文/高星

防人因失誤工具是核電行業(yè)長期發(fā)展過程中積累出的有效的安全管理手段，是防止因人員失誤導(dǎo)致事故的“安全護欄”。

“失誤”從我們出生就一直陪伴著我們，走路摔了跟頭、電話撥錯了人、開車吃了罰單……這些“失誤”有時因未產(chǎn)生嚴(yán)重后果被我們所遺忘，但在一些重大生產(chǎn)安全事故中，罪魁禍?zhǔn)滓舱沁@些“失誤”。世界核電營運者協(xié)會曾經(jīng)在對核電行業(yè)發(fā)生的事件進行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，約80%的事件均與人的失誤有關(guān)。

人因失誤怎么產(chǎn)生的

心理學(xué)上，將人的認(rèn)知和行為過程詳細(xì)劃分為刺激、感覺登記、知覺、決策和反應(yīng)選擇、執(zhí)行5個環(huán)節(jié)（如圖1），以及運用短時記憶、長時記憶的交互過程。廣泛地講，我們每一次做出決策，每一次付出行動，甚至進行語言表達(dá)都是這個過程產(chǎn)生的結(jié)果。

通常失誤往往在做出行動之后才能被我們所發(fā)覺；但其實在多數(shù)情況下，失誤早已潛藏在行動之前的環(huán)節(jié)當(dāng)中，例如：信息識別不準(zhǔn)確、記憶錯誤、思維邏輯推理偏差等等。理論上，如果能在人的認(rèn)知和行為的各個環(huán)節(jié)都做到準(zhǔn)確無誤，那么失誤就不會出現(xiàn)，人也就會如上帝般的存在，百無一失。不過，實際中有很多負(fù)面因素阻礙著這一理想狀態(tài)的實現(xiàn)，而且其中最大的因素來源于我們自己。

首先，人是一種現(xiàn)實的生物體，難以避免地有著諸多生物極限。例如，研究表明一個普通人最多能同時閱讀7～10個詞匯；人的行動速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上一些野生動物。

其次，人是對外部環(huán)境做出反應(yīng)的意識體，環(huán)境會對我們造成影響，而環(huán)境中也存在許多誘導(dǎo)我們出錯的不利因素，比如字符信息和顏色的不匹配，會增加人們認(rèn)知上的失誤（如圖2）。在人因工程專業(yè)上，我們把這些不利因素稱為失誤先兆，這既包括昏暗的照明、噪聲、不清晰的信號等外部因素，也包括煩躁情緒、不健康的身體狀態(tài)等內(nèi)部因素。

圖1 人的認(rèn)知和行為過程

圖2 信息的干擾——試試快速說出上圖中文字的顏色

圖3 現(xiàn)場工前會確認(rèn)任務(wù)內(nèi)容、風(fēng)險因素、防護措施及應(yīng)對預(yù)案

用工具戰(zhàn)勝人因失誤

在核電行業(yè)中，一代又一代的核電工作者將這些工作中的良好習(xí)慣或方法進行了研究和總結(jié)，其成果就是防人因失誤工具。從本質(zhì)上講，核電廠防人因失誤工具既不是教條的工作指令，也不是深奧的理論思想，而是能夠幫助人們克服內(nèi)、外部不利因素，減少人因失誤的工作方法或思維習(xí)慣。

目前，中國核能電力股份有限公司各成員電廠推廣實施的防人因失誤工具共有11個：自我檢查、質(zhì)疑的態(tài)度、不確定時暫停、三向交流、監(jiān)護、他檢、獨立驗證、2分鐘檢查、使用/遵守程序、工前會、工后會，要求所有員工能正確理解和使用。

本文僅結(jié)合部分工具進行介紹。

自我檢查

“自我檢查”工具是指在執(zhí)行一項工作前對整個工作進行思考，工作中正確執(zhí)行，工作后對預(yù)期響應(yīng)進行審查，按照“STAR”四步原則進行，即：“Stop ?！薄癟hink思”“Act 行”“Review 審”。這四個步驟覆蓋了人的認(rèn)知和行為的全部過程，能有效避免常常出現(xiàn)的走神、疏忽等失誤現(xiàn)象。在生活中，當(dāng)我們離開家、關(guān)門之前，停下來檢查是否忘記帶東西，這便是進行了一次“自我檢查”。

在實際工作中，無論是設(shè)備操作，還是信息記錄，我們都應(yīng)將“自我檢查”化作自身的內(nèi)功，認(rèn)識到失誤有在這里發(fā)生的可能，做好“停、思、行、審”。值得注意的是，當(dāng)外界的其他防錯設(shè)施或屏障都被突破后，“自我檢查”是保護我們不出錯的最后一道屏障。

監(jiān)護

人在執(zhí)行任務(wù)過程中，因為注意力有選擇性地集中，有時可能難以發(fā)現(xiàn)自己已產(chǎn)生了行為偏差，即出現(xiàn)了“當(dāng)局者迷”的現(xiàn)象，這也是人的固有局限性表現(xiàn)之一。為了避免出現(xiàn)這種現(xiàn)象，確保行為本身和行為結(jié)果與預(yù)期保持一致，核電站要求重要操作必需執(zhí)行監(jiān)護制度。

監(jiān)護是指在執(zhí)行任務(wù)時，由兩個人在同一時間和地點共同執(zhí)行同一任務(wù)，其中一人操作，一人同步確認(rèn)。形象來講，監(jiān)護就是通過兩人同時檢查和確認(rèn)將要進行的操作，確保操作的正確性，形成防御“人因失誤”的雙重屏障。

三向交流

把外界刺激轉(zhuǎn)換成可以理解的知覺，是人進行認(rèn)知和行為的第一個步驟，隨后所開展的思維、判斷以及行動都是基于這一步驟的結(jié)果。其中，語言是人傳遞信息最為重要的途徑，但在表達(dá)、接受和理解語言信息的過程中常常因為歧義、信息不全、誤解等情況出偏差。例如同音不同義的詞語，用方言表達(dá)等等。生活中，當(dāng)你去買菜，商販用你聽不太懂的方言告訴價格，你會怎么辦？通常的做法是重復(fù)一下你理解的價格，如果他確認(rèn)了就表示溝通正確了，其實這正是進行了一次三向交流，即：表達(dá)信息——復(fù)述信息——確認(rèn)信息。

信息交流在核電廠日常生產(chǎn)過程中無處不在，有的信息還直接關(guān)系著系統(tǒng)安全，甚至核安全，信息傳遞的準(zhǔn)確性至關(guān)重要。為此，在核電工作中進行溝通時，我們要養(yǎng)成三向交流的良好習(xí)慣，這并不是意味著說出的每一句話都要進行這三個步驟，但我們要意識到說出的話別人可能會聽錯，我們聽到的也不一定是別人原本要表達(dá)的意思，特別是這些信息與安全有關(guān)時，進行三向交流就必不可少了。

工前會

工前會是指在工作前，工作人員以會議的形式進行討論，讓每個人清楚地理解任務(wù)內(nèi)容、風(fēng)險因素、防護措施及應(yīng)對預(yù)案，保證任務(wù)順利完成。簡而言之，工前會要讓每個人都知道任務(wù)中要完成什么和避免什么。從某種程度上說，從事任何工作前都要召開工前會，只不過從事簡單且風(fēng)險很低的活動時，工前會不再局限于會議形式（如圖3）。

一個人的認(rèn)知和行為過程因為內(nèi)外部的不利因素容易出現(xiàn)失誤，那么一群有著相同目標(biāo)的人在實施行動之前進行交流和討論，互相彌補認(rèn)識偏差與思維短板，往往就可能大大提高正確執(zhí)行的概率，這便是工前會召開的重要意義所在。

工前會絕不是一種活動形式，無數(shù)的案例表明，最糟糕的事情往往就發(fā)生在人員未意識到的情況下，那么我們?yōu)槭裁床婚_好工前會、提前將這些危險識別出來呢？

不確定時暫停

在我們不斷進行認(rèn)知、思考和行動的過程中，當(dāng)對信息準(zhǔn)確性有疑問或者難以預(yù)料可能產(chǎn)生的結(jié)果時，是選擇停下來還是冒險繼續(xù)進行便是我們遇到的問題。心理學(xué)上研究表明，人有著自我解釋、接受風(fēng)險的傾向，賭博行為就是這種心理常見的外在表現(xiàn)。

為了克服這種負(fù)面心理，識別并避免失誤先兆的影響，核電站提出了“不確定時暫停”的防“人因失誤”工具，即：遇到不確定的情況，先停下來，將設(shè)備置于安全狀態(tài)，尋求幫助，消除不確定情況后再繼續(xù)執(zhí)行。當(dāng)遇到不確定時，繼續(xù)執(zhí)行不一定會出錯，但出錯的可能性已大大增加。選擇停下來不一定是因為確實存在問題，但卻可以顯著降低失誤發(fā)生的概率。

防人因失誤工具是核電行業(yè)長期發(fā)展過程中沉淀出的寶貴財富，為提升電站人員績效、保障核安全起到了巨大的作用。正確使用防人因失誤工具，培養(yǎng)良好思維方法和行為習(xí)慣，讓自己的行為成為保障安全的一道可靠屏障。