徐亞靜 程茜

【摘要】中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)通過辨證論治、整體調(diào)節(jié)、內(nèi)外兼治治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，能夠有效控制病情且操作筒單、方便經(jīng)濟(jì)、副作用少，近年來被廣泛應(yīng)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療，療效肯定。本文闡釋了膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理，總結(jié)歸納了中藥湯劑內(nèi)服、中醫(yī)外治法、針灸推拿法三種目前臨床上最常用治療方法及其理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】膝骨性關(guān)節(jié)炎;中藥;外治;針灸;推拿

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthfitis，KOA）又稱增生性關(guān)節(jié)炎或肥大性關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)病等，是指關(guān)節(jié)軟骨伴有骨質(zhì)增生與骸骨軟化，使膝關(guān)節(jié)逐漸缺損，出現(xiàn)的原發(fā)性或繼發(fā)性退行性改變，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、功能喪失與畸形，最終影響膝關(guān)節(jié)功能的一種退行性疾病。由于膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病緩慢，是世界上主要以老年人為發(fā)病人群的一類關(guān)節(jié)性疾病，且女性發(fā)病高于男性。膝骨性關(guān)節(jié)炎有功能退變、軟骨損害、關(guān)節(jié)表面新骨形成的特征。其主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動與功能受限、腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動時有摩擦感及彈響聲;其機(jī)制為膝關(guān)節(jié)軟骨及周圍軟組織退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生。由于骨間隙狹窄、軟骨下骨囊性病變或硬化、關(guān)節(jié)邊緣增生骨質(zhì)以及骨病性破壞等，會逐漸形成骨膜或骨刺，從而使關(guān)節(jié)囊進(jìn)一步攣縮至無力。

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹癥”范疇之內(nèi)，在古代醫(yī)籍中常稱其為“歷節(jié)”、“骨疫”等。中醫(yī)認(rèn)為該病多由于正氣不足的同時，風(fēng)、寒、濕等外淫邪氣侵入人體而阻于膝部，致使膝部氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)不通所引發(fā)。例如《靈樞·百病始生》中記載“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”?！稘?jì)生方·諸痹門》中記載“皆因體虛，膜理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹?！薄吨T病源候論·風(fēng)病諸侯上風(fēng)濕痹候》記載“由血?dú)馓?，則受風(fēng)濕，而成此病。”《證治準(zhǔn)繩》中記載“嘆膝痛有風(fēng)，有寒，……腎虛其本也?！备文I不足、氣血虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛。所以藥王孫思邀認(rèn)為其是由長久骨不適累積到腎所致，根據(jù)個人的體質(zhì)情況、所處的氣候條件、日常飲食、周圍生活環(huán)境表現(xiàn)為牙齒、手足、骨髓酸痛、身痹、肢體屈伸不利、不能久立等。本病發(fā)生的內(nèi)因是正氣虛弱、衛(wèi)表不固，外因是外淫邪氣的侵襲。膝骨性關(guān)節(jié)炎病因除了風(fēng)、寒、濕毒邪乘虛侵及骨骼關(guān)節(jié)，或外傷瘀血入關(guān)節(jié)而形成骨痹。還可因?yàn)橄忍旎蚝筇觳蛔?、年老體衰、房事不節(jié)、久病不愈損耗機(jī)體所致。另一方面，《景岳全書》中記載：“風(fēng)痹之證，大抵因虛者多，……故經(jīng)脈為之不利。”《張氏醫(yī)通》中記載：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為發(fā)病的根本是肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng);發(fā)病的關(guān)鍵是氣血瘀滯;主要病理因素是寒濕邪氣。

近年來，我國膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率越來越高。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，國內(nèi)膝骨性關(guān)節(jié)炎總發(fā)病率為18%，隨年齡增長，發(fā)病率呈指數(shù)型增加目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法主要分為保守治療與手術(shù)治療兩種。但由于治療效果暫時性、病程長、易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大、關(guān)節(jié)壽命有限、手術(shù)費(fèi)用高等問題，大部分患者對其認(rèn)可度和接受度比較差。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中醫(yī)療法在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，通過辨證論治、內(nèi)外兼治、整體調(diào)節(jié)等方法，對于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療越來越普及，具有控制病情、緩解癥狀、副作用少、標(biāo)本兼顧、復(fù)發(fā)率低、操作簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)。目前在臨床中應(yīng)用較多的主要有中藥湯劑內(nèi)服法、中醫(yī)外治法、針灸推拿法等。

1中藥湯劑內(nèi)服

中醫(yī)藥治病講究“整體觀念”和“辨證施治”，中藥內(nèi)治法多以溫經(jīng)散寒、舒筋活絡(luò)、活血通絡(luò)、補(bǔ)益氣血肝腎為主。各醫(yī)家在運(yùn)用中藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的同時也會依據(jù)證型及個人經(jīng)驗(yàn)，對其治療各有側(cè)重。例如劉德玉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎主張溫補(bǔ)，用藥精當(dāng)，注重健運(yùn)脾胃、溫補(bǔ)肝腎、祛濕化痰通絡(luò)：溫陽散寒選用附子、桂枝、肉桂、細(xì)辛、干姜;扶正調(diào)脾選用白術(shù)、黃芪、太子、參黨參;祛濕消腫選用蔻仁、薏苡仁、澤蘭、蒼術(shù)、澤瀉、藿香、佩蘭;緩?fù)唇鈹佭x用木瓜、甘草、芍藥;活血逐瘀選用靈脂、蟲乳沒與蟲類藥;補(bǔ)肝益腎選用鹿角膠、鱉甲、龜板等血肉有情之品;豁痰通絡(luò)選用僵蠶、半夏、芥子、南星等。劉洪旺根據(jù)中醫(yī)辨證論治，將本病分為寒濕搏阻型和氣滯血瘀型，前者施以當(dāng)歸四逆湯合獨(dú)活寄生湯加減，后者施以身痛逐瘀湯加減。莫少庸將本病分為氣陰兩虛型，施以柔陰通痹湯（主藥為黨參、石斛、太子參等）;肝腎虧損型，施以加味二仙湯（主藥為仙茅、熟地黃、淫羊藿）;寒凝瘀阻型，施以加味補(bǔ)陽還五湯（主藥當(dāng)歸尾、紅花、桃仁等）;痰濕型，施以祛痰通痹湯（主藥為浙貝母、三七、僵香等）進(jìn)行治療。吳生元等采用具有益氣養(yǎng)血、調(diào)補(bǔ)肝腎之效的補(bǔ)中桂枝湯治療膝骨性關(guān)節(jié)炎83例，治療結(jié)果顯示臨床顯效率76%，有效率21.6%，表明益氣養(yǎng)血、調(diào)補(bǔ)肝腎治療膝骨關(guān)節(jié)炎有效。在臨床上治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的方法中，中藥湯劑內(nèi)服法副作用小、操作簡單、方便經(jīng)濟(jì)、患者樂于接受，取得良好的療效。

2中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法治療膝骨關(guān)節(jié)炎是指將各種中草藥制成不同劑型，不同劑型的藥物作用于關(guān)節(jié)局部，藥物通過皮膚滲透入里，可以促進(jìn)局部血液循環(huán)加速，使關(guān)節(jié)積液自我吸收得更加充分，從而達(dá)到活血化瘀、祛風(fēng)勝濕的作用。目前熏洗法、藥膏敷貼法等是治療最常用的中醫(yī)外治特色療法。

2.1膏藥敷貼法

指將藥物制成膏狀或糊狀直接敷貼于治療穴位或疼痛局部的方法，又稱外敷療法。由于該法可使藥物通過皮膚滲透直達(dá)病灶，達(dá)到祛寒除濕、溫經(jīng)活血、緩急止痛、強(qiáng)筋壯骨等作用。

例如，周啟慧以自制通痹止痛膏（當(dāng)歸尾、生川烏、桂枝、生草烏、日然銅、白芷、乳香、沒藥、透骨草）外敷治療原發(fā)性膝骨性關(guān)節(jié)炎120例，結(jié)果顯效93例，有效22例，無效5例，總有效率95.8%，達(dá)到祛寒除濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛的效果。孫鴻濤采用狗皮膏外敷結(jié)合股四頭肌耐力訓(xùn)練治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，與玻璃酸軸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對比，結(jié)果表明外敷療效明顯好于注射。王影研究四子散（蘇子、萊菔子、白芥子、吳茱萸）藥熨對膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能的影響。他將膝骨關(guān)節(jié)炎患者60例隨機(jī)均分為治療組和對照組，對照組使用扶他林軟膏，治療組采用四子散熱熨關(guān)節(jié)痛處20分鐘，每天兩次，一周為一個療程，兩個療程后病人軀體疼痛感覺明顯減輕，有效改善膝關(guān)節(jié)功能。

膏藥貼敷法通過藥物快速滲透皮膚，直達(dá)病社，不僅促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)部液體流動和分泌以及血液循環(huán)，還可以加快關(guān)節(jié)內(nèi)致痛物質(zhì)的代謝與吸收，提高其清除率。膏藥貼敷法對人體的免疫系統(tǒng)也有調(diào)整作用，該法能夠祛除炎癥介質(zhì)，增加體內(nèi)非特異性體液免疫物質(zhì)，對局部疼痛有一定的減輕作用。膏藥貼敷法起效快、操作簡單、療效確切，但是該法藥物不易制作保存，不方便攜帶。

2.2熏蒸洗法

中藥熏洗是以利用中藥煎湯在病變部位，或者藥湯蒸氣熏蒸，待藥液溫時再行淋洗的一種外治方法。

例如，李想選用溫經(jīng)通絡(luò)方（大黃、桂枝、兩面針、生草烏、蘇葉、生川烏、雞骨草），加熱后熏蒸患部，結(jié)果中醫(yī)藥法總有效率90.5%，對照組西藥軟膏總有效率66.7%。任維龍選用海桐皮湯（海桐皮、透骨草、川芎、紅花、花椒、白芷、甘草、乳香、防風(fēng)、當(dāng)歸、靈仙、沒藥）熏洗66例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，該湯選自《醫(yī)宗金鑒》，主治跌打損傷、筋翻骨錯疼痛不止。一周為一個療程，經(jīng)過4個療程治療后總有效率92.4%。

另外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明：中藥熏洗在消炎、止痛、擴(kuò)張血管、增強(qiáng)代謝、改善循環(huán)以及調(diào)節(jié)神經(jīng)功能等方面都有較好的效果。使藥物有效成分通過皮膚粘膜吸收分解，利用進(jìn)入體內(nèi)，通過神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)發(fā)揮舒筋活血、祛風(fēng)除濕、清熱解毒的作用，達(dá)到治愈疾病的目的。

3針灸推拿法

針灸治療可以通過改善整個膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，對膝關(guān)節(jié)周圍肌附點(diǎn)以及韌帶的急性損傷、慢性勞損所致的無菌性炎癥有一定的消除作用;推拿治療可以疏通經(jīng)絡(luò)、松解粘連，從而恢復(fù)肌肉、肌腱彈性，矯正關(guān)節(jié)畸形、促進(jìn)軟組織修復(fù)和關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的合成、減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力及骨內(nèi)壓，從而緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動、阻斷病變進(jìn)一步的發(fā)展。

羅俊卿使用理筋松肌法、彈撥韌帶法、扳壓搖動法、捏揉推骸法等手法治療426例膝骨性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)過4個療程，優(yōu)89.2%，良8.9%，有效1.9%，治療效果穩(wěn)定可靠。丁德良采用針灸推拿治療與口服西藥相比較，在治療膝骨性關(guān)節(jié)炎上，針灸推拿治療明顯優(yōu)于西藥組。孫志強(qiáng)通過將膝關(guān)節(jié)周圍組織放松，然后施以彈撥手法松解關(guān)節(jié)局部軟組織粘連，施以點(diǎn)穴手法緩解疼痛，最后向上、下、左、右推骸骨，并將骸骨向股骨裸關(guān)節(jié)面上輕度往復(fù)推按，以增加骸骨關(guān)節(jié)活動度。

滑膜肥厚、脂肪墊增生導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)腫脹在治療上可在關(guān)節(jié)進(jìn)行捶法、叩擊法、搓揉法、指甲刮切、按壓法、理筋手法。以點(diǎn)按痛點(diǎn)、點(diǎn)按膝眼消除。出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛和活動功能受限的患者，可用分筋法在骸骨兩側(cè)、脛股關(guān)節(jié)間隙、骸股關(guān)節(jié)間隙、骸骨上等部位進(jìn)行。以彈撥為主來松解筋膜粘連，改善癥狀。

綜上所述，中醫(yī)藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎在總體療效、疼痛和總體臨床癥狀改善以及起效時間方面取得了顯著的療效，因此中醫(yī)治療法具有更加良好的推廣前景，并將取得良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。為中醫(yī)藥防治本病提供更好的理論基礎(chǔ)，今后應(yīng)堅(jiān)持運(yùn)用辨證論治思維，深化中醫(yī)對病因病機(jī)和治法的認(rèn)識;同時，應(yīng)加強(qiáng)運(yùn)用現(xiàn)代藥理學(xué)方法明確中藥中某種或某類生物成分對防治本病的確切作用;加強(qiáng)研究形態(tài)學(xué)與細(xì)胞分子學(xué)及病癥的相關(guān)性以及實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的量化等方面，對中醫(yī)藥防治本病的作用機(jī)理做更深入地探討，以期為臨床防治膝骨性關(guān)節(jié)炎開辟新路徑與新方法。