文/于喜良

生產安全事故原因分析，是生產安全事故調查的一項重要內容，是提出整改措施、完善規(guī)章制度和追究相關人員責任的前提，是事故調查工作中最關鍵的環(huán)節(jié)，對全面做好生產安全事故調查具有十分重要的意義。

生產安全事故全要素因果理論概述

生產安全事故是生產經營單位在生產經營活動過程中發(fā)生的人身傷亡、財產損失、環(huán)境污染和活動暫時或永久終止的意外事件。

全要素因果理論認為：事故的發(fā)生是由一個或多個系列不規(guī)范事件導致的結果，結果發(fā)生的必要條件事件是事故發(fā)生的原因，其中結果發(fā)生的充分必要條件事件，是事故發(fā)生的直接原因，結果發(fā)生的其他必要條件事件，是事故的間接原因。

不規(guī)范事件包括不合法事件和不合理的事件?？赡苁遣蛔鳛槭录?，也可能是亂作為事件。在企業(yè)主體方面，不規(guī)范事件表現(xiàn)為人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理上的缺陷；監(jiān)管方面，不規(guī)范事件表現(xiàn)為非法違規(guī)準入、隱患整改不閉環(huán)、舉報不核實不處理、安全培訓流于形式、監(jiān)管資金裝備不足、有效監(jiān)管缺失等。

案例1：某企業(yè)小趙和小錢在罐體內部進行刷漆作業(yè)時，小趙偷偷溜出罐體，剛出罐口就用打火機點煙，引發(fā)罐內氣體爆炸，造成小趙、小錢2人死亡。事故發(fā)生的充分必要條件是：一是有爆炸性氣體——油漆稀釋劑揮發(fā)氣，二是氧化性氣體——空氣中的氧氣，三是引爆能量——打火機明火，四是受限空間作業(yè)——使揮發(fā)氣濃度達到爆炸極限，五是小趙、小錢在現(xiàn)場作業(yè)。使以上5個事件在同一時間、同一空間出現(xiàn)，是構成這起2人死亡爆炸事故的充分條件，不需要其他條件存在，足以導致這起事故發(fā)生。

經過調查，除小趙違反勞動紀律吸煙外，其他4個事件沒有和事故發(fā)生有關的違規(guī)和不合理行為，這4個事件就不屬于不規(guī)范事件。因此，這起事故的直接原因是：小趙違反勞動紀律，在爆炸環(huán)境下吸煙點火，引發(fā)爆炸事故。

事故的間接原因：導致小趙違反勞動紀律，能在爆炸環(huán)境下吸煙點火的原因。如沒有進行入廠三級教育，沒有進行培訓，沒有進行作業(yè)前風險辨識評估，沒有上交打火機，沒有進行技術交底等。而小孫在購買油漆時吃回扣，罐體上檢測標志模糊等不規(guī)范事件，都不是這起事故發(fā)生的必要條件事件。也不是事故發(fā)生的間接原因。

生產安全事故原因特性

生產安全事故涉及各行各業(yè)，種類繁多，情況復雜，有些事故現(xiàn)場破壞嚴重等，決定事故原因具有多樣性、復雜性、難溯性。

多樣性

行業(yè)領域不同，造成事故的原因不同。例如：

道路交通事故。通常由4個方面的因素構成，即“人、車、路、環(huán)”?！叭恕钡囊蛩匕{駛員毒駕、酒駕、疲勞駕駛、超速、操作不當等，行人違章橫穿馬路、乘客不系安全帶等；“車”的因素包括車輛制動系統(tǒng)失效、轉向系統(tǒng)失靈，超員、超載、超限等；“路”的因素包括路面損壞、警示標志缺失、防護欄損壞、照明不足、設計缺餡等；“環(huán)境”因素包括大霧能見度低、雨雪天路面濕滑、道路結冰等。

化工企業(yè)事故。通常由5個方面的因素構成，即“人、機、料、法、環(huán)”?！叭恕钡囊蛩匕ㄟ`章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律。尤其以違反受限空間作業(yè)和動火作業(yè)規(guī)程最為常見；“機”的因素包括，設備超溫超壓、材質強度不足、防護裝置缺失或損壞、限位裝置失靈、閥門關閉不嚴等；“料”的因素主要包括物料純度不足、特定雜質超標等；“法”的因素包括錯誤的加料順序、壓力或溫度設定過高、工藝設計不合理等；“環(huán)”的因素包括氣溫過高或過低、雷電、洪水等。

其他行業(yè)的事故原因也各有其特點。

復雜性

事故類型不同，發(fā)生事故所遵循的規(guī)律不同，生產安全事故都是意外事件，要從眾多的事件中找不規(guī)范事件，判定和事故發(fā)生是否有因果關系，明確事故發(fā)生的充分條件和必要條件，是一項繁重而復雜的工作。

如火災爆炸事故發(fā)生需要可燃物、助燃物和點火能量。可燃物可分為固體、液體和氣體，現(xiàn)有的可燃物最低也有數萬種；助燃物如氧氣、氯氣等種類也非常繁多；點火能量可能是明火，可能是靜電，也可能是光能。有些物質集可燃與助燃于一身，如有機硝基化合物、炸藥；有些物質具有自燃性，不需要外界點火能量；有的物質遇濕可產生自燃；有的物質對振動非常敏感。

有的大型化工生產裝置系統(tǒng)工藝路線長、自動控制復雜，各種傳感器成千上萬，執(zhí)行元器件數千個，有時只要有1個出現(xiàn)問題，就可能導致系統(tǒng)癱瘓，甚至造成生產安全事故。

難溯性

部分生產安全事故的現(xiàn)場，破壞嚴重，特別是火災和爆炸事故，與事故前的現(xiàn)場相比，差別很大，設備設施全部或部分毀壞；有時事故現(xiàn)場人員全部遇難，發(fā)生在深夜或發(fā)生在廠區(qū)深處的事故，很少有旁觀者。調查事故發(fā)生的真正原因，需要受過專業(yè)培訓又有著豐富實踐經驗的調查人員或專業(yè)技術人員，較大及以下生產安全事故，監(jiān)管部門沒有專門的事故調查人員，事故調查經驗不足。由于受到財力限制，檢驗檢測費用不足，必要的檢驗檢測無法正常進行，調查時間又有限制，事故發(fā)生的真正原因比較難以追溯。

生產安全事故分類

按照不同的分類標準，生產安全事故有多種分類方法。下面介紹兩種新的分類方法。

按事故發(fā)生直接原因不規(guī)范事件數量，可分為單原因事故和多原因事故

單原因事故是指引發(fā)事故的直接原因的不規(guī)范事件只有1個。多原因事故是指引發(fā)事故的直接原因的不規(guī)范事件是2個或2個以上。這種分類的意義在于直接原因不規(guī)范事件的數量，決定了事故調查的方向數量，對制定調查方案和調查人員分配具有現(xiàn)實指導意義。例如案例1是單原因事故，只需開展1個方向調查（見圖1）。如果調查又發(fā)現(xiàn)油漆稀釋劑非法使用了高揮發(fā)性物質，導致在常溫下油漆稀釋劑揮發(fā)氣在空氣中達到爆炸極限，那么油漆稀釋劑不合格，也是這起事故的直接原因，事故就變成了多原因事故，調查方向就變成了小趙違反勞動紀律在爆炸環(huán)境下吸煙點火和生產、銷售、購買、使用不合格油漆稀釋劑2個方向。

圖1 單原因事故案例1的原因分析

圖2 多原因事故案例2的第一直接原因分析

按事故發(fā)生過程，可分為瞬間事故和過程事故

瞬間事故是指事故發(fā)生到結束時間很短，工作人員無法干預其發(fā)展進程的事故。爆炸事故、高處墜落事故多為瞬間事故，如案例1。

過程事故是指事故發(fā)生到結束有漸變過程，人有時間對其發(fā)展進行干預，使損失減少的事故?；馂?、中毒和窒息、淹溺事故多見過程事故。如案例2：湖北當陽“8·11”重大高壓蒸汽管道裂爆事故，既是多原因事故，也是過程事故。首先因為使用不合格噴嘴并違規(guī)試運行造成蒸汽泄漏事故，無人員傷亡。之后企業(yè)對蒸汽泄漏事故處置不及時，導致高壓蒸汽管道裂爆事故，造成人員傷亡。控制室材質強度不夠，又進一步造成人員傷亡擴大。其第一直接原因為：事故噴嘴是質量嚴重不合格的劣質產品（見圖2）；第二直接原因為：相關人員未及時采取停爐措施，在未消除隱患情況下運行（見圖3）；第三直接原因為：廠房設計不符合標準規(guī)范要求，人員聚集的集中控制室失去安全防護作用（見圖4）。

此分類的意義在于提醒事故調查人員，在過程事故調查時，要分別查明事故發(fā)生過程各環(huán)節(jié)的原因，避免出現(xiàn)遺漏。

生產安全事故原因的確定原則

因果關系原則

在事故調查過程中，會發(fā)現(xiàn)企業(yè)的設備設施存在多個不安全狀態(tài)，企業(yè)員工、管理部門和屬地黨委政府人員也存在很多不規(guī)范行為，但不是所有不規(guī)范事件都和事故發(fā)生存在因果關系。只有和事故發(fā)生存在因果關系的不規(guī)范事件，才是事故發(fā)生的原因。和事故發(fā)生沒有因果關系的不規(guī)范事件，可提出整改建議或交有關部門另行處理。事故發(fā)生的必要條件事件是事故的原因，檢查方法如下：

剔除法，即：如果將該事件在事故中剔除出去，事故仍會按原來的因果序列和方式發(fā)生，則該事件與事故的發(fā)生之間沒有因果關系。

代換法，即：如果把該事件換成一個規(guī)范事件，或者把他的不作為換成一個適當的作為以后，事故仍然會發(fā)生，則該事件就不是事故發(fā)生的原因。

完整性、連續(xù)性、一致性原則

查明事故原因，是進行責任追究和提出整改措施的前提，在事故調查過程中，對事故原因的調查一定要全面、完整，尤其是對直接原因的調查。否則會留下隱患，造成無法想象的后果。例如我國某汽車生產企業(yè)生產的一批貨車，因剎車系統(tǒng)排冷凝水設計不合理，在環(huán)境氣溫變化較大時，冷凝水無法及時排除，堵塞氣動管路，使剎車失靈，造成道路交通事故。但幾次道路交通事故調查都沒有找到這個原因，導致該批貨車同類事故多次發(fā)生，造成較大人員傷亡和財產損失。

圖3 多原因事故案例2的第二直接原因分析

圖4 多原因事故案例2的第三直接原因分析

導致事故發(fā)生的多個不規(guī)范事件之間不是孤立的，是存在因果關系的多個不規(guī)范事件連續(xù)發(fā)生的結果，像多米諾骨牌一樣。我們在調查事故發(fā)生原因時，要調查每一個骨牌，因為只要有一個骨牌沒有倒下，這起事故就不會發(fā)生。

在多原因事故調查過程中，對性質和危害程度相同或相似原因的調查，調查的深度標準要一致；對相關責任人員的追究建議，過罰尺度也要保持基本一致。

事故原因調查的完整性、連續(xù)性和一致性原則，是事故調查行政行為公平性的具體體現(xiàn)。

原因整合原則

有時由于充分必要條件事件本身沒有管理上的實際意義，又和其相鄰的1個或幾個必要條件事件聯(lián)系非常緊密，在確定事故直接原因時，把充分必要條件事件和與其相鄰的必要條件事件進行整合，共同作為事故的直接原因。如2017年陜西安康京昆高速“8·10”特別重大道路交通事故。經調查認定，事故直接原因是：事故車輛駕駛人王百明行經事故地點時超速行駛、疲勞駕駛，致使車輛向道路右側偏離，正面沖撞秦嶺1號隧道洞口端墻。按照全要素因果理論分析，事故的直接原因是行使的事故車輛向道路右側偏離，疲勞駕駛是偏離的原因，是事故發(fā)生的間接原因。但由于偏離和超速行駛、疲勞駕駛聯(lián)系非常緊密，在確定直接原因時，把3個不規(guī)范事件進行了整合。

原因分論原則

對于多原因事故的調查，按事故發(fā)生的直接原因數量進行分線調查分析，可使調查分析思路更加清晰明確。對于過程事故的調查，把事故過程按照職責管理權限分割成幾個部分，再分別進行調查分析。如上述案例2即可分割成3個部分。

主次排序原則

根據行政法比例和效率原則，可推理出生產安全事故原因主次排序一般原則：

一是相對性。主次原因排序是相對的，是和當地的生產力發(fā)展水平、人員素質、社會經濟政治環(huán)境、政策導向等有密切關系。

二是經濟越發(fā)達、生產力發(fā)展水平越高，本質安全（工程技術）原因越主要；反之管理因素（三違等）原因越主要。

三是在事故原因鏈條中，在沒有上層領導干預情況下，靠近事故端的原因比遠端的原因主要。

四是在其他條件相同的情況下，知情的、有能力避免事故的，比不知情、沒有能力避免事故的更主要。

五是在其他條件相同的情況下，受益多者比受益少者更主要。

根本原因確定

高質量的事故調查應能查明事故直接原因、間接原因與根本原因，提出防范和控制措施和責任處理建議，打破事故因果鏈。其中最重要的，就是要鏟除事故發(fā)生的根基，實現(xiàn)真正的安全?？偨Y國內事故經驗教訓，根本原因有兩個方面，一是管理層安全意識不強；二是管理體系不完善。