楊 莉，苗延巍，常佩佩，車藝瑋，蔣玉涵，張麗芝

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

病例 女，50歲，2016年12月因受涼后出現(xiàn)頭暈，伴左側(cè)抓拿物品不準(zhǔn)、走路不穩(wěn)，癥狀逐漸加重，外院行頭MRI檢查示左側(cè)小腦半球占位性病變，考慮炎性可能性大，自行抗感染治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)至正常。2017年3月患者再次出現(xiàn)持續(xù)性頭暈伴走路不穩(wěn)，外院頭顱MRI檢查示右側(cè)小腦半球占位性病灶。患者為進(jìn)一步診治來我院，神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙側(cè)指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)跟-膝-脛試驗(yàn)不穩(wěn)，昂伯氏征睜閉眼不能配合，余神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。既往體健，婚育史及家族史無特殊。腦脊液檢查陰性。臨床首先考慮炎性病變，先予以舒普深抗感染治療，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)及預(yù)防腦疝等對(duì)癥治療；治療無效后應(yīng)用甲潑尼龍80 mg/Qd靜點(diǎn)治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2017年5月患再次出現(xiàn)頭暈伴雙下肢無力，予以甲潑尼龍琥珀酸鈉1 g沖擊治療，患者病情稍好轉(zhuǎn)，后逐漸減量改為口服治療。

影像學(xué)表現(xiàn)：2017年4月行頭顱MRI平掃、增強(qiáng)顯示右側(cè)小腦半球見團(tuán)片狀T2FLAIR稍高信號(hào)影，增強(qiáng)其內(nèi)可見小結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化影。左側(cè)小腦半球可見條片狀T2FLAIR高信號(hào)影，增強(qiáng)未見強(qiáng)化。

2017年5月行頭顱MRI檢查示右側(cè)小腦半球可見類圓形T1稍低、T2等及T2FLAIR稍低信號(hào)影，DWI為高信號(hào)，邊界清楚，直徑約2.3 cm，增強(qiáng)可見明顯均勻強(qiáng)化，3D ASL CBF重建圖呈高灌注，周邊可見片狀邊界不清T2稍高信號(hào)影。右側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)顳葉、胼胝體、左側(cè)側(cè)腦室旁、左側(cè)小腦半球可見多發(fā)條片狀T2高信號(hào)影，邊界不清，增強(qiáng)掃描可見其內(nèi)可見小結(jié)節(jié)樣、斑片狀強(qiáng)化，強(qiáng)化均勻。

2017年6月初再次復(fù)查頭顱MRI平掃示右側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)顳葉、胼胝體、左側(cè)側(cè)腦室旁、右側(cè)小腦半球病灶較前變小。

2017年7月初患者再次出現(xiàn)精神萎靡、左側(cè)肢體無力，并逐漸加重，行頭顱MRI平掃、增強(qiáng)示右側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)顳葉、胼胝體、左側(cè)側(cè)腦室旁、右側(cè)小腦半球可見多發(fā)異常信號(hào)，呈T2等、T1略低信號(hào)，其內(nèi)信號(hào)欠均勻，邊界不清，增強(qiáng)掃描呈斑片狀、結(jié)節(jié)樣明顯強(qiáng)化，大者位于右側(cè)小腦半球，較大截面約3.0 cm×2.7 cm，病灶較前增大；左側(cè)小腦半球可見T2及T2FLAIR稍高信號(hào)影，增強(qiáng)未見強(qiáng)化。

病理表現(xiàn)：行右側(cè)小腦半球活檢手術(shù)，鏡下見大量大小較一致的異型細(xì)胞取代正常腦組織，異型細(xì)胞排列密集，細(xì)胞核圓形或卵圓形、泡狀，核仁明顯、2～4個(gè)靠近核膜，胞質(zhì)較少，嗜雙色或嗜堿性。 免疫組化結(jié)果：Bc1-6（+）；Bcl-2（部分+）；CD10（-）；CD20（+）；CD3（部分+）；CD5（-）；MUM-1（-）；P53（+50%）；c-myc（+60%）；ki-67（＞80%）。 病理診斷：（小腦）彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（GCB型）。

圖1 ，2 為2017-01-08 MRI圖像，分別為T2FLAIR、T1增強(qiáng)圖：左側(cè)小腦半球半球可見小條片狀T2FLAIR稍高信號(hào)影，增強(qiáng)呈輕度強(qiáng)化。 圖3，4 2017-04-06 MRI圖像，分別為T2FLAIR、T1增強(qiáng)：右側(cè)小腦半球可見斑片狀T2FLAIR高信號(hào)影，增強(qiáng)其內(nèi)可見小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化影。

圖5 ～9 為2017-05-25 MRI圖像，分別為 T2FLAIR、T1增強(qiáng)、DWI、ADC及CBF重建圖：右側(cè)小腦半球可見一類圓形T2FLAIR稍低信號(hào)影，邊界清楚，DWI高信號(hào)，ADC值為0.651×10-3mm2/s，增強(qiáng)可見明顯均勻強(qiáng)化，CBF重建圖為高灌注，周邊可見片狀邊界不清T2FLAIR高信號(hào)影；左側(cè)小腦半球可見一小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化影。

圖10 為2017-06-04 MRI圖像：右側(cè)小腦半球可見一斑片狀T2FLAIR高信號(hào)影，邊界不清。 圖11，12 為2017-07-01 MRI圖像：右側(cè)小腦半球可見類圓形異常信號(hào)影，T2FLAIR呈稍低信號(hào)，邊界清楚，明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化均勻,病變中心可見點(diǎn)狀明顯強(qiáng)化區(qū)；左側(cè)小腦半球可見T2FLAIR稍高信號(hào)影，增強(qiáng)未見強(qiáng)化。 圖13 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（HE染色）。

討論 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 （Primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是一種罕見的惡性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的1%～5%，其中彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）多見，好發(fā)于50～60歲的中年女性[1]。PCNSL的發(fā)生于免疫功能異常有關(guān)，多見于AIDS、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、先天性或獲得性免疫缺陷病及全身系統(tǒng)性疾病等，有流行病學(xué)研究顯示其在免疫功能正常的人群中的發(fā)病率有上升趨勢(shì)[2]。然而，PCNSL在免疫功能正常的個(gè)體中的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。有研究者報(bào)道了某些病例在確診為PCNSL之前存在“前哨”病灶[3-4]，“前哨”病灶主要為炎性脫髓鞘病變，最后通過大腦不同部位的病理學(xué)檢查 （手術(shù)定向活檢或切除）診斷為PCNSL，炎性脫髓鞘病變先于或伴隨PCNSL的發(fā)生，而提出“前哨”炎性病變是機(jī)體針對(duì)PCNSL首次免疫應(yīng)答的假說[4]，當(dāng)然這一假說還有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

PCNSL影像表現(xiàn)多樣，典型PCNSL多發(fā)生幕上腦深部、鄰近腦室，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)病變，形態(tài)可規(guī)則，T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI及T2FLAIR呈等或稍低信號(hào)，其周圍可見輕-中度水腫信號(hào)；增強(qiáng)掃描時(shí)因?yàn)檠X屏障破壞而表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，典型病例可出現(xiàn)“握拳樣”、“團(tuán)塊狀”強(qiáng)化，可見“尖角征”、“缺口征”等特征性改變。PCNSL的DWI表現(xiàn)為高信號(hào)，與細(xì)胞排列致密、水分子彌散受限相關(guān)。功能MRI對(duì)PCNSL診斷有一定診斷價(jià)值，MRS表現(xiàn)為NAA峰中等程度降低，Cho峰增高，Cr峰減低，Cho/Cr升高，提示神經(jīng)元受損和腫瘤細(xì)胞增殖有關(guān)，高Lac/Lip峰的出現(xiàn)可認(rèn)為是淋巴瘤特征性改變[5]，這可能與腫瘤生長(zhǎng)過快而產(chǎn)生無氧糖酵解有關(guān)。PWI多表現(xiàn)為低灌注，這與腫瘤細(xì)胞圍繞血管中心性浸潤(rùn)而腫瘤新生血管數(shù)目減少有關(guān)[6]，有研究者認(rèn)為低灌注改變可以將PCNSL與其他腦內(nèi)惡性腫瘤如膠質(zhì)瘤、腦膜瘤等鑒別開來[7]。

早期不典型PCNSL易與炎性脫髓鞘病變相混淆，兩者間臨床表現(xiàn)、藥物治療反應(yīng)及影像學(xué)表現(xiàn)極為相似，立體定位腦組織活檢聯(lián)合免疫組化檢查是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。兩者對(duì)激素治療可能有效，應(yīng)用激素治療后可獲得緩解，兩者均可表現(xiàn)為緩解-復(fù)發(fā)的病程；炎性脫髓鞘病變多表現(xiàn)為單向病程，部分可復(fù)發(fā)-緩解表現(xiàn)，但復(fù)發(fā)后反復(fù)應(yīng)用激素有效，而PCNSL多表現(xiàn)為緩解-復(fù)發(fā)的病程，但短期可再次出現(xiàn)癥狀，再次應(yīng)用激素療效不佳或者甚至加重，即病灶反而增大，病情加重。然而激素的應(yīng)用可能影響病灶檢出。本例患者首次檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)小腦半球斑片狀輕度強(qiáng)化灶，應(yīng)用抗炎治療后病灶明顯減少乃至消失。但是，一段時(shí)間后，雙側(cè)小腦半球新發(fā)病灶，考慮為炎性脫髓鞘病變。再次予激素沖擊治療，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。然而，患者在短期內(nèi)再發(fā)臨床癥狀，復(fù)查頭顱MRI病變范圍較前明顯增大，而且隨后在激素減量過程中癥狀再次加重?；颊卟∏槎啻畏磸?fù)應(yīng)該警惕PCNSL的可能。本例影像學(xué)表現(xiàn)不典型，外院首次MRI檢查僅發(fā)現(xiàn)左側(cè)小腦半球異常信號(hào)病變；自行抗生素治療后于我院行MRI檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)小腦半球可見小條片狀T1稍高信號(hào)影，增強(qiáng)呈輕度強(qiáng)化，病灶明顯縮小。隨訪的MRI表現(xiàn)為病灶在右側(cè)小腦半球的異位出現(xiàn)和左側(cè)小腦半球的原位出現(xiàn)，類似“鬼瘤”樣表現(xiàn)，但兩者強(qiáng)化方式不一致；復(fù)發(fā)后多次行MRI檢查，病灶明顯增大、增多，且多發(fā)病灶間強(qiáng)化方式存在差異，右側(cè)小腦半球由斑點(diǎn)狀樣強(qiáng)化轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，部分病灶表現(xiàn)為斑片狀、斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，而部分病灶未見強(qiáng)化，這可能與應(yīng)用激素機(jī)體免疫功能暫時(shí)改善有關(guān)。通常因PCNSL缺乏腫瘤新生血管表現(xiàn)為相對(duì)低灌注改變，本例患者ASL表現(xiàn)為右側(cè)小腦半球病灶處高灌注，而非相對(duì)低灌注改變，這使得診斷更加困難。

PCNSL與炎性脫髓鞘病變的早期診斷是非常重要的，因?yàn)檫@兩種疾病的治療方式和長(zhǎng)期預(yù)后結(jié)果是完全不同的。PCNSL的早期診斷和手術(shù)，化療和放療的聯(lián)合治療能改善其預(yù)后。因此，需要重視及識(shí)別不典型PCNSL的表現(xiàn)，懷疑PCNSL的病灶必要時(shí)進(jìn)行腦定向活檢以明確性質(zhì)。