李文智，蔣超梅，王安標(biāo)

（曲靖市第一人民醫(yī)院（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬曲靖醫(yī)院）放射科，云南 曲靖 655000）

病例 男，38歲，發(fā)現(xiàn)耳下包塊7年，期間兩年消失，后又出現(xiàn)并緩慢長(zhǎng)大，近1月來(lái)自覺(jué)包塊逐漸增大來(lái)我院就診。 體溫：36.8℃， 脈搏：60次/分， 呼吸：20次/分， 血壓：110/70 mmHg。查體右側(cè)腮腺觸及一大小約3.0 cm×2.5 cm包塊，與深部組織粘連，無(wú)壓痛，無(wú)波動(dòng)及搏動(dòng)感，皮溫正常，無(wú)面神經(jīng)癥狀。實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查均為陰性。超聲示右側(cè)腮腺下份探及大小約3.0 cm×2.6 cm×3.7 cm的低回聲包塊，邊界清，形態(tài)規(guī)則，CDFI：其內(nèi)可見(jiàn)條狀血流信號(hào)，性質(zhì)待查（圖1a）。CT檢查示右側(cè)腮腺耳垂下方見(jiàn)一軟組織密度腫塊，大小約3.0 cm×2.5 cm×3.6 cm，邊界清楚，密度均勻，CT 值約 37 HU，增強(qiáng)掃描病灶呈輕度延遲強(qiáng)化，動(dòng)脈期、靜脈期CT值分別約45 HU、53 HU，頸動(dòng)脈間隙未見(jiàn)增大淋巴結(jié)，診斷：多考慮良性，混合瘤可能（圖1b～1e）。手術(shù)所見(jiàn)：術(shù)中右側(cè)腮腺見(jiàn)一大小約3.0 cm×2.5 cm×3.6 cm的包塊，與周圍組織粘連，無(wú)按壓痛，無(wú)明顯波動(dòng)感及博動(dòng)感，完整切除腫塊，術(shù)后組織送檢。病理：肉眼觀病灶包膜欠清，切面呈灰白色，質(zhì)地中等。鏡下見(jiàn)腫瘤內(nèi)大量單一的淋巴細(xì)胞彌漫增生，細(xì)胞體積較小，如中心細(xì)胞樣細(xì)胞，部分細(xì)胞體積較大，單核或雙核，如免疫母細(xì)胞或中心母細(xì)胞樣，可見(jiàn)異型性及核分裂像（圖1f，1g）。免疫組化結(jié)果：CD3（-）、CD20（+）、CD45RO（-）、CD79a（+）、CD5（-）、BCL-2（+）、BCL-6（+）、CD10（-）、ki-67（+）（約 50%）、MUM-1（+，少數(shù)）、C-MYC（-）、PCK（-）。 病理切片結(jié)合免疫組化診斷：右側(cè)腮腺黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，部分區(qū)域向大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化。

圖1 男，38歲，右側(cè)腮腺M(fèi)ALT淋巴瘤伴大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化。圖1a：US圖像探及右側(cè)腮腺低回聲腫塊（星），邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，CDFI其內(nèi)可見(jiàn)條狀血流信號(hào)（箭）；圖1b～1e：CT多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及MPR圖像，平掃示右側(cè)腮腺見(jiàn)一軟組織密度腫塊（箭），大小約3.0 cm×2.5 cm×3.6 cm，邊界清楚，密度均勻，增強(qiáng)后腫塊輕度延遲強(qiáng)化。圖1f，1g：病理（HE）：鏡下見(jiàn)腫瘤內(nèi)大量單一的淋巴細(xì)胞彌漫增生，細(xì)胞體積較小，如中心細(xì)胞樣細(xì)胞，部分細(xì)胞體積較大,單核或雙核,如免疫母細(xì)胞或中心母細(xì)胞樣，可見(jiàn)異型性及核分裂像。

討論 原發(fā)性腮腺淋巴瘤 （Primary parotid lymphoma，PPL）常以耳前無(wú)痛腫塊為首發(fā)癥狀，臨床非常少見(jiàn)[1-2]。黏膜相關(guān)性淋巴組織（Mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤是指抗原長(zhǎng)期刺激黏膜上皮相關(guān)組織產(chǎn)生免疫應(yīng)答和局部炎癥，并發(fā)生免疫反應(yīng)性淋巴增生，逐漸由良性發(fā)展至惡性，產(chǎn)生異常克隆增殖而導(dǎo)致的淋巴瘤。1983年英國(guó)病理醫(yī)生Isaacson等首次提出胃腸道淋巴瘤來(lái)自黏膜相關(guān)淋巴組織，2000年WHO淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類將其命名為黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤[3]。MALT淋巴瘤屬于結(jié)外非霍奇金淋巴瘤，好發(fā)于胃腸道，腮腺M(fèi)ALT淋巴瘤占結(jié)外淋巴瘤的4%～13%[4]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腮腺M(fèi)ALT淋巴瘤起源于局部慢性感染及自身免疫疾病引起的繼發(fā)性黏膜相關(guān)性淋巴組織，尤其是干燥綜合征，而本例患者臨床資料不全，病因無(wú)法證實(shí)。腮腺M(fèi)ALT淋巴瘤好發(fā)于50歲以上，性別無(wú)差異，常以耳垂下區(qū)無(wú)痛性腫塊就診，臨床癥狀不典型，術(shù)前容易誤診。本例患者發(fā)病年齡較輕，術(shù)前誤診為混合瘤。

腮腺M(fèi)ALT淋巴瘤影像學(xué)缺乏特征性，超聲表現(xiàn)為腮腺低回聲結(jié)節(jié)或腫塊，大多數(shù)邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，CDFI其內(nèi)可見(jiàn)條狀血流信號(hào)。CT表現(xiàn)為等或稍高軟組織密度影，邊界清楚，偶見(jiàn)鈣化及壞死，增強(qiáng)掃描時(shí)腫塊常呈延遲性輕度或中度強(qiáng)化，伴有壞死時(shí)呈周圍強(qiáng)化。

腮腺M(fèi)ALT淋巴瘤臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均沒(méi)有特異性，術(shù)前診斷較為困難，需與多形性腺瘤、腺淋巴瘤，腮腺癌、轉(zhuǎn)移瘤等鑒別。多形性腺瘤和腺淋巴瘤是腮腺最常見(jiàn)的良性腫瘤，多形性腺瘤多見(jiàn)于年輕女性，可見(jiàn)囊變、壞死及鈣化，增強(qiáng)掃描多呈延遲強(qiáng)化表現(xiàn)，鑒別較為困難；腺淋巴瘤好發(fā)于腮腺后下極，易多發(fā)，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期快速減退，呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式，與腮腺M(fèi)ALT淋巴瘤容易鑒別；腮腺癌則多表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊，密度不均，邊緣不清；轉(zhuǎn)移瘤邊界不清，壞死常見(jiàn)，常伴有頸部淋巴結(jié)腫大，發(fā)現(xiàn)原發(fā)惡性腫瘤有助于診斷。徐鵬程等[5]研究認(rèn)為僅根據(jù)影像學(xué)檢查無(wú)法與腮腺混合瘤等腮腺良惡性腫瘤相鑒別，明確診斷需依靠病理及免疫組化。

鏡下單一彌漫增生的淋巴細(xì)胞是診斷MALT淋巴瘤的主要診斷依據(jù)，結(jié)合臨床特點(diǎn)及B細(xì)胞相關(guān)抗原表達(dá)的CD20、CD79a陽(yáng)性，Ki-67表達(dá)低下等免疫組織化學(xué)可確診[6]。MALT淋巴瘤惡性程度較低，但部分可以向惡性程度較高的大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化的幾率尚無(wú)確切定論[7]，文獻(xiàn)報(bào)道的極少。Claviez等[8]報(bào)道1例15歲的MALT淋巴瘤伴有高級(jí)別彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化。江煒等[9]對(duì)6例MALT伴有大b細(xì)胞轉(zhuǎn)化的病例研究顯示發(fā)生轉(zhuǎn)化的腫瘤細(xì)胞起源于未發(fā)生轉(zhuǎn)化的腫瘤細(xì)胞克隆，轉(zhuǎn)化腫瘤細(xì)胞的Ki-67增殖指數(shù)（40%～70%）均高于未轉(zhuǎn)化的腫瘤細(xì)胞（5%～30%）。邱國(guó)超等[10]報(bào)道的1例腎MALT大B細(xì)胞轉(zhuǎn)化Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)同樣高達(dá)70%。本例患者Ki-67腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性指數(shù)較高（約50%），病程長(zhǎng)達(dá)7年，近期突然增大，可能與腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)化，惡性程度增高有關(guān)。

腮腺M(fèi)ALT淋巴瘤多表現(xiàn)為局限性無(wú)痛腫塊且惡性程度較低，病程長(zhǎng)，較少發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，其治療方法與其他非霍奇金淋巴瘤不同，以手術(shù)切除為主，術(shù)后輔以放化療，預(yù)后良好。但若發(fā)生大B細(xì)胞轉(zhuǎn)化后，惡性程度增高，預(yù)后較差，故早期手術(shù)切除對(duì)延長(zhǎng)患者生存期具有重要意義。