢跑運動,囑其定期復查肺部影像學,現(xiàn)隨訪中。
以(干擾素基因刺激蛋白 OR 自身炎癥性疾病 OR 干擾素通路疾病)為檢索式,檢索CNKI、萬方和維普數(shù)據(jù)庫,以(STING OR “STING-associated vasculopathy with onset in infancy OR SAVI”)為檢索式檢索PubMed和EMBASE,檢索時間均為建庫至2019年4月31日。經(jīng)過剔除重復文獻及病例,共14篇文獻報道SAVI,中文1篇,英文13篇[1-14],共30例。合并本文1例,目前共有31例SAVI報道,臨床資料總結(jié)見表1。
表1 31例干擾素基因刺激蛋白相關(guān)嬰兒期發(fā)病血管病變患者病例總結(jié)
注 T:青少年;I:嬰兒期;N:新生兒期;ND:未描述:+:發(fā)生;-:未發(fā)生;1):本例;發(fā)生率=發(fā)生人數(shù)/總病例數(shù)×100%
31例SAVI患兒,男∶女為1.7∶1,發(fā)病年齡以嬰幼兒為主。61.2%患兒均有不同程度的生長發(fā)育受限,首發(fā)癥狀以皮疹(58.0%)、呼吸急促(41.9%)及活動受限(48.3%)為主,部分表現(xiàn)為周圍血管炎,如出現(xiàn)凍瘡樣皮疹(41.9%)、皮膚擴張毛細血管炎(25.8%),組織損傷的表現(xiàn),如鼻中隔穿孔(29.0%)、肢體遠端潰瘍(41.9%);38.7%的患兒出現(xiàn)反復發(fā)熱,64.5%伴有ESR增快或CRP升高,64.5%出現(xiàn)自身抗體陽性。70.9%患兒肺部影像學檢查提示為間質(zhì)性肺炎改變。SAVI相關(guān)的基因突變位于第5號染色體上的TMEM173基因,目前發(fā)現(xiàn)的致病突變位點有p.S102P、p.F279L、p.V147L、p.V147M、p.N154S、p.V155M、p.C206Y、p.R284Q、p.R284G,p.R284S,其中以p.V155M(41.9%)居多,74.1%為新發(fā)突變。
SAVI是一種由單基因遺傳的自身炎癥性疾病,為Ⅰ型干擾素通路疾病[15]。2014年Liu等[1]首次報道了6例SAVI患兒,臨床特點為全身炎癥反應(yīng),ESR和CRP明顯增高,重度皮膚血管病變導致廣泛組織損害。
STING 蛋白又稱為跨膜蛋白173(TMEM173)、ERIS、MPYS或 MITA,是新發(fā)現(xiàn)的一種具有調(diào)節(jié)天然免疫功能的關(guān)鍵蛋白分子[16-18]。STING在髓樣細胞、自然殺傷細胞、外周淋巴組織的 T 細胞和單核細胞中高表達,在心臟、肺臟、卵巢、視網(wǎng)膜、骨髓、陰道及平滑肌等中亦高表達。STING在細胞內(nèi)微生物核酸(尤其是雙鏈DNA)誘導的固有免疫反應(yīng)中起著重要作用,同時對細胞質(zhì)內(nèi)的自身核酸成分也能起識別反應(yīng)。這些DNA成分可能是造成各種自身免疫性疾病的原因,如SLE、幼年類風濕關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病、AicardiGoutières綜合征及一些炎癥相關(guān)的腫瘤性疾病等[19]。SAVI是由于TMEM173基因突變,導致STING處于組成型激活狀態(tài),即使細胞內(nèi)缺乏游離DNA的刺激,STING/IFN信號通路也持續(xù)激活,致使該類患者的單核細胞、成纖維細胞過量產(chǎn)生Ⅰ型干擾素,內(nèi)皮細胞凋亡,從而引起早發(fā)的系統(tǒng)性炎癥、皮膚血管病變及肺部炎癥[1]。
總結(jié)目前國內(nèi)外已報道的31例SAVI病例(包括本文1例),皮膚損傷(58.0%)是SAVI早期常見的癥狀之一,多表現(xiàn)為面部皮疹,常可累及耳廓、鼻尖、頰部和肢端等部位,嚴重者可導致肢端壞死(41.9%)和鼻中隔穿孔(29.0%)等。另有文獻報道指甲營養(yǎng)不良或缺失、皮膚擴張毛細血管也可能是SAVI的早期預(yù)兆[1,3,6]。氣促也是早期常見的癥狀(41.9%),隨著年齡的增長,患兒耗氧量增加,后期表現(xiàn)為活動受限(48.3%)比例增高,肺部HRCT主要表現(xiàn)為間質(zhì)受累(70.9%),是部分患兒死亡的重要原因之一[2]。64.5%的病例表現(xiàn)為ESR增快或CRP升高,另有患兒表現(xiàn)為IgG(35.4%)、IgA(25.8%)升高及自身抗體陽性(64.5%),這些都是炎癥反應(yīng)的主要臨床表現(xiàn),雖不能作為診斷SAVI的直接證據(jù),但亦可作為本病的主要診斷要點之一。本文患兒的臨床特征主要表現(xiàn)為呼吸費力及活動受限,肺部呈間質(zhì)性肺炎改變,以呼吸系統(tǒng)病變?yōu)橹鳎]有周圍血管炎及組織損傷表現(xiàn),且本次發(fā)病前未行肺部影像學相關(guān)檢查,也給本病的早期診斷帶來了困難,依靠WES檢測發(fā)現(xiàn)TMEM173基因突變以確診。激活的TMEM173基因突變可以導致SAVI的發(fā)生,目前發(fā)現(xiàn)的致病突變位點共有10個,以p.V155M(41.9%)最多見,突變類型以新發(fā)突變?yōu)橹?74.1%)。
SAVI早期可被誤診為自身免疫系統(tǒng)疾病,如SLE,因為SLE也與Ⅰ型干擾素通路密切相關(guān)[20-22],早期兩者均伴有發(fā)熱、皮疹、炎癥指標(如ESR、CRP)異常升高,部分患兒伴有間質(zhì)性肺疾病改變,且因SAVI發(fā)病率極低,故臨床對于這些病例首先想到的是SLE,而非SAVI。目前報道的30例病例中,6(20.0%)例給予了糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗性治療,但療效欠佳,故糖皮質(zhì)激素治療無效可能作為SAVI診斷的一個重要參考指標。
結(jié)合SAVI發(fā)病機制,Ⅰ型干擾素起了主要作用,通過激活JAK誘導干擾素刺激基因表達,導致疾病的發(fā)生,故JAK抑制劑如魯索替尼、托法替尼和巴瑞克替尼可能有望控制該類疾病。有文獻報道[4],患者使用JAK抑制劑后,可致環(huán)磷酸鳥苷-環(huán)磷酸腺苷(cGAMP)激活的纖維母細胞產(chǎn)生β干擾素減少,從而起到治療作用。國內(nèi)于仲勛[12]報道了1例14歲男性SAVI患兒,給予口服托法替尼(每次5 mg,每天2次)2 d后,心率及脈氧癥狀改善,2周后活動耐受力明顯較前好轉(zhuǎn)。本文患兒使用托法替尼后,癥狀亦得到明顯改善。
本文通過報道1例SAVI患兒及文獻復習,發(fā)現(xiàn)SAVI男性多發(fā),以嬰幼兒為主。首發(fā)癥狀以皮疹(60.0%)、呼吸急促(43.3%)及活動受限(50.0%)為主。實驗室檢查多伴有炎癥指標升高及抗核抗體陽性。70.0%患兒肺部影像學檢查提示為間質(zhì)性肺炎改變。臨床易易誤診為SLE,基因檢查可明確診斷。JAK抑制劑治療有效。