何杰，李小燕，余覓，任召?gòu)?qiáng)，孫建

（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610500）

0 引言

肺癌是全世界發(fā)病率及死亡率最高的腫瘤[1]。在我國(guó)，大多數(shù)周?chē)头伟┗颊咭驗(yàn)樵缙谂R床癥狀不明顯，確診時(shí)已為晚期，5 年生存率及生活質(zhì)量極低[2-3]。因此，對(duì)于肺癌的早期篩查并確診顯得尤為重要。近年來(lái)，隨著支氣管鏡已廣泛應(yīng)用于肺部占位性病變的診斷，但對(duì)于外周型肺孤立性結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodules,SPN）的診斷率仍然較低[4-6]。多項(xiàng)研究結(jié)果表明[7-9]，超細(xì)支氣管鏡、支氣管超聲、X 線、CT 機(jī)等引導(dǎo)設(shè)備結(jié)合引導(dǎo)鞘可幫助提高肺活檢的準(zhǔn)確率，但支氣管超聲設(shè)備較貴，難以在基層醫(yī)院開(kāi)展，且陽(yáng)性率有待進(jìn)一步提高。本研究回顧性分析CT 引導(dǎo)下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢（CT-GS-TBLB）、支氣管超聲引導(dǎo)下引導(dǎo)鞘肺活檢(EBUS-GS-TBLB)的診斷率及相關(guān)并發(fā)癥，旨在討論CT-GS-TBLB 對(duì)SPN 的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回 顧 性 分 析2017 年1 月1 日 至2019 年3 月2日于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門(mén)診及住院患者，胸部CT 顯示單個(gè)、邊界清楚、密度較高或磨玻璃樣影、直徑小于3.0cm 且周?chē)泻瑲夥谓M織包繞的陰影，該病灶在常規(guī)氣管鏡（產(chǎn)品名稱：視頻氣管插管鏡，型號(hào)：ENF-20，規(guī)格：5.2/2.2，珠海視新醫(yī)用科技有限公司）檢查下未發(fā)現(xiàn)明顯病變（包括氣道內(nèi)新生物、管腔狹窄和黏膜病變等），但需行支氣管肺組織活檢，并無(wú)支氣管鏡的操作禁忌癥，按照就診的順序納入研究分析。根據(jù)操作方法的不同，將患者分為CT-GS-TBLB 組、EBUS-GSTBLB 組。本研究總共納入104 例患者。其中，男50例，女54 例，年齡17 ～70 歲，平均（61±10.2）歲。兩組患者年齡、性別和病灶大小比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基本狀況比較

1.2 儀器及各種設(shè)備

①可彎曲支氣管電子鏡（產(chǎn)品名稱：視頻氣管插管鏡，型號(hào)：QG-3430，規(guī)格：規(guī)格：4.2/2.0，珠海視新醫(yī)用科技有限公司）；②引導(dǎo)鞘套裝（型號(hào)：K-203, 日本奧林巴斯公司）；③奧林巴斯杯狀活檢鉗；④病理標(biāo)本固定液：10%甲醛；載玻片；試管；⑤CT 機(jī)（Definition AS，德國(guó)西門(mén)子公司）；⑥徑向超聲探頭（直徑1.8mm，日本奧林巴斯公司）。

1.3 操作步驟

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者在術(shù)前禁食禁水6 h，霧化吸入2 %利多卡因2 mL，靜脈注射咪達(dá)唑侖（0.03 ～0.04 mg/kg）和芬太尼（10 ～12 μg/kg），體位成仰臥。

1.3.2 CT-GS-TBLB 組

術(shù)前行1mm 層厚胸部CT 檢查，以確定病灶位置，根據(jù)CT 影像人工制定出到達(dá)病灶的路徑。插入可彎曲支氣管鏡，插入引導(dǎo)鞘，將氣管鏡固定在患者鼻腔處，并將引導(dǎo)鞘固定于氣管鏡活檢通道入口，復(fù)查CT，調(diào)整管鞘和氣管鏡位置，置鞘管于病灶中心或周?chē)?，繼續(xù)將氣管鏡固定在患者鼻腔處，并將引導(dǎo)鞘固定于氣管鏡活檢通道入口，置入活檢鉗行肺活檢，活檢次數(shù)約5 次。最后將組織標(biāo)本放入10 %的甲醛溶液中固定及涂片送病理檢查。

1.3.3 EBUS-GS-TBLB 組

術(shù)前同CT-GS-TBLB 組，行1 mm 層厚胸部CT 檢查，以確定病灶位置，根據(jù)CT 影像人工制定出到達(dá)病灶的路徑，插入可彎曲支氣管鏡，插入引導(dǎo)鞘，通過(guò)引導(dǎo)鞘管置入支氣管超聲探頭，并逐漸靠近病變位置以獲取超聲圖像，根據(jù)監(jiān)視器顯示的超聲圖像，調(diào)整探頭和引導(dǎo)鞘，選擇病灶完全包繞探頭的位置后，將氣管鏡固定在患者鼻腔處，并將引導(dǎo)鞘固定于氣管鏡活檢通道入口，從鞘內(nèi)取出探頭，而引導(dǎo)鞘保留原來(lái)的位置，再次置入活檢鉗，完成肺活檢?；顧z次數(shù)約5 次，最后將組織標(biāo)本放入10 %的甲醛溶液中固定及涂片送病理檢查。操作時(shí)間計(jì)算：由靜脈注射咪達(dá)唑侖開(kāi)始計(jì)算到活檢結(jié)束。

1.3.4 病理結(jié)果和診斷結(jié)果

比較兩種方法活檢病理結(jié)果和最后診斷結(jié)果的符合程度，最后診斷結(jié)果通過(guò)胸外科手術(shù)切除病灶行病理檢查或者隨訪2 年至臨床治愈確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本大小

CT-GS-TBLB 組及EBUS-GS-TBLB 組標(biāo)本大小分別為（2.8±1.2）mm2和（2.9±1.3）mm2，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.560，P=0.45）。

2.2 診斷率

CT-GS-TBLB 組EBUS-GS-TBLB 組的診斷率分別為86.5 %（45/52）和65.4 %（34/52），CT-GS-TBLB 組診斷率高于EBUS-GS-TBLB 組（χ2=6.372，P=0.012）。把病灶分成0-20 mm 和20-30 mm 兩個(gè)亞組時(shí)，0-20 mm組CT-GS-TBLB診斷率高于EBUS-GS-TBLB組（χ2=5.968，P=0.015），見(jiàn)表2。CT-GS-TBLB 組在肺下葉的診斷 率 優(yōu) 于EBUS-GS-TBLB 組（左 下 葉：χ2=5.349,P=0.021；右下葉：χ2=4.273，P=0.039），其余不同病灶的位置診斷率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.3 操作時(shí)間

CT-GS-TBLB 組與EBUS-GS-TBLB 組的操作時(shí)間分別為（34.5±14.1）和（36.3±12.5）min，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.58，P=0.524）。

2.4 并發(fā)癥

兩組均未發(fā)生嚴(yán)重大出血，輕到中度出血的病 例CT-GS-TBLB 組 為13.4 %（7/52），EBUSGS-TBLB 組為17.3 %（9/52），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.295，P=0.587）；氣 胸 的 病 例CT-GSTBLB 組 為9.61 %（5/52），EBUS-GS-TBLB 組 為11.3%（6/52），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.102，P=0.749）。經(jīng)過(guò)處理后癥狀均緩解。

3 討論

臨床工作中，外周型肺孤立性結(jié)節(jié)的確診較為困難，傳統(tǒng)的TBLB 對(duì)外周病灶的診斷陽(yáng)性率（20 %-50 %）較低[10-11]，并且當(dāng)病灶小于20 mm 時(shí)，其診斷率更低（10 %-30 %）[12]，而早期高效的病理組織學(xué)檢查是保障患者預(yù)后及合理治療的重要基礎(chǔ)。CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢雖然大大提高了肺周?chē)筒∽兊脑\斷率[13-14]，但此項(xiàng)操作具有一定局限性，出血、氣胸及針道種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，并不適用于所有的外周型肺孤立性結(jié)節(jié)[15]。支氣管超聲引導(dǎo)下引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)的應(yīng)用在一定程度上克服了上述弊端，但是設(shè)備昂貴，難以在基層醫(yī)院普及，而CT 機(jī)在大部分縣級(jí)醫(yī)院均有所普及。

本研究將CT 引導(dǎo)下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢與支氣管超聲引導(dǎo)下引導(dǎo)鞘肺活檢進(jìn)行對(duì)比研究，分析CT 引導(dǎo)下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢對(duì)外周型肺孤立性結(jié)節(jié)的應(yīng)用價(jià)值。研究中共檢查了104 例外周型肺孤立性結(jié)節(jié)患者，其中CT 引導(dǎo)下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢52 例，支氣管超聲引導(dǎo)下引導(dǎo)鞘肺活檢52 例，筆者發(fā)現(xiàn)CT-GSTBLB 較EBUS-GS-TBLB 獲取的病理標(biāo)本大小無(wú)明顯差別，但CT-GS-TBLB 組診斷率高于EBUS-GS-TBLB 組。尤其當(dāng)病灶直徑＜ 2.0 cm 時(shí)，CT-GS-TBLB 的方法更具有優(yōu)勢(shì)。分析其原因有：兩組研究均采用同一型號(hào)活檢鉗，故活檢鉗所取肺活檢標(biāo)本量大小無(wú)明顯差異；當(dāng)病灶為半實(shí)性，病灶中含空氣較多，支氣管超聲探查時(shí)有空氣干擾，探查病灶的密度與周?chē)＝M織的密度差異性小，可能導(dǎo)致鞘管無(wú)法真正到底病灶位置[16-18]。另外，EBUS-GS-TBLB 組中活檢鉗在到達(dá)肺外周組織后，可能出現(xiàn)活檢鉗難以張開(kāi)的情況，導(dǎo)致無(wú)法獲取病理組織，降低了診斷率[19]。而CT-GS-TBLB 組中，經(jīng)過(guò)CT 掃描，可以準(zhǔn)確判斷出鉗子是否打開(kāi)，有助于提高病理診斷率。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于下肺的病灶，CT-GS-TBLB 較EBUSGS-TBLB 也更有優(yōu)勢(shì)，究其原因可能為可彎曲支氣管鏡在進(jìn)入下肺的曲度不如上肺的曲度大，更便于鞘管的固定有關(guān)。對(duì)于下肺的病灶，尤其是膈肌上的病灶，因肺的活動(dòng)度大，若采用CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢的方式可能會(huì)傷及腹腔臟器或偏離針道，也許CT-GSTBLB 不失為一個(gè)好的活檢方法。在操作時(shí)間上，CTGS-TBLB 組用時(shí)與EBUS-GS-TBLB 組無(wú)明顯差異。

有研究報(bào)道[20]，與經(jīng)支氣管肺活檢相比，經(jīng)皮肺穿刺的診斷率更高，約90.0 %。但經(jīng)皮肺穿刺的并發(fā)癥也相對(duì)較高，如：氣胸、出血、縱隔氣腫，甚至出現(xiàn)致死性的并發(fā)癥，如：空氣栓塞、肋間動(dòng)脈損傷。本研究中，CT-GS-TBLB 、EBUS-GS-TBLB 兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重大出血，輕到中度出血的病例CT-GS-TBLB 組 為13.4 %（7/52），EBUS-GS-TBLB 組為17.3 %（9/52），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；氣胸的病例CT-GS-TBLB 組為9.61 %（5/52），EBUS-GS-TBLB組為11.3 %（6/52），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CT-GSTBLB 與EBUS-GS-TBLB 相比，優(yōu)勢(shì)在于若患者出現(xiàn)了氣胸，能夠立即發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，安全性較高。

表2 CT-GS-TBLB 組與EBUS-GS-TBLB 診斷準(zhǔn)確率的比較

表3 CT-GS-TBLB 組與EBUS-GS-TBLB 組不同病灶部位的診斷率比較[%（例）]

本研究雖然有嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)和提供了滿意的組織學(xué)診斷結(jié)果，但仍然存在一些不足。首先，因?yàn)橹夤茜R各有規(guī)格及型號(hào)，CT-GS-TBLB 需要臨床醫(yī)生具備較高的閱片能力，這可能導(dǎo)致結(jié)果有所不同；其次，CT-GS-TBLB 患者要在CT 引導(dǎo)進(jìn)行操作，操作醫(yī)生可能過(guò)多暴露于射線中；再次，對(duì)于術(shù)后患者遲發(fā)性的活檢后出血或是氣胸的觀察尚有不足，可能影響對(duì)最后并發(fā)癥的判斷。

綜上所述，CT-GS-TBLB 可以提高外周型SPN 的診斷率，雖然過(guò)程相對(duì)復(fù)雜，但安全性好且并發(fā)癥少，適合基層醫(yī)院開(kāi)展。期待更多聯(lián)合高精尖技術(shù)（C 臂機(jī)引導(dǎo)，LungPro 全肺導(dǎo)航等）運(yùn)用于SNP 診斷的多中心研究，從而為基層醫(yī)院提供更便捷、精確的肺癌診斷方法。