文/原山東省安監(jiān)局 圖/ 徐建軍

2017年6月5日凌晨，山東省臨沂市金譽(yù)石化有限公司的一輛液化石油氣運(yùn)輸罐車(chē)，在卸車(chē)作業(yè)過(guò)程中，由于駕駛員出現(xiàn)嚴(yán)重操作失誤，導(dǎo)致液化氣泄漏，并未能進(jìn)行有效處置，引起重大爆炸著火事故，造成10人死亡，9人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4 468萬(wàn)元。

2017年6月5日凌晨1時(shí)左右，山東省臨沂市金譽(yù)石化有限公司儲(chǔ)運(yùn)部裝卸區(qū)的一輛液化石油氣運(yùn)輸罐車(chē)在卸車(chē)作業(yè)過(guò)程中發(fā)生液化氣泄漏，引起重大爆炸著火事故，造成10人死亡，9人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4 468萬(wàn)元。

事故經(jīng)過(guò)

2017年6月5日0時(shí)58分，臨沂金譽(yù)物流有限公司駕駛員駕駛豫J90700液化氣運(yùn)輸罐車(chē)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)途奔波、連續(xù)作業(yè)后，駕車(chē)駛?cè)肱R沂金譽(yù)石化有限公司，并停在10號(hào)卸車(chē)位準(zhǔn)備卸車(chē)。

駕駛員下車(chē)后，先后將10號(hào)裝卸臂氣相、液相快接管口與車(chē)輛卸車(chē)口連接，并打開(kāi)氣相閥門(mén)對(duì)罐體進(jìn)行加壓，車(chē)輛罐體壓力從0.6 MPa上升至0.8 MPa以上。0時(shí)59分10秒，駕駛員打開(kāi)罐體液相閥門(mén)一半時(shí)，液相連接管口突然脫開(kāi)，大量液化氣噴出并急劇氣化擴(kuò)散。

正在值班的臨沂金譽(yù)石化有限公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未能有效處置，致使液化氣泄漏長(zhǎng)達(dá)2 min 10 s，很快與空氣形成爆炸性混合氣體，遇到點(diǎn)火源發(fā)生爆炸，造成事故車(chē)及其他車(chē)輛罐體相繼爆炸，罐體殘骸、飛火等飛濺物接連導(dǎo)致1 000 m3液化氣球罐區(qū)、異辛烷罐區(qū)、廢棄槽罐車(chē)、廠(chǎng)內(nèi)管廊、控制室、值班室、化驗(yàn)室等區(qū)域先后起火燃燒?，F(xiàn)場(chǎng)10名人員撤離不及當(dāng)場(chǎng)遇難，9名人員受傷。

事故性質(zhì)及原因

調(diào)查認(rèn)定，山東省臨沂市臨港經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)臨沂金譽(yù)石化有限公司“6·5”罐車(chē)泄漏重大爆炸著火事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故直接原因

肇事罐車(chē)駕駛員長(zhǎng)途奔波、連續(xù)作業(yè)，在午夜進(jìn)行液化氣卸車(chē)作業(yè)時(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行卸車(chē)規(guī)程，出現(xiàn)嚴(yán)重操作失誤，致使快接接口與罐車(chē)液相卸料管未能可靠連接，在開(kāi)啟罐車(chē)液相球閥瞬間發(fā)生脫離，造成罐體內(nèi)液化氣大量泄漏。

現(xiàn)場(chǎng)人員未能有效處置，泄漏后的液化氣急劇氣化，迅速擴(kuò)散，與空氣形成爆炸性混合氣體達(dá)到爆炸極限，遇點(diǎn)火源發(fā)生爆炸燃燒。液化氣泄漏區(qū)域的持續(xù)燃燒，先后導(dǎo)致泄漏車(chē)輛罐體、裝卸區(qū)內(nèi)停放的其他運(yùn)輸車(chē)輛罐體發(fā)生爆炸。爆炸使車(chē)體、罐體分解，罐體殘骸等飛濺物擊中周邊設(shè)施、物料管廊、液化氣球罐、異辛烷儲(chǔ)罐等，致使2個(gè)液化氣球罐發(fā)生泄漏燃燒，2個(gè)異辛烷儲(chǔ)罐發(fā)生燃燒爆炸。

據(jù)分析，引發(fā)第一次爆炸可能的點(diǎn)火源是臨沂金譽(yù)石化有限公司生產(chǎn)值班室內(nèi)在用的非防爆電器產(chǎn)生的電火花。

事故間接原因

1.臨沂金譽(yù)物流有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

（1）超許可違規(guī)經(jīng)營(yíng)。違規(guī)將河南省清豐縣安興貨物運(yùn)輸有限公司所屬40輛?；愤\(yùn)輸罐車(chē)納入日常管理，成為實(shí)際控制單位，安全生產(chǎn)實(shí)際管理職責(zé)嚴(yán)重缺失。

（2）日常安全管理混亂。該公司安全檢查和隱患排查治理不徹底、不深入，安全教育培訓(xùn)流于形式，從業(yè)人員安全意識(shí)差，該公司所屬肇事罐車(chē)駕駛員裝卸操作技能差，實(shí)際管理的河南牌照道路運(yùn)輸車(chē)輛違規(guī)使用未經(jīng)批準(zhǔn)的停車(chē)場(chǎng)。

（3）疲勞駕駛失管失察。對(duì)實(shí)際管理的河南牌照道路運(yùn)輸車(chē)輛未進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，對(duì)所屬肇事罐車(chē)駕駛員駕駛該公司實(shí)際管理的豫J90700車(chē)輛的疲勞駕駛行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，導(dǎo)致所屬肇事罐車(chē)駕駛員在長(zhǎng)期奔波、連續(xù)作業(yè)且未得到充分休息的情況下，卸車(chē)出現(xiàn)嚴(yán)重操作失誤。

（4）事故應(yīng)急管理不到位。未按規(guī)定制定有針對(duì)性的應(yīng)急處置預(yù)案，未定期組織從業(yè)人員開(kāi)展應(yīng)急救援演練，對(duì)駕駛員應(yīng)急處置教育培訓(xùn)不到位。

（5）裝卸環(huán)節(jié)安全管理缺失。對(duì)裝卸安全管理重視程度不夠，裝卸安全教育培訓(xùn)不到位，未依法配備道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸裝卸管理人員，肇事豫J90700罐車(chē)卸載過(guò)程中無(wú)裝卸管理人員現(xiàn)場(chǎng)指揮或監(jiān)控。

2.臨沂金譽(yù)石化有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

（1）安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理主體責(zé)任不落實(shí)。企業(yè)安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視。未依法落實(shí)安全生產(chǎn)物質(zhì)資金、安全管理、應(yīng)急救援等保障責(zé)任，安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)流于形式；未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作，對(duì)企業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)特別是卸車(chē)區(qū)疊加風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估不全面，風(fēng)險(xiǎn)管控措施不落實(shí)；從業(yè)人員素質(zhì)低，化工專(zhuān)業(yè)技能不足，安全管理水平低，安全管理能力不能適應(yīng)高危行業(yè)需要。

（2）特種設(shè)備安全管理混亂。企業(yè)未依法取得移動(dòng)式壓力容器充裝資質(zhì)和工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可資質(zhì)違法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。儲(chǔ)運(yùn)區(qū)壓力容器、壓力管道等特種設(shè)備管理和操作人員不具備相應(yīng)資格和能力，32人中僅有3人取得特種設(shè)備作業(yè)人員資格證，不能滿(mǎn)足正常操作需要；事發(fā)當(dāng)班操作工未取得相關(guān)資質(zhì)無(wú)證上崗，不具備相應(yīng)特種設(shè)備安全技術(shù)知識(shí)和操作技能，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正司機(jī)的誤操作行為。特種設(shè)備充裝質(zhì)量保證體系不健全，特種設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)、檢驗(yàn)檢測(cè)不及時(shí)；未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)操作規(guī)程，卸載前未停車(chē)靜置10 min，對(duì)快裝接口與罐車(chē)液相卸料管連接可靠性檢查不到位，對(duì)流體裝卸臂快裝接口定位鎖止部件經(jīng)常性損壞更換維護(hù)不及時(shí)。

（3）?；费b卸管理不到位。連續(xù)24 h組織作業(yè)，10余輛罐車(chē)同時(shí)進(jìn)入裝卸現(xiàn)場(chǎng)，超負(fù)荷進(jìn)行裝卸作業(yè)，裝卸區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)偏高，且未采取有效的管控措施；液化氣裝卸操作規(guī)程不完善，液化氣卸載過(guò)程中沒(méi)有具備資格的裝卸管理人員現(xiàn)場(chǎng)指揮或監(jiān)控。

（4）工程項(xiàng)目違法建設(shè)。該公司一期8萬(wàn)t/a液化氣深加工建設(shè)項(xiàng)目、二期20萬(wàn)t/a液化氣深加工建設(shè)項(xiàng)目和三期4萬(wàn)t/a廢酸回收建設(shè)項(xiàng)目在未取得規(guī)劃許可、消防設(shè)計(jì)審核、環(huán)境影響評(píng)價(jià)審批、建筑工程施工許可等必須的項(xiàng)目審批手續(xù)之前，擅自開(kāi)工建設(shè)并使用非法施工隊(duì)伍，未批先建，逃避行政監(jiān)管。

（5）事故應(yīng)急管理不到位。未依法建立專(zhuān)門(mén)應(yīng)急救援組織，應(yīng)急裝備、器材和物資配備不足，預(yù)案編制不規(guī)范，針對(duì)性和實(shí)用性差，未根據(jù)裝卸區(qū)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)開(kāi)展應(yīng)急演練，應(yīng)急教育培訓(xùn)不到位，實(shí)戰(zhàn)處置能力不高。出現(xiàn)泄漏險(xiǎn)情時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)人員未能及時(shí)關(guān)閉泄漏罐車(chē)緊急切斷閥和球閥，未及時(shí)組織人員撤離，致使泄漏持續(xù)2分多鐘直至遇到點(diǎn)火源發(fā)生爆燃，造成重大人員傷亡。

3.安興貨物運(yùn)輸有限公司未落實(shí)主體責(zé)任

河南省清豐縣安興貨物運(yùn)輸有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。對(duì)所屬車(chē)輛處于脫管狀態(tài)；未履行異地經(jīng)營(yíng)報(bào)備職責(zé)；車(chē)輛動(dòng)態(tài)監(jiān)控不到位；移動(dòng)式壓力容器管理不到位。

4.中介技術(shù)服務(wù)責(zé)任缺失

臨沂金譽(yù)石化有限公司工程項(xiàng)目建設(shè)的中介技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)未依法履行設(shè)計(jì)、監(jiān)理、評(píng)價(jià)等技術(shù)管理服務(wù)責(zé)任，導(dǎo)致控制室墻體在爆炸事故中倒塌，造成控制室內(nèi)1名員工死亡。

5.監(jiān)管責(zé)任缺失

交通運(yùn)輸部門(mén)未依法履行危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸安全監(jiān)管職責(zé)；質(zhì)監(jiān)部門(mén)未依法履行特種設(shè)備安全監(jiān)察職責(zé)；負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門(mén)未依法履行危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管綜合工作職責(zé)；消防機(jī)構(gòu)未依法履行消防安全監(jiān)管和工程項(xiàng)目消防審批職責(zé)；經(jīng)信部門(mén)未依法履行化工行業(yè)主管部門(mén)職責(zé)；住建部門(mén)未依法履行建設(shè)工程安全監(jiān)管職責(zé)；環(huán)保部門(mén)未依法履行工程項(xiàng)目環(huán)保審批職責(zé)；規(guī)劃部門(mén)未依法履行工程項(xiàng)目規(guī)劃審批職責(zé)；地方黨委政府未依法履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)。

事故防范措施和整改建議

1.進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識(shí)

臨沂市、臨沂臨港經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)黨委政府及其有關(guān)部門(mén)要深刻吸取事故教訓(xùn)，針對(duì)本地區(qū)化工行業(yè)快速發(fā)展的實(shí)際，實(shí)施安全發(fā)展戰(zhàn)略，把安全生產(chǎn)與轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)、促發(fā)展緊密結(jié)合起來(lái)，逐步調(diào)整化工行業(yè)產(chǎn)業(yè)布局，從根本上提高安全發(fā)展水平。要研究制定相應(yīng)的政策措施，增強(qiáng)安全監(jiān)管力量，加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理，強(qiáng)化生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、使用等環(huán)節(jié)的管控，切實(shí)防范危險(xiǎn)化學(xué)品事故發(fā)生。

2.加快推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理體系建設(shè)

危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)要切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控的理念，牢固樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。組織廣大職工全面排查、辨識(shí)、評(píng)估安全風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控責(zé)任，采取有效措施控制重大安全風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管控；健全完善隱患排查治理體系，按照管控措施清單，全面排查、及時(shí)治理、消除事故隱患，對(duì)隱患排查治理實(shí)施閉環(huán)管理；嚴(yán)格落實(shí)化工企業(yè)安全承諾公告制度，對(duì)當(dāng)日重點(diǎn)生產(chǎn)儲(chǔ)存裝置設(shè)施和主要作業(yè)活動(dòng)的安全風(fēng)險(xiǎn)、運(yùn)行和安全可控狀態(tài)，層層進(jìn)行承諾公告。

3.進(jìn)一步加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品裝卸環(huán)節(jié)的安全管理

危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、運(yùn)輸企業(yè)要建立并執(zhí)行發(fā)貨和裝載查驗(yàn)、登記、核準(zhǔn)制度，按照強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行裝載作業(yè)。各地區(qū)要深刻吸取事故教訓(xùn)，要以涉及液化氣體生產(chǎn)企業(yè)、儲(chǔ)存企業(yè)和裝卸環(huán)節(jié)為重點(diǎn)，督促企業(yè)定期檢查液化氣體裝卸設(shè)施是否完好、功能是否完備、是否建立裝卸作業(yè)時(shí)接口連接可靠性確認(rèn)制度，裝卸場(chǎng)所不符合安全要求，未建立安全管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行，安全管理措施不到位，應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急措施不完備，裝卸管理人員、駕駛?cè)藛T、押運(yùn)人員不具備從業(yè)資格，裝卸人員未經(jīng)培訓(xùn)合格上崗作業(yè)，運(yùn)輸車(chē)輛不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求等。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要立即整改，一時(shí)難以整改的，依法責(zé)令企業(yè)立即停產(chǎn)停業(yè)整改；對(duì)整治工作不認(rèn)真的，依法依規(guī)嚴(yán)肅追究責(zé)任。

4.進(jìn)一步加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目的安全管理

各級(jí)政府和部門(mén)，要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目的安全管理，嚴(yán)把立項(xiàng)審批、初步設(shè)計(jì)、施工建設(shè)、試生產(chǎn)（運(yùn)行）和竣工驗(yàn)收等關(guān)口，及時(shí)糾正和查處各類(lèi)違法違規(guī)建設(shè)行為；建立完善公開(kāi)曝光、掛牌督辦、處分與行政處罰、刑事責(zé)任追究相結(jié)合的責(zé)任監(jiān)督體系，對(duì)不按規(guī)定履行安全批準(zhǔn)和項(xiàng)目審批、核準(zhǔn)或備案手續(xù)擅自開(kāi)工建設(shè)的，發(fā)現(xiàn)一處，查處一起，并依法追究有關(guān)單位和人員的責(zé)任。

5.進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的單位進(jìn)行勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理以及安全評(píng)價(jià)。建設(shè)、勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理和安全評(píng)價(jià)單位對(duì)建設(shè)工程的質(zhì)量和安全負(fù)責(zé)，樹(shù)立規(guī)范管理意識(shí)，完善內(nèi)部管理制度，健全質(zhì)量和安全管理保證體系，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，確保危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)裝置、儲(chǔ)存設(shè)施的本質(zhì)安全。

6.進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)應(yīng)急培訓(xùn)演練

有關(guān)化工和危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)以及危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸企業(yè)要針對(duì)本企業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，有針對(duì)性地完善應(yīng)急預(yù)案，強(qiáng)化人員應(yīng)急培訓(xùn)演練，尤其是事故前期應(yīng)急處置能力培訓(xùn)，配齊相關(guān)應(yīng)急裝備物資，提高企業(yè)應(yīng)對(duì)突發(fā)事故事件特別是初期應(yīng)急處置能力，有效防止事故后果升級(jí)擴(kuò)大。

7.積極推進(jìn)危險(xiǎn)化學(xué)品安全綜合治理工作

危險(xiǎn)化學(xué)品易燃易爆、有毒有害，一旦發(fā)生事故，影響范圍廣、救援難度大，易產(chǎn)生重大社會(huì)影響，后果十分嚴(yán)重。各級(jí)人民政府要進(jìn)一步提高對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)工作重要性的認(rèn)識(shí)，積極推進(jìn)危險(xiǎn)化學(xué)品安全綜合治理工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)全面排查管控工作，突出企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)，推動(dòng)政府及部門(mén)監(jiān)管責(zé)任落實(shí)，確保不走過(guò)場(chǎng)、取得實(shí)效。