羅學(xué)宏

68歲的戴大爺，不明誘因地出現(xiàn)臍周疼痛，伴惡心、嘔吐，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，疑為結(jié)腸腫瘤。進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí)戴大爺突然出現(xiàn)胸腹部疼痛伴呼吸困難，被診斷為左側(cè)液氣胸，予以胸腔閉式引流。戴大爺術(shù)后病情未見好轉(zhuǎn)且伴有停止排氣、排便、發(fā)熱……遂送其至上級(jí)醫(yī)院做進(jìn)一步診治。追問病史得知其3年前有過胸腹部外傷并左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折史。經(jīng)CT檢查后，考慮左側(cè)膈疝，橫結(jié)腸脾區(qū)進(jìn)入胸腔。當(dāng)晚立即行急診手術(shù)。術(shù)中見胸腔內(nèi)粘連包裹，部分結(jié)腸腸管疝入胸腔，膈肌可見約4厘米缺口。戴大爺術(shù)后由危轉(zhuǎn)安。

何謂膈疝

膈疝是指腹腔內(nèi)臟器等通過膈肌異位移動(dòng)到胸腔內(nèi)的疾病狀態(tài)。膈疝分為創(chuàng)傷性膈疝和非創(chuàng)傷性膈疝。創(chuàng)傷性膈疝是由于外傷致膈肌破裂，腹腔臟器進(jìn)入胸腔所致;非創(chuàng)傷性膈疝中最常見者為食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。膈疝癥狀輕重不一，其臨床表現(xiàn)與其類型、移位腹腔臟器性質(zhì)、數(shù)量和速度、空腔內(nèi)臟是否并發(fā)扭曲或狹窄，以及肺發(fā)育不良的嚴(yán)重程度有關(guān)。

臨床上主要表現(xiàn)為：①由于腹內(nèi)臟器脫出引起腹內(nèi)臟器功能障礙;消化道的急慢性梗阻可表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等，因脫出的被嵌頓的胃、腸發(fā)生粘連引起腐蝕性潰瘍而有不同程度嘔血、便血或因膽汁反流引起胸骨后燒灼樣疼痛;當(dāng)疝入的內(nèi)容物（胃、結(jié)腸）發(fā)生嵌頓、絞窄壞死時(shí)，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、心跳加快、血壓下降等中毒或循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。②胸腔臟器受壓引起的改變，如脫入胸內(nèi)臟器較少，不會(huì)引起嚴(yán)重的壓迫癥狀。當(dāng)大量腹內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔，可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺和循環(huán)障礙，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)休克。

是什么延遲了診治？

本例系遲發(fā)型膈疝，為何歷時(shí)3年才出現(xiàn)癥狀呢？一是由于當(dāng)時(shí)急于處理多發(fā)性肋骨骨折，未能顧及腹部閉合性創(chuàng)傷的檢查，而忽略了創(chuàng)傷性膈疝的存在;二是對(duì)膈疝的臨床表現(xiàn)主要是呼吸循環(huán)障礙和消化系統(tǒng)癥狀認(rèn)識(shí)不足，以致誤為結(jié)腸腫瘤而行結(jié)腸檢查，這一檢查無疑又加速了結(jié)腸絞窄及穿孔的風(fēng)險(xiǎn);三是對(duì)創(chuàng)傷性膈疝X線表現(xiàn)的多樣性缺乏了解，早期被誤診為液氣胸、肺不張、肺大皰等，行胸腔閉式引流后其癥狀未能改善，病情加重后才引起重視。

如何減少誤診誤治？

創(chuàng)傷性膈疝是胸腹部外傷中較嚴(yán)重的損傷，早期往往因嚴(yán)重合并傷而被忽略或掩蓋，引起誤診或漏診。因此，醫(yī)患雙方都要提高對(duì)創(chuàng)傷性膈疝的認(rèn)識(shí)。凡有上腹和下胸部外傷或鈍挫傷者，一定要想到有本病發(fā)生的可能性，做必要的檢查（如胸片、氣腹、胃腸鋇透等）;對(duì)無法解釋的胸痛、呼吸困難要引起重視，不能僅滿足于血?dú)庑氐脑\斷，及時(shí)行胸部攝片、CT復(fù)查。