楊上廣 吳柏均 徐 璐 陳 鵬

人口老齡化已經(jīng)成為全球不可逆轉(zhuǎn)的發(fā)展趨勢(shì)。根據(jù)WHO的數(shù)據(jù)，2015年全球60歲以上老人占全球總?cè)丝诘?2%，這一比重預(yù)計(jì)到2050年將達(dá)到22%之高，這意味著每五人中至少會(huì)有一個(gè)60歲以上老人。2015年以后我國(guó)將進(jìn)入人口老齡化迅速發(fā)展的時(shí)期，并且2015-2035年的20年期間，中國(guó)老年人口的比例將會(huì)增加一倍，達(dá)到20%[1]。在我國(guó)，人口老齡化的速度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于其他國(guó)家。2018年末，我國(guó)60周歲及以上人口，占總?cè)丝诘?7.9%，正加速進(jìn)入老齡化社會(huì)，而到2050年，這一比率將上升至44.0%，遠(yuǎn)高于25.0%的世界平均水平。這些人口統(tǒng)計(jì)學(xué)的證據(jù)和預(yù)測(cè)表明，由于快速老齡化帶來(lái)的老年人口增長(zhǎng)將會(huì)在未來(lái)幾十年內(nèi)對(duì)我國(guó)帶來(lái)一系列的影響。因?yàn)橹袊?guó)人口老齡化體現(xiàn)出獨(dú)有的未富先老、規(guī)模更大、速度更快、贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)更重、二元結(jié)構(gòu)明顯等特點(diǎn)。

近年來(lái)，老年人口的健康與醫(yī)療需求等相關(guān)問(wèn)題被越來(lái)越多的中國(guó)學(xué)者所關(guān)注[2]。如對(duì)人口老齡化導(dǎo)致老年人口醫(yī)療保障需求增加及其對(duì)醫(yī)療保障制度的影響分析[3]、中國(guó)高齡老年人的健康特征[4]、老年人口的身體和心理健康狀況[5]、中國(guó)老年人慢性病患者的衛(wèi)生服務(wù)需求及其對(duì)日常生活功能的影響研究[6]。仇雨臨，翟紹果（2014）采用調(diào)查問(wèn)卷的方法，通過(guò)對(duì)上海市社區(qū)居民不同健康狀況就醫(yī)行為的研究，表明社區(qū)居民就醫(yī)時(shí)受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平影響；而退休人員作為醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)的人群，需要建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)措施來(lái)解決其需求問(wèn)題等[7]。地理信息系統(tǒng)（GIS）空間分析技術(shù)分析表明，灰色關(guān)聯(lián)度分析、聚類分析、空間自相關(guān)分析、熱點(diǎn)-冷點(diǎn)分析和可達(dá)性等方法，近年來(lái)被廣泛運(yùn)用于探討如何將有限的醫(yī)療資源進(jìn)行合理的分配，并能在最大限度上滿足居民的需求[8]。

中國(guó)雖然已經(jīng)建立了由醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等組成的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，但衛(wèi)生資源配置效率低下和醫(yī)療市場(chǎng)失靈導(dǎo)致正常的醫(yī)療需求無(wú)法得到有效滿足。同時(shí)在個(gè)人因素、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社會(huì)等因素的影響下，使老年群體在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的需求越發(fā)顯現(xiàn)出重要性和復(fù)雜性。隨著中國(guó)許多大城市開(kāi)始進(jìn)入老年化，如何精準(zhǔn)地解決中國(guó)大城市老年人口醫(yī)療需求、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公共資源空間配置效率優(yōu)化和均等化，成為當(dāng)前中國(guó)城市政府和居民共同關(guān)注的重要課題。

上海是中國(guó)老年化最為嚴(yán)重的城市之一。截至2017年12月31日，上海全市戶籍人口達(dá)1456.35萬(wàn)人，60歲及以上老年人口為483.60萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?3.2%，較2016年增加了25.81萬(wàn)人，增速5.6%。2017年上海市65歲及以上老年人口為317.67萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?1.8%；70歲及以上老年人口為197.71萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?3.6%；80歲及以上高齡老年人口為80.58萬(wàn)人，占60歲及以上老年人口的16.7%，占總?cè)丝诘?.5%。近三年來(lái)，上海60歲及以上老年人口增速分別為5.6%，5%，5.3%，城市人口老齡化程度穩(wěn)步提升。

因此，本文從空間的視角，基于60多份“上海老年人口醫(yī)療行為的問(wèn)卷”調(diào)查，以及根據(jù)上海市相關(guān)政府醫(yī)療衛(wèi)生管理部門(mén)、醫(yī)院、街道及社區(qū)服務(wù)中心訪談等數(shù)據(jù)，探討上海老年人口的醫(yī)療行為與服務(wù)需求，剖析上海老年人口醫(yī)療資源配置失衡等問(wèn)題，并提出中國(guó)大城市新型老年人口醫(yī)療管理體制轉(zhuǎn)型等政策建議。

1 上海老年人口醫(yī)療需求行為問(wèn)卷調(diào)查

本文數(shù)據(jù)來(lái)自上海人口地理信息庫(kù)、上海人口普查數(shù)據(jù)以及問(wèn)卷調(diào)查。采用問(wèn)卷訪談的形式進(jìn)行抽樣調(diào)查，在上海市徐匯區(qū)凌云街道所屬的5個(gè)居民委員會(huì)所在社區(qū)（梅隴七村，梅隴十一村，梅隴五村，梅隴一村，華理苑）選擇60歲以上老年人為調(diào)查對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷訪談。被約請(qǐng)?jiān)L談的老年人總計(jì)72名，其中有效訪談問(wèn)卷61份。在調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)中，主要集中于老年人口個(gè)人與家庭特征、收入與養(yǎng)老保障方式、常見(jiàn)病與健康狀況、醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療行為及醫(yī)療保障程度、醫(yī)保方式、醫(yī)療滿意度及其他基本數(shù)據(jù)。

在樣本中（表1），男性18名，占29.51%，女性43名，占70.49%。年齡段主要集中在60-69歲組和70-79歲組，分別占50.82%、36.07%。調(diào)查對(duì)象的文化程度主要集中于小學(xué)、初中（39.3%）和高中、中專（26.2%）兩組，文化教育水平相對(duì)較低是該年齡組群體的基本特征。在2010年上海市人口普查數(shù)據(jù)中，60歲以上老年人共有346.97萬(wàn)人，其中男性占47.83%，女性占52.16%，年齡集中分布在60-69歲組（51.98%）和70-79歲組（31.07%），文化程度集中在小學(xué)、初中（55.83%）。樣本與普查數(shù)據(jù)相比，男女比例存在差異，這受限于調(diào)查范圍及調(diào)查人數(shù)，而在60歲以上老人年齡段和文化程度的分布上是較為一致的。

調(diào)查結(jié)果顯示，樣本中80.3%老年人曾供職于國(guó)有企業(yè)或事業(yè)單位。職業(yè)性質(zhì)（普通員工、管理人員等）則分布較為平均，沒(méi)有明顯的供職傾向偏離。個(gè)人月收入調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，只有3.27%的老年人因沒(méi)有退休金或養(yǎng)老金，需要由子女提供經(jīng)濟(jì)支持，4.92%的老年人因?yàn)槭枪吕匣蚴怯捎谧优疅o(wú)贍養(yǎng)能力而需要政府的困難補(bǔ)助款。總體而言，老年人群體當(dāng)前收入來(lái)源相對(duì)穩(wěn)定，但收入基數(shù)值偏低。就住房而言，90.2%的老年人有自住產(chǎn)權(quán)房，其中94.44%的人擁有一套房。根據(jù)2010年普查結(jié)果，上海市60歲以上老年人擁有自主產(chǎn)權(quán)房的占53.35%，租賃住房的有41.81%，這與樣本存在差異，在于樣本受限于一個(gè)街道的五個(gè)社區(qū)。

表1 60歲以上老年人口特征及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位狀況表

2 上海老年人口醫(yī)療需求行為的基本特征

2.1 主要病理特征與健康預(yù)防途徑

調(diào)查顯示，73.8%的老年人患有慢性疾病，1.6%的老年人患有嚴(yán)重疾病，24.6%的身體健康狀態(tài)較為良好，總體患病率為75.4%。根據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，60歲以上老年人患病率最高的為心血管類疾病，在各類慢性疾病中其患病率高達(dá)33.3%，其次分別為骨科類（13.9%）、眼疾類（12.5%）和腦血管類（11.1%）疾病。另外，老年人往往身患多種慢性患病，45個(gè)患慢性病的樣本中有19個(gè)是患有1種疾病的，而患有2種以上疾病的老年人則多達(dá)26人，占57.8%，其中又以三種疾病居多。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，患慢性病病史10年以下的有16人，10年以上（包含10年）病史的人則有21人，占所有調(diào)查人數(shù)的43.8%。

調(diào)查對(duì)象中，接受定期體檢的有20人，占調(diào)查樣本的32.8%，偶爾體檢的15人，占24.6%，42.6%的人從未體檢過(guò)。在訪談中發(fā)現(xiàn)，從不體檢的老年人較多是由于體檢費(fèi)用與體檢相關(guān)信息渠道不暢導(dǎo)致，如果經(jīng)濟(jì)條件允許，老年人的體檢愿望還是比較強(qiáng)烈而明確的。接受定期體檢的老年人中，隔1年接受體檢的占16.4%，隔2年體檢的為8.2%，而在1年內(nèi)體檢的（3個(gè)月或6個(gè)月為定期）的總共僅有4人，占6.5%；偶爾接受體檢的老年人最近一次接受體檢的時(shí)期主要集中于1年內(nèi)。除體檢外，老年人日常健康防范的途徑部分來(lái)源于各類醫(yī)療知識(shí)的普及與咨詢。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，接受過(guò)醫(yī)療咨詢和從未接受過(guò)醫(yī)療咨詢的老年人分別占46.7%和53.3%，兩者基本持平。老年人醫(yī)療咨詢的主要途徑是去醫(yī)院向醫(yī)生咨詢，這類人占31.3%，?；悸圆〉睦夏耆烁鼉A向于咨詢專業(yè)醫(yī)生。通過(guò)各類義務(wù)咨詢活動(dòng)獲取醫(yī)療保健知識(shí)的占10.9%，老年人在此類活動(dòng)中既可以獲得醫(yī)學(xué)常識(shí)與保健知識(shí)，又可免費(fèi)得到專業(yè)人士的幫助，因此這類咨詢方式也是老年人選擇的重要途徑之一。多數(shù)老年人對(duì)于醫(yī)療咨詢懷有雙重的行為動(dòng)機(jī)，一是醫(yī)療保健的目的；二是作為參與群體活動(dòng)以增加社會(huì)歸屬性心理滿足度的目的。

保健藥品也是老年人維持自身健康的一種選擇，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有21.3%的老年人經(jīng)常購(gòu)買保健藥品，37.7%偶爾購(gòu)買，而近41%的老年人從未選購(gòu)過(guò)保健藥品。其原因主要是，較之醫(yī)療咨詢等免費(fèi)服務(wù)，保健藥品的昂貴價(jià)格與醫(yī)藥市場(chǎng)信息不對(duì)稱使老年人既缺乏消費(fèi)能力，又擔(dān)心上當(dāng)受騙。此外，傳統(tǒng)的“藥補(bǔ)不如食補(bǔ)”的觀念也促使部分老年人不甚相信保健品的功效。

表2 老年人口就醫(yī)地點(diǎn)選擇表

2.2 主要醫(yī)療需求偏好

患病后診療措施的選擇。老年人在患輕微的普通疾病和慢性病時(shí)，37.7%的人選擇去藥店買藥自行治療，36.1%的人選擇去醫(yī)院診療，而有14.8%的老年人則選擇了忍耐下去，除非到了無(wú)法忍受病疼的時(shí)候才會(huì)選擇前兩種方式。采取其他措施的老年人占9.8%。選擇自行治療的原因主要是由于常見(jiàn)病或慢性病等病史令老年人對(duì)病癥特點(diǎn)與治療方式、所需藥品比較了解。選擇忍耐的老年人中有57.1%的人認(rèn)為小病問(wèn)題不大，沒(méi)有必要去看，28.6%的老年人認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高，其余的則認(rèn)為去醫(yī)院看小病太麻煩。可見(jiàn)，經(jīng)濟(jì)水平和病史慣性依賴成為限制老年人即時(shí)就診的制約因素。

老年人對(duì)就醫(yī)地點(diǎn)的選擇與偏好。普通疾病與嚴(yán)重疾病對(duì)老年人選擇就醫(yī)地點(diǎn)的影響較大（表2）。發(fā)生普通疾病的時(shí)候，老年人選擇的就醫(yī)地點(diǎn)主要集中在區(qū)級(jí)（31.1%）、地段醫(yī)院（37.7%），疾病較輕時(shí)交通是否便利、醫(yī)院遠(yuǎn)近等因素促使老年人做出如此選擇；而發(fā)生嚴(yán)重疾病的時(shí)候，老年人就醫(yī)地點(diǎn)則絕對(duì)集中于市級(jí)醫(yī)院（72.1%），選擇區(qū)級(jí)、地段醫(yī)院的人則下降到17.1%，這說(shuō)明嚴(yán)重疾病對(duì)老年人的影響較大，市級(jí)醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)療水平更得到老年人的信任。

但在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論疾病嚴(yán)重程度如何，選擇去上海市徐匯區(qū)凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心本部購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的老年人非常少，這與老年人希望便捷和低費(fèi)用的醫(yī)療需求有矛盾處。對(duì)此，主要的原因有二點(diǎn)：一是區(qū)級(jí)大華醫(yī)院設(shè)在本社區(qū)，這是一家具有老年病醫(yī)療特色的二等甲級(jí)醫(yī)院，因此，本街道的老年病人到大華醫(yī)院看病的較多；二是在老年人一旦患有比較嚴(yán)重的疾病，或自己不確定的疾病時(shí)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療技術(shù)水平不放心。另外，有3.3%的老年人在發(fā)生嚴(yán)重疾病時(shí)選擇了放棄治療，可能是對(duì)未來(lái)健康恢復(fù)預(yù)期不確定以及對(duì)可能發(fā)生的高昂醫(yī)療費(fèi)用擔(dān)心所導(dǎo)致。而且，在所有受訪者中，84.7%老年人都選擇不去私人醫(yī)院就診，主要理由是擔(dān)心醫(yī)療質(zhì)量，其次是擔(dān)心費(fèi)用過(guò)高（包括亂收費(fèi)）且無(wú)法報(bào)銷，這說(shuō)明在當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)中對(duì)私人醫(yī)院認(rèn)可度較低。分析可知，老年人選擇醫(yī)療場(chǎng)所的前兩項(xiàng)影響因素是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用。

就診影響因素與偏好。老年人在門(mén)診就醫(yī)時(shí)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)排序，影響其就診意愿的主要因素有三：第一位影響因素是醫(yī)生技術(shù)水平是否高明、且能方便掛號(hào)；第二位因素是交通方便；第三位為醫(yī)生和工作人員服務(wù)態(tài)度是否良好。

盡管社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心目前并非是老年人就診首選醫(yī)療場(chǎng)所，但28.0%的老年人認(rèn)為醫(yī)療質(zhì)量提高了的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心是最需求的服務(wù)機(jī)構(gòu)，其次老年人特需門(mén)診也有26.4%的人認(rèn)為是理想的就診機(jī)構(gòu)，這主要是因?yàn)槟壳搬t(yī)院門(mén)診掛號(hào)排隊(duì)等候時(shí)間較長(zhǎng)，老年人易產(chǎn)生疲勞感，所以特需門(mén)診需求度較高；免費(fèi)醫(yī)療咨詢機(jī)構(gòu)占19.2%（表3）。盡管許多人聲明沒(méi)有經(jīng)濟(jì)實(shí)力聘請(qǐng)家庭醫(yī)生，但明確提出有家庭保健醫(yī)生需求的仍占11.2%，需求最少的是心理咨詢醫(yī)生（僅占3.2%）和療養(yǎng)院（4.0%）。

表3 老年人對(duì)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)與服務(wù)項(xiàng)目的期望表

在醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目需求調(diào)查中，定期體檢（37.4%）、經(jīng)常性免費(fèi)醫(yī)療咨詢（27.5%）和提供治療慢性病的低價(jià)藥品（26.7%）成為老年人亟須服務(wù)項(xiàng)目中的前三位，這說(shuō)明老年人考慮醫(yī)療項(xiàng)目時(shí)更注重能否有助于健康狀況的保持和減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

老年人在突然感到身體不適時(shí)，認(rèn)為最方便求助和可能求助的對(duì)象是家人（占55.7%），其他救助對(duì)象分別為120熱線和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。同樣，老年人群較多把老伴作為經(jīng)常討論患疾治療的對(duì)象（32.8%），與親戚朋友（同齡人為主）討論的占26.2%，與子女討論的占16.4%。對(duì)自己未來(lái)健康狀況或疾病比較擔(dān)心的老年人有29位，占總樣本的47.5%，他們擔(dān)心的主要原因有：對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的擔(dān)憂、怕沒(méi)人照顧、怕對(duì)子女增加負(fù)擔(dān)。

老年人在現(xiàn)行醫(yī)療制度與醫(yī)療保障機(jī)制下，仍然認(rèn)為存在較多的問(wèn)題。醫(yī)療費(fèi)用增加、個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)太重、沒(méi)有把醫(yī)療普及到社會(huì)、老百姓的利益考慮不多、看病難的問(wèn)題仍然沒(méi)有解決等，是老年人對(duì)醫(yī)療制度所反映的最多的問(wèn)題。

老年人群體醫(yī)療需求與偏好決定了醫(yī)療場(chǎng)所的選擇，但即使是選定的醫(yī)療場(chǎng)所，具體的醫(yī)療項(xiàng)目滿意度也不盡相同，老年人對(duì)自選醫(yī)院總體評(píng)價(jià)表示比較滿意的占52.5%，而對(duì)醫(yī)院不太滿意的老年人占比11.9%；對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)價(jià)則出現(xiàn)分化，有24.6%的老年人認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用太昂貴，并表示不滿，這成為所有評(píng)價(jià)項(xiàng)目中不滿意度最高的一項(xiàng)；就診手續(xù)是否滿意的調(diào)查表明，有近1/4的老年人對(duì)此不滿意，主要原因是由于門(mén)診掛號(hào)時(shí)間長(zhǎng)使老年人感覺(jué)疲勞，奔走于醫(yī)院各科室間的程序較為麻煩。至于醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)院環(huán)境和衛(wèi)生狀況的評(píng)價(jià)，老年人沒(méi)有表示特別不滿意，說(shuō)明上海市各級(jí)醫(yī)院基本硬件設(shè)施已達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平和服務(wù)態(tài)度表示基本滿意以上的達(dá)90%。

3 上海市老年人口醫(yī)療需求空間行為模式

距離遠(yuǎn)近影響了醫(yī)療等公共資源的可達(dá)性和公平性，因此，通過(guò)交叉分析探討老年人口的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征對(duì)其醫(yī)療空間需求行為影響，將有助于更好地了解資源醫(yī)療的空間配置狀況對(duì)于老年人口的影響。

3.1 年齡對(duì)醫(yī)療需求空間行為影響

老年人年齡的不同在患病時(shí)選擇就診醫(yī)院的等級(jí)也有所區(qū)別，患病等級(jí)的不同也會(huì)導(dǎo)致選擇醫(yī)院的差異。在患一般性疾病時(shí)低齡老人（60-69歲）和中齡老人（70-79歲）更傾向于選擇區(qū)中心醫(yī)院和地段醫(yī)院，而高齡老人（80歲以上）選擇市級(jí)醫(yī)院的較多。而在患重大疾病時(shí)，老年人都更偏向于選擇市級(jí)醫(yī)院?；家话阈约膊r(shí)，老年人傾向選擇附近的醫(yī)院，如區(qū)中心醫(yī)院和地段醫(yī)院，在調(diào)查人群中患一般性疾病選擇區(qū)中心和地段醫(yī)院的比例達(dá)到了68.8%；而患重大疾病時(shí)，他們更信任市級(jí)醫(yī)院，選擇比例有72.1%。同時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)老人們幾乎都拒絕私人醫(yī)院。

此外，不同年齡段的老人在就醫(yī)時(shí)選擇醫(yī)院的考慮因素也有一定的差異。低齡老人中50%以上考慮的是醫(yī)生的水平以及是否能夠掛到號(hào)，此外還主要考慮到收費(fèi)、交通便利以及醫(yī)院里醫(yī)生護(hù)士的服務(wù)態(tài)度。中齡老人的考慮因素中收費(fèi)和醫(yī)生水平以及是否能夠掛到號(hào)的比例是一樣的，此外也考慮到交通便利程度，但也有部分考慮報(bào)銷制度所規(guī)定的醫(yī)院。高齡老人的考慮因素相對(duì)就比較分散。總體看來(lái)，醫(yī)生的水平及是否能掛到號(hào)是首要的考慮因素。不同年齡段的老人所需要的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有所不同，我們發(fā)現(xiàn)低齡老人和中齡老人大多數(shù)選擇社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心，而高齡老人對(duì)醫(yī)院老年人特需門(mén)診的需求最高。

3.2 文化程度對(duì)醫(yī)療需求空間行為影響

老年人文化程度的不同在其患一般性疾病時(shí)選擇的就診醫(yī)院有所差異，而在患重大疾病時(shí)70%以上的老人都會(huì)選擇市級(jí)醫(yī)院。大學(xué)本科的有30%選擇市級(jí)醫(yī)院，50%選擇區(qū)中心醫(yī)院，10%選擇地段醫(yī)院；大專水平有11.1%選擇市級(jí)醫(yī)院，33.3%選擇區(qū)中心醫(yī)院，44.4%選擇地段醫(yī)院；高中、中專水平31.3%選擇市級(jí)醫(yī)院，25%選擇區(qū)中心醫(yī)院，31.3%選擇地段醫(yī)院；小學(xué)初中水平12.5%選擇市級(jí)醫(yī)院，29.2%選擇區(qū)中心醫(yī)院，45.8%選擇地段醫(yī)院；而無(wú)學(xué)歷的都選擇地段醫(yī)院?？傮w說(shuō)來(lái)，文化程度越低，選擇地段醫(yī)院就醫(yī)的越多，大多數(shù)采取就近原則，而高中以上文化程度者，當(dāng)其患一般性疾病時(shí)，會(huì)更多選擇區(qū)中心醫(yī)院和市級(jí)醫(yī)院等重點(diǎn)醫(yī)院。

老年人口文化程度不同，就醫(yī)的考慮因素也有差異。大學(xué)本科學(xué)歷在選擇醫(yī)院時(shí)考慮因素較為分散，而其他文化程度大都集中在醫(yī)生水平、是否能掛號(hào)的便利性以及收費(fèi)高低問(wèn)題。同樣，對(duì)于最需的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，老年人的選擇都集中在社區(qū)醫(yī)療中心以及醫(yī)院老人?？崎T(mén)診，但因?yàn)槲幕潭炔町悾谶@兩個(gè)服務(wù)機(jī)構(gòu)選擇的比重上老人之間有差異。大學(xué)本科50%的選擇醫(yī)院老年人特需門(mén)診，而選社區(qū)醫(yī)療中心的比例是20%，本科學(xué)歷更可見(jiàn)偏向老年人特需門(mén)診，大專66.7%選擇社區(qū)醫(yī)療中心，高中、中專學(xué)歷37.5%選擇社會(huì)醫(yī)療中心，25%選擇老年人特需門(mén)診；小學(xué)、初中33.3%選擇社區(qū)醫(yī)療中心，而老年人特許門(mén)診的選擇只有12.5%。

3.3 職業(yè)對(duì)醫(yī)療需求空間行為影響

老年人的職業(yè)對(duì)患病時(shí)就醫(yī)的選擇基本沒(méi)有什么影響。在患一般性疾病時(shí)，老人們基本上都會(huì)選擇地段醫(yī)院，少數(shù)會(huì)選擇區(qū)中心醫(yī)院；而患有重大疾病時(shí)，都會(huì)集中選擇市級(jí)醫(yī)院。但是我們發(fā)現(xiàn)在患一般性疾病時(shí)，教師或?qū)I(yè)技術(shù)人員選擇的是市級(jí)醫(yī)院和區(qū)中心醫(yī)院，這個(gè)差異在一定程度上還是與文化程度相關(guān)，教師或?qū)I(yè)技術(shù)人員的文化程度相對(duì)較高，偏向選擇信譽(yù)等級(jí)高的市級(jí)以及區(qū)中心醫(yī)院。教師或?qū)I(yè)技術(shù)人員在選擇最需醫(yī)療服務(wù)時(shí)，40%選擇老年人特需門(mén)診，而從事其他職業(yè)者，50%以上集中選擇醫(yī)療服務(wù)中心，這在一定程度上還是與老人的文化程度相關(guān)。而在就醫(yī)考慮因素選擇上，職業(yè)的不同并沒(méi)有什么差異，不同職業(yè)者的就醫(yī)選擇，都集中考慮于醫(yī)療水平以及是否能掛上號(hào)。

3.4 養(yǎng)老金（退休金）對(duì)醫(yī)療需求空間行為影響

老年人的收入（養(yǎng)老金、退休金等）的差異會(huì)給就醫(yī)選擇上帶來(lái)差異，主要反映在患一般性疾病時(shí)。總體看來(lái)收入越高，老人患一般性疾病時(shí)選擇的醫(yī)院等級(jí)越高。收入在600-1000元/月的，選擇地段醫(yī)院的比重最大，達(dá)到37.1%，還有14.3%選擇專科醫(yī)院；收入1000-1500元/月的，選擇地段醫(yī)院的達(dá)到45%；收入1500-2000元/月、2000-3000元/月的，都選擇了區(qū)中心醫(yī)院；3000-4000元/月、4000元-5000元/月的，都選擇了市級(jí)醫(yī)院。而在患重大疾病時(shí)，大部分老人都選擇了市級(jí)醫(yī)院，但是收入在600-10000元/月的，有部分老人還是選擇地段醫(yī)院、專科醫(yī)院，這在一定程度上反映出收入給老人就醫(yī)選擇帶來(lái)的區(qū)別。

我們發(fā)現(xiàn)，收入在600-1000元和1000-1500元/月之間的，分別有28.6%，這當(dāng)中的15%首先考慮收費(fèi)高低，而收入在1500元/月以上的老人，收費(fèi)都不是首要的考慮因素，醫(yī)療水平和是否能掛到號(hào)是老年人普遍的首要考慮因素。

沒(méi)有養(yǎng)老金（退休金）依靠子女或者政府的老人占少數(shù)，他們?cè)诨家话阈约膊r(shí)主要選擇地段醫(yī)院，而在患重大疾病時(shí)都選擇市級(jí)醫(yī)院。在就醫(yī)考慮因素的選擇上，這些老人主要考慮的是收費(fèi)還有交通，這些都與收入有一定關(guān)聯(lián)。他們最需要的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)仍然是社區(qū)醫(yī)療中心和老年人特需門(mén)診。

3.5 身體狀況對(duì)醫(yī)療需求空間行為影響

老年人身體狀況對(duì)就醫(yī)醫(yī)院的選擇有著重要影響，尤其是在患一般性疾病時(shí)。當(dāng)患一般性疾病時(shí)，平時(shí)身體狀況較好的老人在選擇就醫(yī)醫(yī)院時(shí)沒(méi)有什么偏好，對(duì)各級(jí)醫(yī)院的選擇較為分散；而平時(shí)患有慢性疾病的集中選擇區(qū)中心醫(yī)院和地段醫(yī)院，其中33.3%選擇區(qū)中心醫(yī)院、42.2%選擇地段醫(yī)院；患有嚴(yán)重疾病的老人在就醫(yī)時(shí)選擇的是市級(jí)醫(yī)院?；贾卮蠹膊r(shí)，72.1%的老人都選擇了市級(jí)醫(yī)院。

在首要就醫(yī)因素的選擇上，老人們的選擇相對(duì)比較分散，考慮醫(yī)療水平、掛號(hào)和收費(fèi)因素的居多。其中平時(shí)身體狀況較好的40%選擇醫(yī)療水平及掛號(hào)，20%選擇收費(fèi)因素、13.3%選擇交通、13.3%選擇報(bào)銷制度，6.7%選擇醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度；而患有慢性病的老年人，40%選擇醫(yī)療水平及掛號(hào)，24.4%的考慮收費(fèi)，11.1%考慮交通，6.7%考慮醫(yī)院等級(jí)和設(shè)備，考慮報(bào)銷制度、親友、醫(yī)護(hù)態(tài)度的比例都是4.4%，考慮子女照顧方便的只有2.2%。

在最需醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)選擇上，平時(shí)身體好的46.7%選擇社區(qū)醫(yī)療中心，20%選擇免費(fèi)的醫(yī)療咨詢機(jī)構(gòu)，13.3%選擇醫(yī)院老年人特需門(mén)診；而患慢性病的老人中42.2%選擇社區(qū)醫(yī)療中心，26.7%選擇醫(yī)院老年人特需門(mén)診，11.1%選擇家庭保健醫(yī)生，8.9%選擇免費(fèi)的醫(yī)療咨詢機(jī)構(gòu)，4.4%選擇療養(yǎng)院。我們可以看出身體狀況的不同，在最終的選擇上會(huì)有區(qū)別。

4 上海醫(yī)療資源配置的特點(diǎn)與問(wèn)題

4.1 上海醫(yī)療資源配置的特點(diǎn)

4.1.1 中心城區(qū)集聚特征明顯

當(dāng)前上海等中國(guó)大都市人口空間正進(jìn)入分散化發(fā)展歷程，即總體上的離心分散發(fā)展階段，但其醫(yī)療、衛(wèi)生、教育等公共服務(wù)資源配置仍呈現(xiàn)出較強(qiáng)的向心集聚特點(diǎn)，這同人口空間的分散化發(fā)展格局形成強(qiáng)烈對(duì)比。從醫(yī)療衛(wèi)生資源來(lái)看，為應(yīng)對(duì)大都市日趨增長(zhǎng)的服務(wù)需求，醫(yī)療資源增配一直是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的重點(diǎn)之一，醫(yī)護(hù)人員和床位數(shù)總量不斷攀升，但城郊分配卻存在明顯差距，也就是資源配置的向心集聚態(tài)勢(shì)沒(méi)有減弱，甚至呈現(xiàn)加強(qiáng)態(tài)勢(shì)，優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源的分布城郊差距十分明顯（表4）。

表4 上海各區(qū)縣三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院數(shù)量分布（2015年）表

4.1.2 資源配置“平均”而不“平等”

國(guó)家基本公共服務(wù)規(guī)劃中指出，基本公共服務(wù)均等化是指機(jī)會(huì)均等，不是簡(jiǎn)單的平均化和無(wú)差異化。盡管2000年以后中國(guó)各大都市提出按照常住人口配備公共服務(wù)資源，但實(shí)際操作中往往是按照行政區(qū)劃來(lái)平均分配，導(dǎo)致公共服務(wù)資源僅在行政區(qū)之間實(shí)現(xiàn)平均分配，而未實(shí)現(xiàn)基于常住人口數(shù)的平均分配，更談不上實(shí)現(xiàn)公民個(gè)體之間的公平可及性。常住人口多達(dá)30萬(wàn)的街道、鎮(zhèn)與常住人口僅為3萬(wàn)的街道、鎮(zhèn)所配備的服務(wù)人員數(shù)相當(dāng)。大都市的公共服務(wù)人員配備數(shù)量的差異主要存在于不同級(jí)別的行政區(qū)，同級(jí)別行政區(qū)之間所配備的人員數(shù)基本相同，而未考慮常住人口基數(shù)差異有多大。此外，公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置也未充分考慮空間上的公平可及性，就服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置的個(gè)數(shù)而言，面積較大的行政區(qū)與同級(jí)別面積較小的行政區(qū)并無(wú)差異，而在郊區(qū)，許多街道鎮(zhèn)的轄區(qū)面積甚至比中心城的區(qū)所轄面積還要大。此外，公共服務(wù)供給往往只考慮人口基數(shù)，卻常常忽略人口構(gòu)成空間差異對(duì)服務(wù)有效供給的影響。上海中心城區(qū)徐匯區(qū)是上海醫(yī)療資源最為豐富的大區(qū)，居民可以獲得的醫(yī)療資源(醫(yī)保范圍內(nèi))比較豐富，徐匯區(qū)已構(gòu)建了市級(jí)醫(yī)院、區(qū)級(jí)醫(yī)院、地段醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)等各種層次的豐富醫(yī)療資源（表5）。但在上海近郊區(qū)，尤其是遠(yuǎn)郊區(qū)，不僅高等級(jí)醫(yī)療資源缺乏，而且基本的地段醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)缺乏，造成了近、遠(yuǎn)郊區(qū)老年人口就醫(yī)不便。

4.1.3 醫(yī)療資源的“趨高”配置現(xiàn)象明顯

中國(guó)許多大城市公共服務(wù)資源配置不僅向著中心城區(qū)等優(yōu)勢(shì)區(qū)位集中，而且還向優(yōu)質(zhì)服務(wù)機(jī)構(gòu)集中。上海等大城市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源顯著增配的同時(shí)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以下的服務(wù)資源卻在減少，資源“趨高”配置現(xiàn)象更加明顯，這加劇了老年人口醫(yī)療需求與資源供給之間的矛盾。資金和醫(yī)療人才資源明顯向三級(jí)醫(yī)院等高等級(jí)醫(yī)院機(jī)構(gòu)流動(dòng)，作為基層最為重要的二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心卻無(wú)法有效滿足患病人群的需求，出現(xiàn)了缺人（二級(jí)醫(yī)院缺專家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺全科醫(yī)生）、缺錢（各區(qū)財(cái)政狀況差異有別導(dǎo)致的收支兩條線失衡）和缺設(shè)備的現(xiàn)象。上海許多街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療人員相當(dāng)緊缺，提供的醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目有限，很多老年人醫(yī)療咨詢和其他需要無(wú)法滿足，只能保證正常的門(mén)診作業(yè)，巡診和居民服務(wù)點(diǎn)的醫(yī)療質(zhì)量以及健康宣傳和預(yù)防教育差強(qiáng)人意。當(dāng)前，街道衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)的醫(yī)生們都面臨著工作負(fù)擔(dān)過(guò)重、壓力過(guò)大的問(wèn)題，平日忙碌奔波于各家各戶之間。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這一最有可能以靈活方式為老年群體提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，存在醫(yī)療經(jīng)費(fèi)緊張、醫(yī)療資源緊缺（硬件設(shè)備和人力資源）的瓶頸，盡管政策安排要針對(duì)老年人進(jìn)行疾病防控、健康檔案追蹤診查等專項(xiàng)工作，但事權(quán)與財(cái)權(quán)失衡，不僅嚴(yán)重影響到制度安排的有效性，也無(wú)法向老年群體提供具有針對(duì)性的醫(yī)療診治服務(wù)方式。醫(yī)療資源配置“向上”和“趨高”配置是老年人口醫(yī)療需求得不到滿足的根本原因之一。

4.2 上海市醫(yī)療資源配置失衡原因

4.2.1 城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)未被打破

塞繆爾·亨廷頓（1989）指出，“現(xiàn)代化帶來(lái)的一個(gè)至關(guān)重要的政治后果便是城鄉(xiāng)差距。這一差距確實(shí)是正經(jīng)歷著迅速地社會(huì)和經(jīng)濟(jì)變革的國(guó)家所具有的一個(gè)極為突出的政治特點(diǎn)，是這些國(guó)家不安定的主要根源”[9]。新中國(guó)成立以來(lái)，在快速推進(jìn)工業(yè)化、優(yōu)先發(fā)展重工業(yè)方針的指導(dǎo)下，中國(guó)制定并執(zhí)行了嚴(yán)格的城鄉(xiāng)分割政策，具體體現(xiàn)在一系列的制度中，如戶籍制度、社會(huì)福利制度、勞動(dòng)用工制度等，最終形成以工業(yè)化為特征的城市與以傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)為特征的農(nóng)村相對(duì)立的經(jīng)濟(jì)社會(huì)管理體制[10]。中國(guó)的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)在長(zhǎng)達(dá)幾十年的時(shí)間里已經(jīng)出現(xiàn)一定程度的固化現(xiàn)象。地方政府往往無(wú)法擺脫固有慣性思維的影響，“行政主導(dǎo)型的二元結(jié)構(gòu)”仍比較明顯，在城市決策中“大城區(qū)，小郊區(qū)”的傳統(tǒng)思維模式仍未徹底破除。城鄉(xiāng)二元體制下，城市權(quán)力持續(xù)凌越于農(nóng)村之上，這造成城市化過(guò)程帶來(lái)權(quán)力的再集中，不同城區(qū)權(quán)力的不平等削弱了優(yōu)質(zhì)公共資源的區(qū)域性分配[11]，中心城區(qū)獲得更多的發(fā)展和配置資源機(jī)會(huì)。同時(shí)，這種城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和權(quán)力差異的調(diào)整往往滯后于人口空間郊區(qū)化擴(kuò)散態(tài)勢(shì)，從而造成了與人口各項(xiàng)需求應(yīng)該相匹配的資源配置矛盾的突出。

表5 上海市徐匯區(qū)定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)資源分布表

4.2.2 人口管理模式轉(zhuǎn)變滯后

與世界上其他開(kāi)放型特大城市類似，上海的人口遷移流動(dòng)比較活躍，約有半數(shù)人口處于跨省、跨區(qū)、跨街道鎮(zhèn)的遷移流動(dòng)狀態(tài)。人口快速遷移流動(dòng)往往會(huì)造成以戶籍登記為主的人口管理模式不適應(yīng)人口形勢(shì)的發(fā)展。早在2002年，中國(guó)政府就開(kāi)始著手進(jìn)行人口、法人單位、地理空間等國(guó)家基礎(chǔ)信息庫(kù)的建設(shè)，并致力于拓展相關(guān)應(yīng)用服務(wù)。然而，現(xiàn)實(shí)中人口基礎(chǔ)信息庫(kù)的建設(shè)仍面臨諸多問(wèn)題，導(dǎo)致上海這類大城市的人口總量與分布統(tǒng)計(jì)失真。年度人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與十年一次的人口普查數(shù)據(jù)相差甚遠(yuǎn)。在公共服務(wù)供給中，雖然總體發(fā)展方向是由戶籍地為主的供給模式轉(zhuǎn)向現(xiàn)居住地為主的供給模式，但現(xiàn)實(shí)操作中仍然很大程度上未脫離戶籍地供給的特點(diǎn)。城市人口和公共服務(wù)管理模式轉(zhuǎn)型滯后，往往會(huì)引起空間上公共資源緊張程度差異性。當(dāng)前中國(guó)大城市正處于人口大遷移、大流動(dòng)的發(fā)展進(jìn)程，在人口管理和服務(wù)中，未充分重視人口構(gòu)成的空間差異以及服務(wù)需求的群體差異，也常常會(huì)導(dǎo)致公共資源配置失衡問(wèn)題。

4.2.3 城市規(guī)劃調(diào)整機(jī)制缺乏

中國(guó)城市規(guī)劃決策呈現(xiàn)出比較明顯的集中安排和剛性特點(diǎn)，缺乏靈活性。正常情況下，隨著社區(qū)遷入人口結(jié)構(gòu)特征的變化，醫(yī)療、就業(yè)、就學(xué)、交通、綠地等城市資源要素也要有所調(diào)整，這樣才能滿足社區(qū)發(fā)展需要。但在實(shí)踐中，這樣的調(diào)整異常困難，原有城市規(guī)劃中確定的土地用途、建設(shè)項(xiàng)目自上而下確定以后，一般很難調(diào)整，因此往往就造成在一個(gè)老年人口占比較大的社區(qū)無(wú)法增建新的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，而依據(jù)原有規(guī)劃新建起的學(xué)校等卻閑置浪費(fèi)，這一點(diǎn)在上海許多大型動(dòng)拆遷基地表現(xiàn)特別明顯。上海為疏解中心城區(qū)人口而建立的郊區(qū)大型動(dòng)拆遷居住社區(qū)，往往呈現(xiàn)出“老年人與流動(dòng)人口比例高，戶籍勞動(dòng)年齡人口與兒童比例低”的“兩高兩低”人口構(gòu)成特點(diǎn)，這使得原本規(guī)劃的學(xué)校供給過(guò)剩，而醫(yī)療資源不足現(xiàn)象凸顯。雖然從技術(shù)上，服務(wù)可及性提升與服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)化布局問(wèn)題可以通過(guò)地理信息系統(tǒng)等新方法、新技術(shù)確立調(diào)整方案，但由于中國(guó)城市管理體制的剛性約束和城市規(guī)劃調(diào)整、協(xié)調(diào)機(jī)制的缺乏，往往造成那些因?yàn)槿丝跀?shù)量和結(jié)構(gòu)發(fā)生變化的區(qū)域，其公共資源配置在城市空間上加以調(diào)整面臨重重阻礙，許多迫切需要新建的項(xiàng)目無(wú)法落地。

5 大城市新型老年人口醫(yī)療保障響應(yīng)體系

5.1 構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)的保障體系

新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，應(yīng)定位于福利型醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，采取公益事業(yè)管理模式監(jiān)理運(yùn)營(yíng)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置老年門(mén)診和老年健康評(píng)估中心兩個(gè)新型職能部門(mén)，提高老年醫(yī)療服務(wù)效率，以便于雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)行（通過(guò)老年健康評(píng)估中心來(lái)決定轉(zhuǎn)診方式）。建立社區(qū)服務(wù)中心全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生制度，提高社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)生業(yè)務(wù)水平。新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提供健康評(píng)估、初級(jí)衛(wèi)生保健、家庭護(hù)理與康復(fù)、院后服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)。老齡辦和居委會(huì)等輔助機(jī)構(gòu)、街道老年醫(yī)保辦事中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)作，開(kāi)展老年醫(yī)療保障的具體事務(wù)性工作，負(fù)責(zé)向轄區(qū)老年人提供老年醫(yī)療保健制度咨詢、醫(yī)保事端解決和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等服務(wù)。此外，社區(qū)應(yīng)該著手建立預(yù)防保健知識(shí)、老年?；技膊?、救援技術(shù)和培訓(xùn)資料的數(shù)據(jù)庫(kù)和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，便于老年群體自助查詢和交流，根據(jù)疾病特點(diǎn)，通過(guò)信息平臺(tái)定期定點(diǎn)傳播老年易發(fā)疾病的防控知識(shí)、直接有效的救急手段，并進(jìn)行遠(yuǎn)程培訓(xùn)；在此基礎(chǔ)上，擴(kuò)展以街道為單位的預(yù)防保健知識(shí)交流，定時(shí)更新疾病防控資料庫(kù)，設(shè)置便于老年人使用的日常鍛煉和健康恢復(fù)器材，向老年人灌輸健康來(lái)源于鍛煉、預(yù)防勝于治療的保健觀念；拓展老年群體攝取權(quán)威準(zhǔn)確的預(yù)防保健信息的渠道，形成以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核心的信息網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建以社區(qū)性預(yù)防保健為主的基礎(chǔ)服務(wù)平臺(tái)。

5.2 積極提升中高端老年醫(yī)療服務(wù)體系

在老年人尋求中高端醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，由于公共衛(wèi)生資源分配存在結(jié)構(gòu)性缺陷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間布局不盡合理，候診排隊(duì)現(xiàn)象突出，就診量與醫(yī)療服務(wù)窗口量運(yùn)籌不對(duì)稱等，導(dǎo)致老年人尋求中高端醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的障礙，因此，應(yīng)建立起中高端老年醫(yī)療服務(wù)體系，并輔以制度監(jiān)管。依據(jù)目前多數(shù)城鎮(zhèn)建立的三級(jí)醫(yī)療制度和現(xiàn)有資源配置，擴(kuò)展其擔(dān)負(fù)老年人對(duì)于中高層次醫(yī)療需求的職責(zé)，設(shè)置專屬老年醫(yī)療服務(wù)部門(mén)，如二級(jí)機(jī)構(gòu)設(shè)立的特需門(mén)診和康復(fù)中心，三級(jí)機(jī)構(gòu)設(shè)立的專家門(mén)診和重癥看護(hù)，通過(guò)這種中高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能結(jié)構(gòu)性調(diào)整來(lái)提高老年服務(wù)效率，并有效輔助雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)行。在此基礎(chǔ)上，需要相應(yīng)的政府部門(mén)和專職機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)管力度，使老年專屬服務(wù)和雙向轉(zhuǎn)診制度早日納入正常運(yùn)轉(zhuǎn)的軌道，滿足老年醫(yī)療需求，并保證專屬醫(yī)療資源的福利性傾向。要盡可能地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或派出機(jī)構(gòu)）合理布局，擴(kuò)大醫(yī)護(hù)的覆蓋面，減少交通不便帶來(lái)的效率損失，集中專業(yè)力量科學(xué)統(tǒng)籌候診與服務(wù)流量，建立老年人專用通道（設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)線），改變當(dāng)前候診時(shí)間長(zhǎng)、排隊(duì)無(wú)序的狀況，設(shè)計(jì)以法制和機(jī)制相結(jié)合的激勵(lì)手段，有效制約醫(yī)療信息優(yōu)勢(shì)方的道德風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)“醫(yī)”與“藥”信息透明化、公正化；設(shè)立針對(duì)老年人的診治與康復(fù)部門(mén)，控制成本收益，講究醫(yī)護(hù)公平，為醫(yī)療服務(wù)提供行政支持。

5.3 根據(jù)老年人口空間演化特點(diǎn)建立響應(yīng)機(jī)制

當(dāng)前由于城市公共服務(wù)資源空間配置存在諸多問(wèn)題，導(dǎo)致城市不同區(qū)位、不同社會(huì)階層的老年群體所享受的公共服務(wù)水平存在明顯差異。醫(yī)療資源配置效率低下的格局不僅與當(dāng)前醫(yī)療體制有關(guān)，還受到市場(chǎng)因素（醫(yī)療市場(chǎng)失效、道德風(fēng)險(xiǎn)難以抑制等）、區(qū)域性差異（如地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件和區(qū)域規(guī)劃、地理位置差別）、制度環(huán)境和法律行規(guī)的影響。中國(guó)醫(yī)療服務(wù)由于機(jī)制設(shè)計(jì)不完善和法治監(jiān)管有效性較低，存在醫(yī)療要素資源流向不合理，醫(yī)療產(chǎn)品配置效率低下等問(wèn)題。提高弱勢(shì)老年人口的醫(yī)療服務(wù)水平，要在加強(qiáng)市場(chǎng)化改革提高稀缺醫(yī)療產(chǎn)品供給效率的同時(shí)，加強(qiáng)制度設(shè)計(jì)和改革，通過(guò)政府主導(dǎo)和統(tǒng)籌規(guī)劃，加強(qiáng)老年醫(yī)療準(zhǔn)公共品的總量供給和結(jié)構(gòu)平衡。當(dāng)前大城市老年人口呈現(xiàn)出新的空間演化特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)不同年齡、收入和階層的老年人口的醫(yī)療需求，探討新型的大城市老年人口醫(yī)療管理空間響應(yīng)機(jī)制和策略。以“集約、和諧、公平、可持續(xù)”為特征的新型城鎮(zhèn)化道路，決定了未來(lái)新型城市治理中應(yīng)注重在城市空間組織中跨界（指各級(jí)行政區(qū)界線）統(tǒng)籌配置公共資源，更加關(guān)注不同人群的需求，更加注重空間上的平等性，尤其是弱勢(shì)老年人口公平享受醫(yī)療需求。隨著中國(guó)大城市人口老年化的到來(lái)和加深，迫切需要根據(jù)老年人口空間演化特點(diǎn)和醫(yī)療需求特征，建立一套公平和有效率的老年人口醫(yī)療服務(wù)響應(yīng)機(jī)制。

6 結(jié)語(yǔ)與討論

在深度城市化和新型城鎮(zhèn)化背景下，中國(guó)大都市空間結(jié)構(gòu)的快速調(diào)整遭遇到嚴(yán)峻的管理服務(wù)挑戰(zhàn)。公共服務(wù)資源在總量上具有稀缺性，在空間配置上具有非均衡性。如何使得城市公共資源均衡化和均等化，這是當(dāng)前城市社會(huì)公平與正義的重要衡量指標(biāo)之一。由于城市公共服務(wù)資源空間配置存在諸多問(wèn)題，導(dǎo)致城市不同區(qū)位居民、不同社會(huì)階層群體所享受到的公共服務(wù)水平存在明顯差異，這是當(dāng)代中國(guó)大都市社會(huì)不公平的重要表現(xiàn)。醫(yī)療供給方資源配置效率低下的格局，不僅與當(dāng)前醫(yī)療體制有關(guān)，還受到市場(chǎng)因素（醫(yī)療市場(chǎng)失效、道德風(fēng)險(xiǎn)難以抑制等）、區(qū)域性差異（如地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件和區(qū)域規(guī)劃、地理位置差別）、制度環(huán)境和法律行規(guī)的影響。隨著城市老年人口比重的增加，如何公平和有效率地滿足不同收入和不同階層老年人口的醫(yī)療需求，正成為理論界和實(shí)踐界關(guān)注的焦點(diǎn)之一。

醫(yī)療服務(wù)從計(jì)劃走向市場(chǎng)，醫(yī)療保障程度和服務(wù)的有效性卻越來(lái)越難與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展相融合。醫(yī)療制度市場(chǎng)化改革深刻地影響著醫(yī)療服務(wù)的公平性。由于機(jī)制設(shè)計(jì)不完善和法治監(jiān)管有效性較低，醫(yī)療市場(chǎng)的供給存在痼疾，醫(yī)療要素資源流向不合理，醫(yī)療產(chǎn)品配置效率低下，醫(yī)藥不分，信息不對(duì)稱等，都充分體現(xiàn)了醫(yī)療市場(chǎng)化改革，最終成了追求市場(chǎng)效率和逐利，負(fù)向的市場(chǎng)外部性特征顯著。此外，需求方結(jié)構(gòu)差異決定了購(gòu)買能力的差異，這種收入約束造成的有效需求結(jié)構(gòu)矛盾并不以市場(chǎng)效率增進(jìn)而得到緩解。中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生制度的不足，僅靠市場(chǎng)難以克服，需要政府的主導(dǎo)和統(tǒng)籌規(guī)劃，尤其針對(duì)弱勢(shì)老年人口醫(yī)療服務(wù)，在加強(qiáng)市場(chǎng)化改革提高稀缺醫(yī)療產(chǎn)品供給效率的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)制度設(shè)計(jì)和改革，通過(guò)政府行為，加強(qiáng)老年醫(yī)療準(zhǔn)公共品的總量供給和結(jié)構(gòu)平衡。在了解大城市老年人口特殊群體的需求偏好和各種約束條件后，政府需強(qiáng)勢(shì)介入醫(yī)療市場(chǎng)，遵循經(jīng)濟(jì)規(guī)律解決老年醫(yī)療資源配置問(wèn)題。

中國(guó)深化改革開(kāi)放的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容是不斷推進(jìn)還權(quán)于民和還利于民。十八屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》明確了要堅(jiān)持走中國(guó)特色的新型城鎮(zhèn)化道路。中國(guó)將持續(xù)推進(jìn)以“集約、和諧、公平、可持續(xù)”為特征和以人為核心的城鎮(zhèn)化，標(biāo)志著中國(guó)政府從更高的哲學(xué)層面反思未來(lái)的城市化政策走向，未來(lái)的中國(guó)城市治理轉(zhuǎn)型包括了在新型城市化空間組織中跨界（指各級(jí)行政區(qū)界線）統(tǒng)籌配置公共資源，更加關(guān)注人的需求，以及更加注重群體和空間上的平等性等。為了達(dá)到這樣的目標(biāo)，還需要反思調(diào)整城市規(guī)劃決策機(jī)制和理念等深層次問(wèn)題，深入剖析問(wèn)題所在，對(duì)涉及部門(mén)利益、群體利益調(diào)整的“深水區(qū)”進(jìn)行改革。隨著中國(guó)大城市老年化社會(huì)的到來(lái)和加深，探討公平和有效率的老年人口醫(yī)療資源配置的空間響應(yīng)機(jī)制和策略，將成為現(xiàn)在和未來(lái)理論界和實(shí)踐界迫切需要解決的焦點(diǎn)問(wèn)題之一。