王 超，董建平，羅志偉，顧偉紅，王和平，楊永華，俞志恒，姜 旭

（玉溪市人民醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院 神經外一科，云南 玉溪 653100）

腦卒中是人類殘疾和死亡的主要病因之一，其所導致的危害正在與日俱增。急性腦梗塞是腦血管病中最常見的一種類型，約占全部急性腦血管病的70%。大面積腦梗塞通常指梗塞灶波及兩個或兩個以上的腦葉的腦梗塞，目前在時間窗內治療主要有靜脈溶栓或血管內取栓治療，對于治療無效或未能采取上述治療患者往往導致腦水腫及顱高壓，最后導致腦組織移位，腦疝形成死亡。而近年來我科采用早期去大骨瓣減壓聯合顳肌貼附治療大面積腦梗死取得不錯效果，現報告如下。

資料與方法 一、研究對象 2015年1月-2017年7月我科共對12例所收治的急性大面積腦梗塞患者采用了早期去大骨瓣減壓聯合顳肌貼附治療，本組病例主要表現為肢體偏癱及意識障礙，入院時發(fā)病時間為2h～5d，其中男性10例，女性2例，年齡26～72歲，平均年齡（53±14.6）歲，入院時行GCS評分：14分1例，8～13分5例，5～7分6例，術前均CT明確額顳頂部大面積腦梗死，2例術前一側瞳孔散大腦疝形成。入院后手術時間為發(fā)病后24h～3d內。

二、方法 手術在全麻插管下采用額顳頂部問號形手術切口，去除額顳頂部骨瓣，骨窗面積＞12cm×10cm，切開頭皮時注意保護顳淺動脈及硬腦膜中動脈及其分支，去除骨瓣后骨窗四周懸吊硬膜，再將顳肌貼敷于額、顳葉表面，邊緣與硬膜減張縫合，頭皮逐層縫合，術后常規(guī)脫水消腫，營養(yǎng)神經及腦保護等治療，病情穩(wěn)定后早期行高壓氧等康復治療。

三、療效評估 術后出院時按GCS評分比較術前術后患者恢復情況；同時按GOS（格拉斯哥預后評分） 評分標準進行評分，其中5級：恢復良好，正常生活；4級：輕度殘疾，但可獨立生活能在保護下工作；3級：重度殘疾，清醒，日常生活需要照料；2級：植物生存；1級：死亡。

四、統計學處理 采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計數資料的比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果 術后出院時按GCS評分：15分3例，14分1例，8～13分6例，5～7分1例，4分1例，術前術后GCS評分比較有顯著差異，見表1。按GOS（格拉斯哥預后評分）評分標準進行評分（5級：恢復良好，正常生活；4級：輕度殘疾，但可獨立生活能在保護下工作；3級：重度殘疾，清醒，日常生活需要照料；2級：植物生存；1級：死亡），GOS5級1例，3級7例，2級2例，2例術后瞳散大，呼吸功能衰竭自動出院。出院時GOS 5級1例，3級7例，2級2例，2例術后瞳散大，呼吸功能衰竭自動出院，見表2。

討 論 急性腦梗塞具有較高的致殘及致死率，其中大面積腦梗死（massive cerebral infarction,MCI）是指頸內動脈主干、大腦中動脈主干閉塞引起的腦卒中，發(fā)生率約占所有缺血性腦卒中的10%，病死率高達70%～80%[1]，目前急性腦梗死患者經確診后常采取血管內介入取栓或靜脈溶栓治療，有研究發(fā)現對于頸內動脈閉塞患者通過rt-PA靜脈溶栓其再通率僅能達14%，大腦中動脈閉塞再通率為55%[2]，血管內介入取栓血管再通率能達81%～89%[3,4]，但仍有部分患者未能開通血管。所以對于溶栓或血管內介入治療失敗患者，以及錯過時間窗采取上述治療患者往往大面積腦組織缺血缺氧能迅速轉變?yōu)椴豢赡嫘缘哪X梗死，大面積腦梗死腦水腫引起顱內壓增高，而持續(xù)增高的顱內壓又會導致腦灌注壓降低，進一步加重腦水腫，最后導致腦組織移位，通常2～5d天腦疝形成或死亡。

表1 術前術后GCS對比

表2 術后存活率及恢復情況

近年來去骨瓣減壓已成為內科治療無效時公認的挽救生命的最佳干預措[5-7]，但手術時機目前仍無統一意見，國外有學者研究認為48h內為最佳時間窗[8,9]，而Hofmeijer J的研究認為時間窗延長至96小時仍可獲益[10]，本組病例中手術距發(fā)病后最長時間為72h，術后恢復效果良好，考慮去大骨瓣后減壓徹底及顳肌貼覆改善腦供血有關。大面積腦梗死患者經去大骨瓣減壓可顯著降低死亡率[11,12]，例如本組病例存活率達83.3%與上述報道相符。但有研究者認為術后仍有較高致殘率[13,14]，這考慮除了手術干預時機是否及時外還與腦組織本身缺血缺氧術后得不到改善有關外，另外可能與患者年齡及合并基礎疾病亦有關。顳肌肉貼覆術早已被應用于煙霧病的治療，且被證實在缺血性煙霧病的治療中起到改善腦組織缺血的作用，研究認為其主要依靠腦皮層與帶血管顳肌的貼敷，使頸外動脈系統與頸內動脈系統間自發(fā)形成側支血管從而增加缺血區(qū)的腦血流量，改善腦組織的供氧，增加腦組織的側支循環(huán)，從而改善大面積腦梗死區(qū)域殘存神經細胞的血液供應，改善神經功能。本組病例術后經GCS評分比較較術前有明顯改善，出院時存活率達83.3%，這證明早期內去大骨瓣減壓聯合顳肌貼覆治療急性大面積腦梗死有效。本組病例中出院時GOS評分良好率為8.3%，GOS重殘率為58.3%，我們考慮這與顳肌肉貼敷后形成側支血需一段時間有關，另外出院后通過后期康復治療應該能一定程度上改善肢體功能障礙，提高生活質量。

綜上所述，筆者認為早期通過去大骨瓣減壓聯合顳肌貼覆治療急性大面積腦梗塞能及時減輕顱內壓持續(xù)升高引起的繼發(fā)性腦損害，同時通過顳肌貼覆可以增加缺血腦組織的血供，從而降低死亡率，改善患者臨床預后及提高生存質量。