肖天衛(wèi)

摘要目的：分析蝮蛇咬傷后患者凝血功能指標(biāo)變化及臨床意義。方法：2016年1月-2018年10月收治蝮蛇咬傷患者24例作為觀察組，選取同期健康檢查者24例作為健康組。觀察兩組血小板計數(shù)（PLT）、血漿凝血酶原時間（PT）、血漿纖維蛋白原濃度（FIB）、血漿D二聚體（DD）、活化部分凝血活酶時間（APTT）等指標(biāo)和不同時間段凝血功能指標(biāo)變化情況。結(jié)果：觀察組PT、DD及APTT值均顯著高于健康組，而FIB及PLT值顯著低于健康組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。蝮蛇咬傷后24h內(nèi)患者即可發(fā)生凝血系統(tǒng)異常，F(xiàn)IB變化最為顯著，受傷后24～72h出現(xiàn)PT、APPT及DD升高持續(xù)2～7d左右，PLT及FIB在傷后72h內(nèi)出現(xiàn)下降。結(jié)論：蝮蛇咬傷后患者凝血功能指標(biāo)PLT及FIB明顯下降，而PT、DD及APTT明顯升高，臨床中可通過對凝血功能各項指標(biāo)檢測掌握凝血狀況，對疾病的進(jìn)一步發(fā)展和治療具有重要的意義。

關(guān)鍵詞 蝮蛇;咬傷;凝血功能;臨床意義

蝮蛇是我國北方地區(qū)常見蛇，有劇毒，被咬傷后會引起患者心律失常、出血、彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅，及時發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙并給予有效治療對于患者生命健康具有重要意義"。鑒于此，本研究對24例蝮蛇咬傷患者血小板計數(shù)（PLT）、血漿凝血酶原時間（PT）、血漿纖維蛋白原濃度（FIB）、血漿D二聚體（DD）、活化部分凝血活酶時間（APTD）等指標(biāo)進(jìn)行分析，探討凝血指標(biāo)變化及其臨床意義。具體報告如下。

資料與方法

2016年I月-2018年10月收治蝮蛇咬傷患者24例作為觀察組，其中男19例，女5例，年齡18～65歲，平均（41.5±23.5）歲;咬傷至就診時間0.5～33.3h，平均（16.9±16.4）h。選取同期健康檢查者24例作為健康組，其中男18例，女6例，年齡18～66歲，平均（42.0+24.0）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確為蝮蛇咬傷;②咬傷后48h內(nèi)入院;③發(fā)病前6個月內(nèi)未服用過抗凝類藥物或接受過活化蛋白C或抗凝血酶治療;④年齡≥18歲。

方法：①觀察組患者均采集10mL靜脈血作為檢驗標(biāo)本，將其分成2份，其中1份保存于枸櫞酸鈉真空采血管，血液與抗凝劑比例9：1，充分混勻后，采用轉(zhuǎn)速為3500r/min的速度離心5min，將血漿分離，待檢。將另1份標(biāo)本中注人EDTA-K2抗凝劑的真空采血管中，并顛倒混勻后檢測PLT。②健康組受檢者采集空腹靜脈血，檢測方法與觀察組相同。PT、APTT、TT、FIB、DD測定采用SYSMEXCA7000型檢測儀，使用配套試劑及質(zhì)控品，嚴(yán)格按說明書操作。PLT測定采用SYSMEX2100型自動血細(xì)胞計數(shù)儀，使用原裝配套試劑及全血質(zhì)控品，嚴(yán)格按說明書操作。本研究將就診時記為第0天，之后第1～2天記為早期、第3～4天采血記為中期，第5～7天記為后期，分別對患者凝血功能指標(biāo)進(jìn)行觀察。

觀察指標(biāo)：觀察不同時間段兩組凝血功能指標(biāo)的變化情況并進(jìn)行比較分析。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件分析;計量資料以（x±s）表示，采用1檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組凝血功能指標(biāo)對比：與健康組對比，觀察組PLT及FIB值顯著降低，而PT、DD、APTT值均顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

蝮蛇咬傷患者凝血指標(biāo)變化情況：蝮蛇咬傷后24h內(nèi)患者即可發(fā)生凝血系統(tǒng)異常，其中FIG常顯著降低，表現(xiàn)為去纖維蛋白血癥，多數(shù)患者受傷后24～72h內(nèi)出現(xiàn)PT、APPT及DD升高，持續(xù)2～7d左右;PLT在傷后72h內(nèi)出現(xiàn)下降，持續(xù)2～7d左右，見表2。

討論

我國常見蝮蛇均為劇毒類毒蛇，每年發(fā)生10萬余次毒蛇咬傷事件，致殘率高達(dá)30%，致死率可達(dá)10%。蝮蛇毒是以血循毒為主的混合毒素，蛇毒中含有的纖維蛋白溶解酶、類凝血酶以及磷脂酶A2等均是引起人體凝血功能異常的主要成分，臨床中被蝮蛇咬傷后多為凝血功能障礙，臨床中多表現(xiàn)為紫癜、瘀斑、局部腫脹、局部軟組織壞死以及皮下出血甚至引起消化道出血或腦出血，給患者生命安全帶來了嚴(yán)重的威脅。

蔣飛霞在研究中對蝮蛇咬傷患者心肌酶譜改變情況進(jìn)行了分析凹，發(fā)現(xiàn)患者心肌酶譜指標(biāo)均顯著升高，對心肌造成的損害程度判斷具有重要的意義。陳宇在研究中對1例蝮蛇咬傷引起嚴(yán)重凝血功能障礙進(jìn)行了報告4，發(fā)現(xiàn)患者PLT、PT、APPT、TT等受到了嚴(yán)重的影響，其中FIB甚至檢測不到。FIB和PLT在止血、炎性反應(yīng)、傷口愈合中具有重要的作用。PLT可在表面第II因子的作用下，使FIB變?yōu)槟福笳哂执呋w維蛋白原變成絲狀的纖維蛋白，與血細(xì)胞共同形成凝血塊止血，血小板顆粒物質(zhì)的釋放，則進(jìn)一步促進(jìn)止血和凝血。PT、APPT是凝血系統(tǒng)的一個較為敏感的篩選試驗，主要反映外源性、內(nèi)源性凝血是否正常。DD是纖維蛋白單體經(jīng)過活化因子交聯(lián)后，經(jīng)纖溶酶水解后所產(chǎn)生的一種特異性的降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物，主要來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，是纖溶活性監(jiān)測的重要指標(biāo)。蛇毒進(jìn)入人體后，引發(fā)一系列生化反應(yīng)，導(dǎo)致凝血因子和PLT被大量消耗，并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，最終引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），危及生命安全。本研究中對蝮蛇咬傷患者凝血功能指標(biāo)變化進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)在蝮蛇咬傷后24h內(nèi)患者即可發(fā)生凝血系統(tǒng)異常，其中FIG常顯著降低，多數(shù)患者24～72h內(nèi)出現(xiàn)PT、APPT及DD升高，PLT在咬傷后72h內(nèi)出現(xiàn)下降。蝮蛇咬傷后，蛇毒在病情進(jìn)展過程中發(fā)揮了關(guān)鍵的作用，因此治療中需及早應(yīng)用抗毒血清中和蛇毒，同時還要重視患者凝血功能的變化，及時觀察APTT、PT、TT、FIB及PLT的變化，必要時可行成分輸血，以防止DIC的發(fā)生，同時對并發(fā)其他臟器功能損害，還應(yīng)進(jìn)行積極的綜合治療，從而提高治愈率。

綜上所述，蝮蛇咬傷后患者凝血功能各項指標(biāo)會在不同時間段出現(xiàn)變化，臨床中可通過對凝血功能各項指標(biāo)的綜合檢測對凝血狀況進(jìn)行掌握，從而對疾病的進(jìn)一步發(fā)展和治療作出判斷。

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