曹黎　趙夢(mèng)　王美麗

摘要目的：分析社區(qū)血脂異常自我管理的干預(yù)效果及生活質(zhì)量影響因素。方法：選取北京市某社區(qū)血脂異常居民261例，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式分析血脂異常自我管理效果及對(duì)生活質(zhì)量的影響因素。結(jié)果：自我管理實(shí)施6個(gè)月后，各項(xiàng)血脂和生化指標(biāo)均獲顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;實(shí)施12個(gè)月后改善最為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。實(shí)施后自我管理評(píng)分顯著改善，血脂異常達(dá)標(biāo)率、血脂異常治療率和血脂異常知曉率均顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;sf一36量表4個(gè)維度和總分都顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。與實(shí)施前和實(shí)施6個(gè)月比較，實(shí)施12個(gè)月后總分分別增加了（55.7+22.1）分和（12.4+7.1）分。結(jié)論：社區(qū)血脂異常自我管理能顯著提升患者治療依從性，提高生活質(zhì)量，值得推廣。

關(guān)鍵詞?社區(qū);血脂異常;自我管理;生活質(zhì)量;影響因素

血脂異常是臨床多發(fā)病、常見(jiàn)病，同時(shí)也是動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）的主要危險(xiǎn)因素之一，目前ASCVD在我國(guó)人口死亡病因中排行第一。2012年全國(guó)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)成年人血脂異常率高達(dá)40%，較2002年顯著上升P。如何有效控制血脂異?；疾÷?，遏制ASCVD快速增長(zhǎng)，提升患者生活質(zhì)量，是一項(xiàng)重大的公共衛(wèi)生課題凹。研究表明，80%的常見(jiàn)慢性病可以通過(guò)改變生活方式得到控制+，以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病自我管理模式充分利用了規(guī)范化管理優(yōu)勢(shì)，通過(guò)提升患者自我認(rèn)知和管理技能，在慢性病控制方面日益受到關(guān)注。本文旨在對(duì)北京市某功能社區(qū)血脂異?；颊吖芾砀深A(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)生活質(zhì)量的影響因素進(jìn)行分析。

資料與方法

選取2016年2月-2017年10月北京市西城區(qū)某功能社區(qū)醫(yī)院血脂異常居民261例，男102例，女159例;年齡33～68歲，平均（55.4±8.1）歲。（1）納人標(biāo)準(zhǔn)：①北京市某功能社區(qū)常住居民;②符合《中國(guó)成年人血脂異常指南（2016年修訂版）》中關(guān)于血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn);③自愿參加本項(xiàng)目;④2個(gè)月內(nèi)接受過(guò)社區(qū)醫(yī)生處方的血脂調(diào)節(jié)類藥物。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病、合并其他嚴(yán)重慢性病及生活不能自理者;②接受能力差，無(wú)法溝通、不能配合者。

研究方法：①小組設(shè)定：設(shè)定每15～20人為一個(gè)自我管理小組，共分為16組，選取表達(dá)與協(xié)調(diào)能力較強(qiáng)的患者為組長(zhǎng)。由功能社區(qū)醫(yī)院家庭簽約團(tuán)隊(duì)為小組長(zhǎng)，統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)。②培訓(xùn)方式：小組采取定期學(xué)習(xí)、討論以及組員交流的形式，活動(dòng)形式上借鑒上海市慢病管理項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)問(wèn)。除組內(nèi)學(xué)習(xí)外，社區(qū)醫(yī)院每周還會(huì)組織2～3次小組專題慢性病培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋健康、合理飲食.科學(xué)運(yùn)動(dòng)、用藥指導(dǎo)及并發(fā)癥防治等。向每位組員發(fā)放《慢性病自我管理手冊(cè)》，用于記錄完成目標(biāo)、飲食情況、運(yùn)動(dòng)情況和血脂指標(biāo)。定期由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)匯總，上報(bào)組員學(xué)習(xí)和記錄情況，并根據(jù)組員的及時(shí)反饋，針對(duì)性地調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容。③階段性評(píng)估：于人組前以問(wèn)卷調(diào)查形式記錄基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，包括：人口學(xué)信息、慢病病史、慢病服藥情況、慢病治療依從性情況、患者對(duì)自身血脂水平知曉情況，以及不良結(jié)局知曉情況。健康管理實(shí)施后每3個(gè)月開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，包括：慢病服藥情況、治療依從性，以及飲食調(diào)節(jié)和運(yùn)動(dòng)認(rèn)知情況。健康管理實(shí)施前、實(shí)施后12個(gè)月進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分，采用sf-36量表”，評(píng)分越高代表生活質(zhì)量越高。檢測(cè)血尿酸（BUA）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），評(píng)估血脂指標(biāo)（TC、TG、LDL-C、HDL-C），以及血脂異常達(dá)標(biāo)率（最近1次隨訪時(shí)血脂水平在達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)的患者數(shù)1患者總數(shù)）、血脂異常治療率（接受正規(guī)藥物治療或非藥物治療的患者數(shù)/患者總數(shù)）、血脂異常知曉率（調(diào)查前已做過(guò)血脂檢測(cè)熟悉掌握自我血脂變化的患者數(shù)/患者總數(shù)）。

質(zhì)量控制：調(diào)查員為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員和小組長(zhǎng)，均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，問(wèn)卷調(diào)查采用面對(duì)面的形式開(kāi)展。對(duì)信息不完整，或存異議信息的問(wèn)卷由調(diào)查員重新核實(shí)并更正，對(duì)無(wú)法核實(shí)的問(wèn)卷視為廢卷。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用EpiData3.0軟件錄人，使用SAS9.3軟件分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用x2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn);采用多因素Logistic回歸分析，以a=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié)果

實(shí)施前后血脂及生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較：除BUA顯著降低外，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;實(shí)施后3個(gè)月與自我管理實(shí)施前各指標(biāo)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;實(shí)施6、9和12個(gè)月后各項(xiàng)指標(biāo)均獲顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;除TC和HDL-C外，與實(shí)施后9個(gè)月相比，實(shí)施12個(gè)月均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

實(shí)施前后自我管理能力比較：自我管理實(shí)施后，各項(xiàng)評(píng)分均顯著提升;其中以實(shí)施12個(gè)月后最高;差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

實(shí)施前后血脂異常情況比較：自我管理實(shí)施后血脂異常達(dá)標(biāo)率、血脂異常治療率和血脂異常知曉率均顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;以實(shí)施12個(gè)月后最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表3。

實(shí)施前后生活質(zhì)量評(píng)分比較：與實(shí)施前相比，實(shí)施自我管理后血脂異?；颊遱f一36量表4個(gè)維度和總分都顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;且實(shí)施12個(gè)月后各維度和總分顯著高于實(shí)施6個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。與實(shí)施前和實(shí)施6個(gè)月，總分分別增加了（55.7±22.1）分和（12.4+7.1）分。見(jiàn)表4。討論

成年人血脂異常是高血壓、冠心病等心腦血管意外事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，近年來(lái)，心腦血管事件高發(fā)與血脂異常逐年上升有關(guān)回。單純的藥物治療難以從根本上糾正血脂異常等慢性病高發(fā)的態(tài)勢(shì)。

目前，家庭簽約式管理仍是社區(qū)血脂異常管理最常見(jiàn)的模式，對(duì)血脂改善能夠發(fā)揮一定的效果。但由于簽約的家庭醫(yī)生數(shù)量有限，宣傳教育發(fā)揮效果有限，并不能直接有效地對(duì)患者實(shí)施精準(zhǔn)管理。自我管理是慢病管理的趨勢(shì)，通過(guò)小組式的患者自我管理，家庭醫(yī)生定期對(duì)組長(zhǎng)實(shí)施培訓(xùn)，不僅能夠提升管理效能，更重要的是能夠最大程度發(fā)揮宣教、自我監(jiān)督和管理的作用。上海復(fù)旦大學(xué)《高血壓自我管理健康教育項(xiàng)目》是以高血壓、糖尿病等為主的慢病干預(yù)模式，取得了非常好的效果，在國(guó)內(nèi)各項(xiàng)慢性病管理中得以推廣四。王琛琛等m1對(duì)575例高血壓患者實(shí)施自我管理前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)患者生理、心理、社會(huì)生活等方面均得到了顯著的提升。

盡管自我管理已經(jīng)在高血壓、糖尿病等社區(qū)慢病管理中得以應(yīng)用，但鮮有血脂異常管理的報(bào)道。北京市成年人血脂異常發(fā)生率較高，李向君等門選取北京市某功能社區(qū)的I043例體檢者，發(fā)現(xiàn)血脂異常檢出率達(dá)31.9%，邊緣檢出率達(dá)20.4%。

本功能社區(qū)常住居民人數(shù)較多，血脂異?；颊吖芾碓诼」芾碇姓加泻艽蟮谋戎?，選擇一種有效的血脂管理方法異常重要。本文將上海復(fù)旦大學(xué)《高血壓自我管理健康教育項(xiàng)目》模式引人到血脂異?；颊叩墓芾碇校Y(jié)果發(fā)現(xiàn)自我管理6個(gè)月后，血脂和生化指標(biāo)均獲顯著改善。實(shí)施6個(gè)月和12個(gè)月后患者的達(dá)標(biāo)率、治療率均改善，自我管理實(shí)施后患者的治療依從性也顯著提升，對(duì)血脂異常的危害和自身血脂異常情況都有了一定的知曉，通過(guò)藥物治療配合飲食和運(yùn)動(dòng)，改善了血脂指標(biāo)。張雪麗等10認(rèn)為長(zhǎng)期、持續(xù)和連續(xù)的規(guī)范化健康服務(wù)模式對(duì)血脂異常意義重大。黃黎英等凹研究也發(fā)現(xiàn)，與單純藥物相比，通過(guò)生活方式干預(yù)、心理平衡等綜合管理，能夠顯著提升血脂達(dá)標(biāo)率。

生活質(zhì)量評(píng)估量表多用于患者生活質(zhì)量的影響因素，評(píng)估患者干預(yù)和健康教育的效果。SF一36量表在糖尿病、高血壓等慢病管理的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)中獲得了較好的效果"。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施自我管理后，患者的生理功能、社會(huì)功能、生理角色和心理健康4個(gè)維度分?jǐn)?shù)均獲顯著提升。患者6個(gè)月后心理健康評(píng)分上升最為顯著，可見(jiàn)對(duì)心理健康改善明顯。提示血脂異常是一種需要長(zhǎng)期服藥的慢性病，服藥和飲食的不規(guī)律均會(huì)影響血脂。持續(xù)、規(guī)律的藥物治療配合運(yùn)動(dòng)、飲食才能夠改善血脂，降低患者心理負(fù)擔(dān)，對(duì)患者的生命質(zhì)量提升具有非常積極的作用。

總之，自我管理模式在社區(qū)慢病管理中具有非常好的效果，可以推廣到血脂異常的管理中，不僅減輕了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作量，更重要的是提升了患者的自我管理積極性，對(duì)血脂異常管理具有重要意義。

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