羅 丹 ，余霞娟 ，陳 玲 ，陳秀蘭 ，蔡文智

（1.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518101；2.深圳市婦幼保健院新生兒科，廣東 深圳 518000）

國際尿控協(xié)會 （The International Continence Society，ICS）定義尿失禁（Urinary Incontinence，UI）是一種可以經(jīng)過客觀證實(shí)的，不自主的經(jīng)尿道漏尿現(xiàn)象[1]。孕期UI除了給患者造成巨大的生理和心理影響外[2]，同時(shí)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低生活質(zhì)量[3]。孕期UI發(fā)生率高，流行病學(xué)調(diào)查顯示不同孕周UI發(fā)生率在16.8%～72%之間[4-7]。有研究發(fā)現(xiàn)，有UI癥狀的孕婦在產(chǎn)后15年內(nèi)再發(fā)UI的風(fēng)險(xiǎn)要比無UI癥狀的孕婦高出2倍多[8]。故如何在懷孕期間及時(shí)識別出UI的高風(fēng)險(xiǎn)人群并提供個體化的處理策略，對預(yù)防和降低UI在孕期乃至產(chǎn)后的發(fā)生、提高女性群體的生活質(zhì)量具有十分重要的意義。

目前對于盆底功能的研究遠(yuǎn)不僅限于癥狀學(xué)量表[9]和生活質(zhì)量問卷[10]，然而，這些工具均針對非孕期人群，在孕婦這一特殊人群中的適用性尚不可知。盆底超聲操作方法簡便、實(shí)時(shí)，且為無創(chuàng)操作，測量結(jié)果準(zhǔn)確性高，具有較好的可信度和可重復(fù)性，已成為評價(jià)盆底功能的重要影像學(xué)手段[11-12]。

近年來多個研究探索了盆底超聲對UI的預(yù)測價(jià)值[13-15]，然而這些研究大多集中在老年人群，產(chǎn)后婦女等，在孕期人群中的探索尚缺乏，并且這些研究大多評價(jià)的是單個超聲指標(biāo)的預(yù)測效能，超聲聯(lián)合指標(biāo)的預(yù)測效能還尚未可知。張美琴等[16]采用膀胱頸的下移距離（Bladder neck descent，BND）進(jìn)行了孕期UI的預(yù)測，但該研究只納入了孕晚期人群，對孕早期、中期UI的預(yù)測仍缺乏?；诖耍狙芯繑M分析并比較單個超聲指標(biāo)及聯(lián)合超聲指標(biāo)對孕期UI的預(yù)測價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 倫理申明

本研究經(jīng)深圳市婦幼保健院倫理委員會審查批準(zhǔn)（2016-30），并在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR-OOD-16008625）。所有調(diào)查遵循知情同意原則。

1.2 研究對象

采取便利抽樣，選取深圳市兩家三甲醫(yī)院，2016年10月—2017年1月期間于產(chǎn)科門診就診的孕婦358名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無意識障礙及精神類疾病；②能獨(dú)立完成問卷填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前UI史；②有腹部、陰道手術(shù)史；③有巨大盆腔包塊史；④糖尿病、高血壓等慢性疾病史；⑤前置胎盤、先兆早產(chǎn)、羊水量異常、胎兒生長受限、陰道出血。剔除標(biāo)準(zhǔn)：沒有完成調(diào)查或B超檢查。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 問卷調(diào)查

采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對門診行盆底三維超聲檢查的孕婦進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查。該問卷包括孕婦的一般資料，包括孕周、年齡、是否有穩(wěn)定的工作、妊娠史、流產(chǎn)史、分娩史。孕期UI的診斷按照ICS的標(biāo)準(zhǔn)[1]，詢問孕婦懷孕以來是否出現(xiàn)過不自主尿液漏出，如有，則視為孕期UI病例組，如無，則視為對照組。

1.3.2 經(jīng)會陰盆底超聲檢查

采用美國GE Voluson E8超聲診斷儀，配置RIC5-9D型三維容積探頭，頻率范圍為5～9 MHz。超聲檢查者統(tǒng)一培訓(xùn)，受檢者檢查前排空大便和尿液，取臥位，探頭涂以耦合劑，外覆避孕套，將經(jīng)陰道探頭置于兩側(cè)陰唇之間，正對尿道外口正下方，以恥骨聯(lián)合為中軸指示點(diǎn)，獲得陰道、尿道、肛管等的正中矢狀位平面，然后進(jìn)行容積掃描，適當(dāng)調(diào)整選擇框，掃描膀胱頸、尿道、陰道、近端肛管、遠(yuǎn)端肛管、恥骨聯(lián)合，采集患者靜息狀態(tài)下和Valsalva狀態(tài)下盆底二維/三維盆底橫斷面聲像圖，Valsalva動作持續(xù)大約5 s直至能獲得滿意的成像。采用GE Kretz 4D View（GE Healthcare）version 10.3系統(tǒng)分別測在靜息、Vasalva狀態(tài)下的：①膀胱頸位置（Bladder neck vertical position，BNVP）：即膀胱頸與恥骨聯(lián)合后下緣水平線的垂直距離；②膀胱頸的下移距離（BND）：即最大Valsalva動作時(shí)膀胱頸位置與靜息狀態(tài)下位置的差值；③α角：膀胱后壁（三角區(qū)）與近端尿道之間的夾角；④β角：膀胱頸與恥骨聯(lián)合下緣的連線與恥骨聯(lián)合的夾角；⑤γ角：近段尿道與人體縱軸線所形成的夾角。⑥裂孔面積（Hiatal area，HA）：恥骨聯(lián)合下緣與恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣之間的面積；如圖1[17]。

圖1 孕期婦女經(jīng)會陰盆底超聲測量。圖1a：BNVP與α角的測量；圖1b：β角與γ角的測量；圖1c：HA的測量；B：膀胱；S：恥骨聯(lián)合；U：尿道；V：陰道；A：肛門；BNVP：膀胱頸位置；HA：裂孔面積。Figure 1. Transperineal ultrasound measurement of pregnant women.Figure 1a:the measurment of BNVP and α angle;Figure 1b:the measurment of β angle and γ angle;Figure 1c:the measurment of HA.B:bladder;S:symphysis pubis;U:urethra;V:vagina;A:anus;BNVP:bladder neck vertical position;HA:hiatal area.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，①一般資料中，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)結(jié)合百分?jǐn)?shù)描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。②將單因素分析中存在顯著性差異的超聲指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析以預(yù)測UI的發(fā)生，尋找UI的診斷截點(diǎn)。③將單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的超聲指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，建立孕期UI的聯(lián)合預(yù)測模型。④采用MedCalc軟件比較AUC>0.7的單個超聲指標(biāo)與聯(lián)合預(yù)測模型的預(yù)測效能。

2 結(jié)果

2.1 組間一般資料的比較

調(diào)查中10名孕婦無法有效的進(jìn)行Valsalva動作，6名孕婦未完成問卷填寫，有效樣本為342名。孕期UI的發(fā)生率為39.47%。UI組的孕婦與非UI組的孕婦相比，孕周、BMI、孕期便秘、是否為經(jīng)產(chǎn)婦組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表l。

表1 組間一般資料的比較

2.2 組間盆底超聲指標(biāo)的比較

UI組的孕婦與非UI的孕婦的超聲指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，11項(xiàng)指標(biāo)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P<0.05）， 包括靜息狀態(tài)下的 β 角、γ 角、HA，Valsalva狀態(tài)下的 α 角、β 角、γ 角、BNVP 和 HA，Δβ，BDN及 ΔHA。 見表2。

2.3 盆底超聲指標(biāo)的ROC曲線分析

對組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的11項(xiàng)超聲指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，靜息狀態(tài)下的β角、HA，Valsalva狀態(tài)下的BNVP，BND對孕期 UI的預(yù)測效能較差 （AUCs≥0.6）。Valsalva狀態(tài)下的HA，ΔHA 對孕期 UI的預(yù)測效能可接受（AUCs≥0.7）[18]。Valsalva狀態(tài)下的α角，Δβ無診斷價(jià)值。見表3。

表2 組間盆底超聲指標(biāo)的比較

2.4 超聲指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測分析

將上述11項(xiàng)指標(biāo)納入logistic回歸模型，最終進(jìn)入回歸模型的指標(biāo)為靜息狀態(tài)下的β角，Valsalva狀態(tài)下的HA。見表4。模型的ROC曲線分析結(jié)果顯示，當(dāng)模型的總分值為0.436時(shí)，ROC曲線下面積為0.721（95%CI：0.667～0.776，P<0.00l），診斷的靈敏度為57.0%，特異度為78.3%，約登指數(shù)是0.353，該模型的預(yù)測效能可接受。

2.5 聯(lián)合預(yù)測模型與Valsalva狀態(tài)下的HA，ΔHA預(yù)測效能的比較

分別將Valsalva狀態(tài)下的HA （DeLong test，z=0.417，P=0.676），ΔHA （DeLongtest，z=1.196，P=0.232）的C-統(tǒng)計(jì)量與聯(lián)合預(yù)測模型相比，均未出現(xiàn)顯著性差異。Valsalva狀態(tài)下的HA與ΔHA間的C-統(tǒng)計(jì)量也未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（DeLong test，z=1.098，P=0.272）。三者的AUC見圖2。本研究也分別對初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦按照上述步驟，分析比較了單個指標(biāo)與聯(lián)合預(yù)測模型的預(yù)測價(jià)值，未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合預(yù)測與單個指標(biāo)的預(yù)測價(jià)值存在差異。

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕期UI的發(fā)生率隨著孕周的增加而上升，與前人的研究結(jié)果一致[19]。UI有著“社交癌”之稱，世界衛(wèi)生組織更將其列為全球最常見的5種慢性病之一，嚴(yán)重的影響了女性生活質(zhì)量[20]，孕期UI的發(fā)生率高，對產(chǎn)后影響大，因此在產(chǎn)前對UI進(jìn)行篩查并提供個體化的處理策略早期預(yù)防顯得尤為重要。

表3 盆底超聲指標(biāo)的ROC曲線分析

表4 孕期UI預(yù)測的多因素logistic回歸分析

圖2 ROC曲線下面積的比較。HAv：Valsalva狀態(tài)下的裂孔面積；靜息與Valsalva狀態(tài)下的差值裂孔面積的差值；Combination：聯(lián)合預(yù)測模型。Figure 2. Comparison of ROC area under curve.HAv:hiatal area at maximal Valsalva maneuver;HVvr:the difference of HA between maximalValsalvamaneuverand rest.Combination:the combined prediction of β angle at rest and HA at maximal Valsalva maneuver.

尿道支持在UI病生機(jī)制中發(fā)揮重要作用[21-22]，體現(xiàn)在當(dāng)腹腔內(nèi)壓力增高，尿道受到擠壓時(shí)，肛提肌和盆腔韌帶提供支持性保護(hù)作用[23]。膀胱頸的位置，膀胱頸移動度，以及裂孔面積可視作衡量盆底支撐能力的客觀指標(biāo)，盆底超聲是測量上述參數(shù)的有效工具[12，24]。 本研究中的 BNVP、α 角、β 角代表了膀胱頸的位置，BND、Δα、Δβ代表膀胱頸的移動度，差值越大，說明膀胱頸的活動度越明顯，盆底的支持力越弱。γ角用于評估尿道的高活動度，尿道的活動度越高，尿道支持薄弱[25]。HA則代表了肛提肌的關(guān)閉功能，HA越大，說明肛提肌的關(guān)閉功能受損越明顯。本研究結(jié)果顯示，UI組的孕婦其靜息狀態(tài)下的β角、γ 角、HA，Valsalva 狀態(tài)下所有超聲指標(biāo)，Δβ、BND、ΔHA均大于非UI組，從解剖學(xué)角度再次證實(shí)了，尿道支撐作用的減弱，導(dǎo)致了UI發(fā)生。

ROC曲線分析是目前公認(rèn)的評價(jià)診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性最佳的綜合指標(biāo)，其AUC越大說明診斷價(jià)值越高[26]，因此可以通過比較AUC的大小，評價(jià)不同檢測指標(biāo)的相對準(zhǔn)確性。本研究發(fā)現(xiàn)，靜息狀態(tài)與Valsalva狀態(tài)下的 β 角、γ角、HA，Valsalva狀態(tài)下的BNVP，BND，ΔHA以及聯(lián)合預(yù)測模型均可用于預(yù)測孕期 UI（均 P<0.05）。

本研究中，Valsalva狀態(tài)下HA及ΔHA的AUC均>0.7。Veelen等發(fā)現(xiàn)UI孕婦在靜息及Valsalva狀態(tài)下的HA較非UI的孕婦大[11]。通過多元logistic回歸分析，最終靜息狀態(tài)下的β角，Valsalva狀態(tài)下的HA納入聯(lián)合預(yù)測模型，該模型聯(lián)合預(yù)測的AUC>0.7。然而，將聯(lián)合預(yù)測模型分別與Valsalva狀態(tài)下的HA，ΔHA的AUC進(jìn)行比較，并未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合預(yù)測模型的預(yù)測效能高于單個指標(biāo)的預(yù)測效能。對于單個指標(biāo)和聯(lián)合指標(biāo)的預(yù)測價(jià)值，竇冠華等[27]評價(jià)了冠狀動脈狹窄程度、斑塊成分及易損斑塊等指標(biāo)在冠狀動脈血流動力學(xué)中的診斷價(jià)值，并比較了單個指標(biāo)和聯(lián)合指標(biāo)的預(yù)測價(jià)值，也未發(fā)現(xiàn)多指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測的價(jià)值高于單個指標(biāo)。ΔHA需測量靜息和Valsalva兩個狀態(tài)的HA，聯(lián)合預(yù)測模型需要測量靜息狀態(tài)下的β角及Valsalva狀態(tài)下的HA兩個超聲指標(biāo)，在預(yù)測效果無差異的情況下，測量HA單個指標(biāo)的獲取較聯(lián)合預(yù)測模型及ΔHA更簡便，因此我們推薦采用Valsalva狀態(tài)下HA該單個超聲指標(biāo)對孕期UI進(jìn)行預(yù)測，而不推薦ΔHA及聯(lián)合預(yù)測模型。期待后續(xù)采用本研究所篩選的孕期UI預(yù)測指標(biāo)識別孕期UI的高危人群，從而可對高危人群采取盆底肌鍛煉，以預(yù)防孕期乃至產(chǎn)后UI的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，靜息狀態(tài)下的β角及HA，Valsalva狀態(tài)下的BNVP及HA，BND，ΔHA和聯(lián)合預(yù)測模型 （包含靜息狀態(tài)下的β角及Valsalva狀態(tài)下的HA）均可用于孕期UI的預(yù)測，但未發(fā)現(xiàn)盆底超聲聯(lián)合預(yù)測效能優(yōu)于單個指標(biāo)預(yù)測效能，為臨床孕期UI高危人群的篩查提供參考依據(jù)，并能為孕期UI的預(yù)防干預(yù)留出時(shí)間。