劉天壤，吳德明，杜疆玲，吳 琴，霍海燕，劉世民

（蘭州市第一人民醫(yī)院消化科，甘肅 蘭州 730050）

食管異物的種類多種多樣，硬幣、鋼珠、玻璃珠等圓形的異物通常情況下可以通過(guò)食管，不會(huì)發(fā)生嵌頓；而雞、鴨、魚等動(dòng)物的骨刺及果核等偶爾會(huì)嵌頓在食管壁上。這些嵌頓在食管壁的異物有無(wú)穿透食管壁，其取出的方式是不同的。食管鋇餐或鋇餐加掛棉絮（也可以用泛影葡胺做對(duì)比劑）檢查是常用的食管異物檢查方法,可以初步判斷有無(wú)異物及其大致位置，具有方便、快捷、動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)[1]。本文收集12例食管異物嵌頓于食管壁的病人食管造影資料，旨在評(píng)價(jià)食管造影在判斷異物是否穿透食管壁的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收集我院2016年2月—2017年9月食管嵌頓異物共12例，男4例，女8例，年齡44～81歲，平均年齡53.6歲。12例患者均為食用食物后感覺(jué)食道上段不適及疼痛感來(lái)醫(yī)院就診，最短為進(jìn)食后2小時(shí)，最長(zhǎng)為5天，其中食用大棗6例，食用雞肉5例，刀片1例。

1.2 方法

應(yīng)用Toshiba Ultimax-i C型臂多功能機(jī)對(duì)12例患者行常規(guī)食管造影檢查，其中7例采用對(duì)比劑混合棉絲檢查，對(duì)比劑為硫酸鋇干混懸劑或泛影葡胺。就診時(shí)應(yīng)先向患者詢問(wèn)病情，如誤食異物超過(guò)24小時(shí)的，應(yīng)用泛影葡胺。

2 結(jié)果

12例患者只有1例吞服刀片者僅采用透視 （局部點(diǎn)片）即觀察到異物影，其余11例透視均未見(jiàn)陽(yáng)性異物影，采用食管造影才明確異物。其中5例食管造影顯示異物分別位于第1頸椎至第4胸椎水平之間，呈梭狀橫行于食管，對(duì)比劑涂抹于異物邊緣，有的可達(dá)其尖端，并有對(duì)比劑存留，其外端與食管內(nèi)壁的距離大于2 mm，診斷嵌頓異物穿透食管壁，但是此5例均未見(jiàn)對(duì)比劑溢出到食管壁外，亦未見(jiàn)食管周圍有積氣，經(jīng)胸外科行小切口聯(lián)合胃鏡取出，證實(shí)異物均穿透食管外膜（圖1，2）；其余6例食管造影示異物分別呈梭狀、斜行位于第1至5胸椎水平之間，邊緣相對(duì)光滑，并且其外端距食管內(nèi)壁小于2 mm，造影診斷為異物嵌頓于食管壁，未穿透食管壁，由胃鏡直接取出，鏡下未見(jiàn)食管壁穿透征象（圖3，4），異物取出術(shù)后未發(fā)生食管周圍感染情況。1例吞食刀片的患者應(yīng)用胃鏡將刀片上端固定（圖5），在胃鏡先固定刀片后由食道一側(cè)切口取出。胃鏡固定刀片可以避免刀片游動(dòng)，同時(shí)應(yīng)用胃鏡的光源為外科術(shù)中定位準(zhǔn)確。其他穿透異物同樣應(yīng)用胃鏡光源的定位方法，術(shù)中定位準(zhǔn)確，切口較小，先由外科術(shù)者用手法將異物調(diào)整為縱向順位，由胃鏡將異物取出，患者創(chuàng)傷相對(duì)較小，康復(fù)較快，其中2例1月后復(fù)查，未發(fā)生食管狹窄，亦未見(jiàn)對(duì)比劑存留，其余病例未到本院復(fù)查。

圖1 女，44歲，食棗后4小時(shí)口服碘佛醇食管造影，異物右側(cè)最外點(diǎn)達(dá)氣管前緣后，診斷為異物穿透食管壁。經(jīng)聯(lián)合手術(shù)證實(shí)，右側(cè)穿透食管壁漿膜層。 圖2 男，60歲，食雞骨后5天口服棉絲硫酸鋇食管造影，異物雙側(cè)均突出明顯，左側(cè)見(jiàn)遠(yuǎn)端有鋇劑呈小圓形存留，診斷為異物穿透食管壁，經(jīng)聯(lián)合手術(shù)證實(shí)為雙側(cè)穿透。 圖3 女，41歲，服棗后1天口服棉絲硫酸鋇食管造影，異物呈斜行，邊緣相對(duì)光滑，無(wú)明顯突出刺樣影，診斷為異物嵌頓，無(wú)食管壁穿透，經(jīng)胃鏡完整取出，鏡下未見(jiàn)食管穿透征象。 圖4 與圖3為同一患者，鏡下所見(jiàn)異物影。 圖5 男，81歲，自己吞服刀片，刀片位于食管入口部，由胃鏡在上口提住刀片，在胃鏡燈光指引下，行食管一側(cè)切口取出，切口準(zhǔn)確。Figure 1. A 44-year-old woman underwent oral iodophor esophagography 4 hours after eating jujube.The right outermost point of the foreign body reached the front of trachea and was diagnosed as foreign body penetrating the esophageal wall.The operation confirmed that the serosal layer of the right esophageal wall was penetrated. Figure 2. A 60-year-old man underwent oral barium sulfate esophagography with cotton silk 5 days after eating chicken bones.The foreign body was prominent on both sides.On the left side,barium was retained in a small circle at the distal end.The diagnosis was that foreign body penetrated the esophageal wall,which was confirmed by operation. Figure 3. A 41-year-old woman underwent oral barium sulfate esophagography with cotton silk one day after taking jujube.The foreign body was oblique,with smooth margin and no prominent spike-like shadow.The diagnosis was foreign body incarceration without esophageal wall penetration.The foreign body was completely removed by gastroscope.No signs of esophageal penetration were found under the endoscope. Figure 4. The same patient as shown in Figure 3.A foreign body shadow was seen under the endoscope. Figure 5. A 81-year-old man swallowed the blade.The blade was located at the entrance of esophagus.The blade was held by gastroscope.Under the guidance of gastroscope lamp,the blade is removed through esophagus incision and the incision was accurate.

3 討論

食管異物是臨床常見(jiàn)急癥。2002年美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ASGE）指南建議所有異物均應(yīng)24 h內(nèi)取[2]。同為異物嵌頓食管內(nèi)時(shí)間越長(zhǎng)并發(fā)癥越多，手術(shù)難度也越大。食管分為黏膜層，黏膜下層，肌層與外膜，肌層分內(nèi)環(huán)、外縱兩層，平滑肌在食管中部以下，橫紋肌在食管上段厚度約2 mm[3]。嵌頓性食管異物非常容易穿透食管，明確異物是否穿透食管壁，對(duì)異物取出方法的選擇、術(shù)后食管康復(fù)和醫(yī)療費(fèi)用的控制具有重要的指導(dǎo)意義。食管造影檢查，如果能直接觀察到對(duì)比劑外溢至食管周圍或觀察到食管旁有積氣。既能明確診斷異物穿透食管壁。但異物尖端嵌頓在食管壁時(shí)往往不能直接觀察到吞服的對(duì)比劑外溢，有時(shí)嵌頓的異物尖端已穿透食管，由于異物位置相對(duì)較固定，食管肌層與異物間的間隙較小，對(duì)比劑不易溢到食管外。此時(shí)應(yīng)用胃鏡取出異物，第一可能會(huì)造成食管壁撕裂；第二會(huì)引起異物損傷的食管周圍感染，嚴(yán)重者可以沿食管向上或向下蔓延；第三如果不明確與食管周圍的關(guān)系（有無(wú)氣管漏，動(dòng)脈漏），會(huì)引起更嚴(yán)重的后果。隨著CT技術(shù)的飛速發(fā)展，MSCT的空間分辨率明顯提高，特別是64層螺旋CT，已真正實(shí)現(xiàn)各相同期掃描，一次掃描完成原始數(shù)據(jù)采集后，可進(jìn)行任意位置和層厚的高質(zhì)量圖像重建和三維成像。通過(guò)多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積重建（VR），有利于觀察食管異物的特征、位置和周圍關(guān)系，部分尖銳異物刺破食管壁產(chǎn)生并發(fā)癥，CT可顯示食管壁水腫增厚、周圍膿腫、食管旁積氣、積液等，還能直觀地顯示異物與毗鄰胸主動(dòng)脈、支氣管等結(jié)構(gòu)的關(guān)系。這對(duì)臨床術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、合適的治療方案制定、術(shù)中定位具有較高的指導(dǎo)價(jià)值[4]。由于患者就診時(shí)，不確定異物是否存在，只是在就診前有異物病史，直接進(jìn)行CT檢查，患者不易接受。因此，患者在進(jìn)行CT檢查前多數(shù)先行鋇劑或水溶性對(duì)比劑造影檢查。但CT檢查前行鋇劑造影會(huì)影響觀察[5]。本組病例就是如此，在食管造影明確食管異物后，為了觀察有無(wú)食管穿孔，即刻行CT檢查，結(jié)果由于剛做過(guò)食管吞鋇，嚴(yán)重影響圖像質(zhì)量。這樣，食管造影檢查判斷食管嵌頓異物是否穿透食管就非常重要。我們的體會(huì)是，常規(guī)食管吞服對(duì)比劑（示情況可服用對(duì)比劑與棉絲混合均勻的糊狀液），一定要多角度觀察并點(diǎn)片，常規(guī)采用雙斜位、側(cè)位、正位，同時(shí)進(jìn)行臥位或頭低足高位吞服對(duì)比劑，目的是為了使對(duì)比劑下咽減慢，結(jié)合工作站后處理功能，仔細(xì)觀察嵌頓異物最外端距食管內(nèi)壁的距離，如大于2 mm并且外端有點(diǎn)狀或條狀對(duì)比劑存留，考慮異物穿透食管壁。如觀察到異物嵌頓的食管壁外有對(duì)比劑影，則可以診斷異物穿透食管壁，特別是橫行嵌頓的異物，如圖1，2所示。消化科與心胸外科聯(lián)合鏡下取出物的方法，可使外科術(shù)中定位更準(zhǔn)確。我們將胃鏡放置于異物近端，胸外科行小切口分離到食管部，依據(jù)胃鏡燈光的提示，確定食管切開(kāi)的位置，食管切開(kāi)后，術(shù)者調(diào)整異物位置，即將異物縱向與食管一致，異物由胃鏡取出。通過(guò)這種的手術(shù)方式，患者創(chuàng)傷小，康復(fù)快，并發(fā)癥少。本組6例應(yīng)用此聯(lián)合方法取出異物的患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

總之，食管造影不但可明確有無(wú)食管異物，還可提示嵌頓異物是否穿透食管壁，可減少鏡下取出異物并發(fā)癥的發(fā)生，避免手術(shù)的盲目性，可以一次性為患者解決問(wèn)題。