戴如立，鄧華瑞，駱映峰

（廣東省農墾中心醫(yī)院，廣東 湛江 524002）

0 引言

耳鳴是累及聽覺系統的許多疾病不同病理變化的結果，病因復雜，機制不清，主要表現為無相應的外界聲源或電刺激，而主觀上在耳內或顱內有聲音感覺[1]。文獻[2]報道耳鳴發(fā)病率約為10.0%-20.0%,3.0%-6.0%[3]的患者長期受到耳鳴的困擾，耳鳴嚴重影響患者的生后質量，且治愈率較低。目前臨床上關于耳鳴的研究多集中在病因的研究及相關藥物治療，但對于耳鳴引起的睡眠障礙及焦慮、抑郁負面心理關注度不足。Gomaa[4]指出耳鳴與負面情緒存在一定的“負反饋環(huán)路”，耳鳴通常由于耳蝸和／或中樞，在腦干、皮質及皮質下、邊緣系統水平的神經功能障礙引發(fā)。而該神經障礙可能與焦慮、抑郁及睡眠障礙有共同的神經系統通路或神經遞質通路，因而了解耳鳴患者耳鳴程度與睡眠質量及心理狀況是否存在相關性，對于了解耳鳴的發(fā)病因素及輔助治療有重要幫助。本文前瞻性探討了耳鳴程度對睡眠質量及心理狀況影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院耳科門診2017 年9 月至2018 年8 月就診的符合納入與排除標準的耳鳴患者120 例作為研究對象，根據耳鳴致殘量表tinnitus handicap inventory(THI)評分分為輕度組(n=54 例)、中度組(n=38 例)及重度組(n=28 例)。輕度組患者中男20 例，女34 例，年齡24-72 歲，平均（58.50±8.4）歲，病程1 個月-5 年，平均（1.40±1.26）年，耳鳴部位：單側22 例，雙側32 例，文化程度：初中及以下18 例，高中及中專22 例，大專及以上14 例。中度組患者中男15 例，女23 例，年齡22-76 歲，平均（58.82±8.8）歲，病程1 個月-6 年，平均（1.52±1.33）年，耳鳴部位：單側16 例，雙側22 例，文化程度：初中及以下13 例，高中及中專17例，大專及以上8 例。重度組患者中12 例，女16 例，年齡19-75 歲，平均（59.10±9.46）歲，病程2 個月-6年，平均（1.50±1.39）年，耳鳴部位：單側11 例，雙側17 例，文化程度：初中及以下15 例，高中及中專8 例，大專及以上5 例。三組患者在年齡、性別、耳鳴部位及文化程度比較無統計學差異，P＞0.05。

1.2 標準

納入標準：①以耳鳴為主訴糾正；②年齡≥18周歲；③符合耳鳴診斷標準：耳部在無聲源和其他刺激的情況下聽到聲響；④病程＞1個月；⑤神智清醒，無意識障礙，可與調查者完成相關調查量表的填寫工作；⑥THI 評分≥18 分；⑦知情知悉并簽署知情同意書。

排除標準：①嚴重心血管疾病，無法完成查體、問卷調查；②伴有認知障礙性精神疾??；③妊娠及哺乳期婦女；④耳部外傷后出現耳鳴；⑤拒絕本研究內容。

1.3 方法

1.3.1 耳鳴程度分級

參考國際通用的耳鳴致殘量表[5](tinnitus handicap inventory,THI)評估耳鳴患者的致殘程度，THI 量表包含25 個問題，由患者根據自身情況，回答“是”、“有時”、“無”，分別計分4 分、2分及0 分，THI 得分范圍為0-100 分，依據THI 得分情況將耳鳴殘疾分為4 級，分別為I 級（無殘疾）：0-16 分；II 級（輕度組）：18-36 分；III 級（中度組）：38-56 分；IV 級（重度組）：58-100 分。

1.3.2 睡眠質量評估

采用阿森斯失眠量表[6](Assens Insomnia Scale，AIS)評估耳鳴患者的近1 個月睡眠情況，該量表共包含8 個評價項目，分別為入睡時間、夜間蘇醒、比期望的時間早醒、總睡眠時間、總睡眠質量、白天情緒、白天身體功能和白天思睡。采用link 4 級評分法，每個項目得分0-3 分，總分范圍0-24 分，其中無睡眠障礙：＜4 分；可疑失眠：4-6 分；失眠：＞6 分。AIS 得分越高，說明睡眠質量越差。

1.3.3 心理狀況評估

采用Zung[7]編制的焦慮自評量表（self-rating anxiety scale,SAS）及抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評價患者焦慮及抑郁狀況，SAS 及SDS 量表均包含20 個評價條目，單個條目評價得分范圍為1-4 分，所有條目得分之和為粗分，標準分=粗分×1.25。其中SAS 評分＜50 分為無焦慮，50-59 分為輕度焦慮，60-69 分為中度焦慮，70 分以上為重度焦慮；SDS 評分＜53 分為無焦慮，53-62 分為輕度抑郁，63-72 分為中度抑郁，73 分以上為重度抑郁。

1.4 統計學處理

數據處理采用SPSS 17.0 統計學軟件，等級資料多個獨立樣本采用Kruskal-Walis 檢驗，兩個樣本采用Mann-Whitney U 檢驗，計量資料采用表示，多組間比較采用單因素方差分析（One Way ANOVA）,兩兩比較采用LSD 法，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 耳鳴程度與睡眠質量關聯

輕度組睡眠質量顯著優(yōu)于重度組，P＜0.01；重度組AIS 評分顯著高于輕度組及中度組，P＜0.05；中度組AIS 評分顯著高于輕度組，P＜0.05，詳見表1、2。

表1 不同耳鳴程度與睡眠質量分級關聯（n，%）

表2 不同耳鳴程度的AIS 評分

表2 不同耳鳴程度的AIS 評分

注：F 為多組間比較，t1 為輕度與中度組比較，t2 為輕度與重度組比較，t3 為中度與重度組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

耳鳴程度 n AIS（分）輕度 54 4.66±1.59中度 38 5.47±1.83重度 28 6.27±1.92 F 8.846**t1 -2.384*t2 -4.159**t3 -2.196*

2.2 耳鳴程度與心理狀況

重度組及中度組焦慮及抑郁分級重于輕度組，P＜0.01；重度組SAS 及SDS 評分顯著高于輕度組及中度組，P＜0.01；中度組SAS 及SDS 評分顯著高于輕度組，P＜0.05，詳見表3、4。

表3 不同耳鳴程度與SAS 及SDS 分級關聯（n，%）

表4 不同耳鳴程度的SAS 及SDS 評分

表4 不同耳鳴程度的SAS 及SDS 評分

注：F 為多組間比較，t1 為輕度與中度組比較，t2 為輕度與重度組比較，t3 為中度與重度組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

耳鳴程度 n SAS SDS輕度 54 55.28±10.41 56.30±10.77中度 38 59.35±9.86 60.17±9.69重度 28 65.13±8.42 67.24±8.65 F 11.608** 12.108 t1 -2.595* -2.717*t2 -5.180** -5.421**t3 -3.028** -3.107**

3 討論

耳鳴的發(fā)生機制十分復雜，多與精神疾病、顳下頜關節(jié)功能紊亂、神經退行性疾病、耳鳴相關基因異常表達及基礎性疾病有關[8-10]。耳鳴癥狀輕微或短暫出現常不被重視，但耳鳴發(fā)展到持續(xù)性耳鳴，可引發(fā)患者焦慮、抑郁、煩躁、緊張及易激惹等負面情緒，而負面情緒與睡眠質量密切相關。失眠并不只是單純的睡眠缺失，它是中樞神經系統覺醒狀態(tài)的紊亂，研究發(fā)現，多數抑郁患者普遍伴有不同程度睡眠障礙，而睡眠障礙的人群中易出現焦慮及抑郁復發(fā)，抑郁與失眠存在相似的發(fā)病機制，其中以下丘腦-垂體-腎上腺軸 ( HPA-軸)過渡活化是失眠與抑郁的共同通路。耳鳴患者耳內或顱內有聲音感覺，可刺激HPA-軸功能亢進，引發(fā)耳鳴患者非快速眼動相睡眠減少，快速眼動相睡眠增多，導致睡眠障礙。

睡眠障礙是耳鳴的常見并發(fā)癥，文獻[11-12]報道發(fā)病率約為40.5 %-77.0 %。本組耳鳴患者采用AIS量表評估睡眠情況，輕度、中度及重度耳鳴睡眠障礙率分別為44.44 %、57.89 %、75.00 %,在文獻報道范圍內。本研究顯示，輕度組睡眠質量顯著優(yōu)于重度組，重度組AIS 評分顯著高于輕度組及中度組，中度組AIS 評分顯著高于輕度組。說明耳鳴程度越重，AIS 評分越高，睡眠質量越差。耳鳴患者出現睡眠障礙的原因尚缺乏公認的解釋，Anacker[13]認為耳鳴引發(fā)的睡眠障礙與皮層損傷及外周神經功能減退引發(fā)的HPA 軸功能功能下降，引發(fā)促腎上腺素釋放激素（CRH）分泌，CRH 作用于腎上腺分泌皮質醇，高濃度的皮質醇水平會降低睡眠效率，擾亂睡眠覺醒周期。另外耳鳴還可引起精氨酸加壓素系統 (AVP)活化，引發(fā)HPA 活化，而AVP 可加強皮質醇的分泌，該神經系統過程引起的高濃度皮質醇可激活杏仁核下丘腦外的糖皮質激素受體（GR），GR 又將反向作用于垂體，誘導CRH 分泌，導致耳鳴患者體內的皮質醇長期處于高濃度狀態(tài)，最終導致睡眠障礙。

本研究顯示，重度組及中度組焦慮及抑郁分級重于輕度組，重度組SAS 及SDS 評分顯著高于輕度組及中度組，中度組SAS 及SDS 評分顯著高于輕度組。提示隨著耳鳴程度的增加，患者的焦慮及抑郁癥狀越嚴重。研究[14]認為耳鳴在傳導通路中，與下丘腦、內側顳葉、小腦、島葉及部分皮質區(qū)域神經功能活躍有關，聽覺系統及情緒相關的中樞結構在反饋調節(jié)發(fā)揮作用的同時與耳鳴存在重疊區(qū)域，即耳鳴的神經傳導構成可導致聽覺系統異常及情緒失穩(wěn)。其次，耳鳴屬于傷害性刺激，長期耳鳴可導致腦干下行抑制系統控制傷害性刺激向中樞神經系統傳導，而5-羥色胺（5-HT）是腦干下行抑制系統的重要神經遞質，5-HT 神經纖維末梢廣泛分布于中樞神經系統的聽覺核，是一種重要的中樞神經遞質，參與多種行為、情緒活動和睡眠的調節(jié)，在睡眠-覺醒周期中發(fā)揮作用，5-HT 的分泌增加可誘發(fā)抑郁[15]。最后，長時間的耳鳴困擾，可引發(fā)患者溝通交流受限，睡眠質量下降，長久以往，可引發(fā)患者社會功能下降、日常生活受限、生活質量降低，導致自卑、恐懼、暴躁、焦慮、抑郁等心理表現。

本研究認為耳鳴程度與睡眠狀況、焦慮及抑郁情緒密切相關，耳鳴越嚴重，睡眠狀況越差，焦慮及抑郁情緒越嚴重。本研究評估耳鳴程度、睡眠狀況及心理狀況均為單一量表，是否采用其它量表評估后獲得一致結果，有待進一步研究。