羅春綢 蔡惠貞 張月葵 蔡夢云 林秀梅 劉玲紅 嚴 琳 謝麗琴

急性上呼吸道感染(AURTIs)是兒童最常見的疾病，支原體、病毒和細菌等病原體均可致病，由于病原體可通過飛沫傳播，因此環(huán)境因素與AURTIs密切相關[1]。Nesti等[2]通過回顧分析Medline、Lilacs和Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫中的相關文獻后發(fā)現(xiàn)，在日托或?qū)W前教育中照料的兒童發(fā)生感染疾病的風險是居家兒童的2～3倍。集體生活增加了感染性疾病風險。本研究對首次入托的健康學齡前兒童采集咽拭子標本行病原體檢測，并隨訪學期期間AURTIs發(fā)生時或?qū)W期結(jié)束時病原學情況，旨在為疾病預防、規(guī)范診療提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1 研究設計 以福建省漳州市一個公立幼兒園為隊列研究現(xiàn)場，以首次入托的學齡前兒童為研究對象，以入幼兒園生活作為暴露因素，于入托前體檢時、入托48 h后第1次發(fā)生AURTIs時、1個學期結(jié)束時(未發(fā)生AURTIs的學齡前兒童)，咽拭子采集鼻咽部分泌物，行病原學檢測和細菌藥敏試驗，考察入幼兒園生活對鼻咽部病原學的影響。

1.2 倫理和知情同意 研究方案獲得福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院(我院)倫理委員會批準(2017-LW-20)。本研究對入托兒童及其家長告知如下：①1個學期期間用咽拭子采集鼻咽部分泌物2次；②學期期間第1次因AURTIs未上幼兒園者，幼兒園老師立即與課題負責人聯(lián)系，或根據(jù)病情指導家長到我院兒科呼吸科就診或去患兒家行咽拭子采集鼻咽部分泌物；③免費行鼻咽部分泌物的病原學檢測及細菌藥敏試驗。監(jiān)護人了解研究過程和要求，并簽署知情同意書。

1.3 AURTIs診斷標準 AURTIs是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。①普通感冒以鼻咽部卡他癥狀為主；②急性咽炎的主要癥狀為咽部干燥、灼熱感、咽痛等；③急性扁桃體炎的癥狀主要為咽痛、發(fā)熱、吞咽困難等。AURTIs可伴有不同程度的全身癥狀，如肌肉疼痛、頭痛、發(fā)冷、出汗和疲乏等[3]。反復呼吸道感染(RRTI)是指 0～14 歲兒童在1年中患上呼吸道感染> 5次，或患下呼吸道感染 >2次。

1.4 樣本量計算 根據(jù)公式 N=(Zα+Zβ)2×4P(1-P)/(P1-P2)2計算樣本量[4]。規(guī)定α=0.05，β=0.1，公式中單側(cè)Zβ=1.28，單側(cè)Zα=1.65，P1=0.10(正常咽部病原體攜帶率2%～15%)，P2=0.40(AURTIs發(fā)作時病原體檢出率20%～70%)，P=(P1+P2)/2，入托后整學期兒童AURTIs發(fā)生率按75%估計，計算樣本量約96例?？紤]中途有研究對象退出隊列觀察，增加10%樣本量，計劃入組105例。

1.5 納入標準 ①2017年8月4日至2018年1月10日學期、符合福建省漳州市幼兒園入園條件、首次入托、3～4歲的健康兒童；②入園前1周內(nèi)無發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽等呼吸道感染癥狀；③入園前1周內(nèi)未使用抗感染藥物；④無消化不良、佝僂病、原發(fā)性免疫缺陷病等[1]。

1.6 咽拭子采集方法 由5年以上工作經(jīng)驗的兒科護士采集標本，采集標本前予生理鹽水清潔兒童口腔，壓舌板輕壓舌后立即用無菌拭子左右2次擦拭咽后壁分泌物后取出，放入標本采集管中立即送檢。

1.7 病原學檢測方法 咽拭子標本分別接種于血瓊脂培養(yǎng)皿及巧克力培養(yǎng)皿，置于5%CO2培養(yǎng)箱35℃培養(yǎng)18～24 h，觀察細菌生長；細菌數(shù)量鑒定≥2+者行藥敏試驗。采用熒光標記的呼吸道病毒單克隆抗體分別檢測呼吸道合胞病毒(RSV)，腺病毒(ADV)，流感病毒A型(Iva)、B型(Ivb)，副流感病毒Ⅰ型(PIV Ⅰ)、Ⅱ型(PIV Ⅱ)和Ⅲ型(PIV Ⅲ)的抗原，操作過程參照試劑說明書。采用PCR-熒光探針法進行肺炎支原體、衣原體核酸DNA定量檢測(試劑盒為中山大學達安基因股份有限公司產(chǎn)品)，按試劑盒說明書分步操作。

1.8 統(tǒng)計學分析 SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher精確概率法，檢驗水準a=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文納入標準的學齡前兒童119例，男58例。學期中1例退園，學期末對未發(fā)生AURTIs的學齡前兒童行咽拭子采樣時，再次詢問入托期間有無AURTIs，3例兒童家長承認有AURTIs，但未告知幼兒園老師，115例學齡前兒童納入本文分析。入托時均行咽拭子采集并行病原學檢測，年齡最小 2歲11月，最大3歲10月，平均 3.4歲。91例(79.1%)在學期期間發(fā)生AURTIs，均在第1次AURTIs行咽拭子采集并行病原學檢測；24例在學期期間未發(fā)生AURTIs，均在學期末行咽拭子采集并行病原學檢測。

2.2 第1次AURTIs臨床表現(xiàn) 最短入托后15 d發(fā)生AURTIs，最長119 d，<4周內(nèi)19例，～8周9例，～12 周31例，～16周27例，～19周5例。學期中發(fā)生第2～6次AURTIs分別為63(54.8%)、29(25.2%)、16(13.9%)、6(5.2%)、2(1.7%)例。表1顯示，第1次上呼吸道感染以扁桃體腫大、扁桃體膿點、鼻塞流涕、發(fā)熱、咽痛、咽充血、咳嗽、頭痛、肌肉酸痛、腹瀉為主要癥狀和體征。進展至下呼吸道感染12例，敗血癥1例。1個學期中上呼吸道感染 5次以上占6.9%(8/115)，下呼吸道感染 2次以上占2.6%(3/115),總體RRTI發(fā)生率9.6%(11/115)。學期期間3例發(fā)生2次下呼吸道感染，1例診斷氣管炎(第1次AURTIs支原體陽性)，1例診斷肺炎(第1次AURTIs支原體陽性和金黃色葡萄球菌3+)，1例診斷肺炎(第1次AURTIs金黃色葡萄球菌2+)。

表1 第1次上呼吸道感染病例臨床表現(xiàn)和病原學檢測[n(%)]

2.3 入托時病原學檢出情況 表2顯示，①培養(yǎng)出細菌114例，共9種細菌，最多1例培養(yǎng)出5種細菌，培養(yǎng)出細菌400種次，平均每例(3.3±0.8)種。②檢出支原體陽性1例(1.1%)，均未檢出衣原體、RSV、ADV、Iva、Ivb、PIV Ⅰ、PIV Ⅱ、PIV Ⅲ和混合感染。

2.4 第1次AURTIs病原學表現(xiàn) 表2顯示，①培養(yǎng)出12種細菌，最多1例培養(yǎng)出5種細菌，培養(yǎng)出細菌298種次，平均每例(3.3±0.6)種。第1次AURTIs較入托時奈瑟菌屬(88.7%vs78.0%)、肺炎鏈球菌(22.6%vs20.9%)感染率減少，流感嗜血桿菌(11.3%vs17.8%)、乙型溶血性鏈球菌(0vs8.8%)感染率增加，差異均有統(tǒng)計學意義；肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、乙型溶血性鏈球菌、大腸埃希菌和化膿性鏈球菌細菌數(shù)量鑒定≥3+的例數(shù)有所增加。②檢出支原體和病毒24例(26.4%)，其中支原體14例，Iva 5例，PIV Ⅰ、Ivb、ADV各2例，未培養(yǎng)出衣原體、RSV、PIV Ⅱ和PIV Ⅲ。③細菌+病毒11例，包括奈瑟菌屬+Ivb、+PIV Ⅰ各 1例，草綠色鏈球菌+ Iva 4例、+PIV Ⅰ 1例，+ADV 1例，流感嗜血桿菌+Ivb 1例，凝固酶陰性葡萄球菌+ADV1例，奈瑟菌屬+肺炎鏈球菌+Iva 1例。支原體+細菌13例，包括支原體+奈瑟菌屬5例，+草綠色鏈球菌4例，+肺炎鏈球菌、+金黃色葡萄球菌、+凝固酶陰性葡萄球菌各1例，+草綠色鏈球菌+奈瑟菌1例。

2.5 學期中未發(fā)生AURTIs的學齡前兒童病原學表現(xiàn) 表2顯示，共培養(yǎng)出9種細菌，最多1例培養(yǎng)出4種細菌，最少1例培養(yǎng)出3種細菌，培養(yǎng)出細菌87種次，平均每例(3.6±0.5)種；學期結(jié)束時較入托時僅化膿性鏈球菌細菌數(shù)量鑒定≥3+增加了1例，均未檢出支原體、衣原體、RSV、ADV、Iva、Ivb、PIV Ⅰ、PIV Ⅱ、PIV Ⅲ。

表2 咽拭子標本細菌和真菌培養(yǎng)情況[n(%)]

注U1和P1為第1次AURTIs兒童與首次檢測兒童比較，U2和P2為未發(fā)生AURTIs兒童與首次檢測兒童比較

3 討論

本研究以幼兒園為隊列研究現(xiàn)場，以首次入托的健康學齡前兒童為研究對象，通過幼兒園集體生活的暴露，觀察入托前體檢時、入托48 h后第1次AURTIs時、1個學期結(jié)束時(未發(fā)生AURTIs的學齡前兒童)鼻咽部分泌物病原學的動態(tài)變化。1學期中僅1例因退園退出隊列觀察，3例兒童家長在學期末承認學期中有過AURTIs，但未告知幼兒園老師，不進入隊列數(shù)據(jù)分析；96.6%(115/119)的學齡前入托健康兒童完成隊列觀察。

進入隊列的115例學齡前健康兒童入托時用咽拭子采集鼻咽部分泌物；學期中第1次因AURTIs未上幼兒園，即得到了兒科呼吸科專業(yè)診療幫助并行咽拭子采集鼻咽部分泌物；真實地反映了學齡前健康兒童入托時和入托后第1次AURTIs的病原學的變化。

學期中RRTI發(fā)生率9.6%(11/115)，低于中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組在RRTI的臨床概念和處理原則中RRTI的發(fā)生率20%，可能與樣本統(tǒng)計人群不同有關。

本研究115例學齡前兒童入托時咽拭子標本培養(yǎng)，平均每例培養(yǎng)出細菌(3.3±0.8)種。91例學期中第1次AURTIs的學齡前兒童，平均每例培養(yǎng)出細菌(3.3±0.6)種，每例平均細菌種次一致。Unger等[5]發(fā)現(xiàn)，呼吸道定植菌可以引起呼吸道感染，也可以僅僅是正常呼吸道定植菌，單次咽拭子病原體檢測無法準確判斷AURTIs病因。115例學齡前健康兒童入托時和24例在學期期間未發(fā)生AURTIs兒童的定植菌包括奈瑟菌屬(88.7%vs83.3%)、草綠色鏈球菌(71.3%vs79.2%)、微球菌(42.6%vs66.7%)、革蘭陽性桿菌(36.5%vs58.3%)、凝固酶陰性葡萄球菌(45.2%vs8.3%)、肺炎鏈球菌(22.6%vs16.7%)、流感嗜血桿菌(11.3%vs33.3%)、金黃色葡萄球菌(7.8%vs12.5%)、陰溝腸桿菌(0.9%vs0)和化膿性鏈球菌(0vs4.2%)，除金黃色葡萄球菌外，其他定值菌檢出率差異均無統(tǒng)計學意義。

本研究表明，第1次AURTIs時流感嗜血桿菌、乙型溶血性鏈球菌感染比例增加，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、乙型溶血性鏈球菌、化膿性鏈球菌和大腸埃希菌細菌數(shù)量鑒定≥3+的例數(shù)有所增加。與中國兒童細菌耐2017年兒童細菌感染以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見[6]一致。

本研究91例學期中發(fā)生AURTIs的學齡前兒童，入托時咽拭子標本僅檢出支原體陽性1例(1.10%)，Cai等[7]檢測汕頭大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院1980例急性呼吸道感染兒童鼻咽抽吸標本，1 087例檢測出至少1種以上病毒，而對照健康受試者鼻咽分泌物未檢測到任何病毒。本研究第1次AURTIs時檢出支原體和病毒25例(27.5%)，其中支原體14例，Iva5例，PIV Ⅰ、Ivb、ADV各2例，未培養(yǎng)出衣原體、RSV、PIV Ⅱ和PIV Ⅲ。Dong等[8]及Wang等[9]分別對上海市及深圳市AURT兒童采集鼻咽拭子進行呼吸道病毒檢測，陽性率分別為24.5%及14.55%，常見感染病毒為IFV、PIV、RSV、ADV等。

急性呼吸道感染兒童呼吸道分泌物中常常同時檢測到致病病毒和細菌，因此呼吸道感染常見于細菌和病毒混合感染[10]。中國臺灣的研究[11]對416例急性咽炎兒童進行咽拭子病毒和細菌培養(yǎng)，11.1%患兒中發(fā)現(xiàn)病毒與細菌混合感染。本研究中，91例學期中發(fā)生AURTIs的學齡前兒童，26.4%(24/91)檢測出兩種以上病原體，其中細菌+病毒11例，細菌+支原體13例。AURTIs時細菌檢出數(shù)量與入托時基本一致，僅在不同細菌比例上存在變化，尚無法說明為混合感染因素致病。