余建眉，李丹，張建瑋，王曉靜，徐云云

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

術(shù)后譫妄（POD）又稱為“器質(zhì)性腦綜合征”[1]，是一種可逆的、波動性的，以認(rèn)知、定向、思維、記憶以及睡眠等精神紊亂為特征的急性意識障礙綜合征[2-3]。常發(fā)生于術(shù)后1-5天，具有晝輕夜重的特點[4]。譫妄是老年髖部骨折患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，POD不僅會增加患者再骨折以及假體松動、斷裂、脫位的風(fēng)險[5]，也是老年髖部骨折患者術(shù)后致死、致殘的重要原因[6]。Flikweert等[7]相關(guān)研究指出，老年髖部骨折在骨折后24～48小時進(jìn)行手術(shù)可以顯著降低病死率。本研究對69例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的圍手術(shù)期進(jìn)行譫妄干預(yù)，臨床治療效果滿意，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇本院2016年2-8月收治的69例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為常規(guī)組，另隨機選擇2017年2-8月收治的69例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為干預(yù)組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）小學(xué)以上文化程度，具有正常的溝通、交流能力；（3）首次接受單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（4）術(shù)前無精神障礙、認(rèn)知功能障礙性疾病及重要臟器功能不全者；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后住院時間不足7天；（2）術(shù)前護(hù)理譫妄篩選評分（Nu-DESC）總分≥2 分[8]；（3）不能配合本研究以及中途退出者。本研究患者知情同意并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。兩組年齡、性別、疾病類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 （1）常規(guī)組：圍手術(shù)期給予常規(guī)健康宣教、心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、藥物治療及功能鍛煉；手術(shù)前后進(jìn)行譫妄篩選評分并記錄。（2）干預(yù)組：①譫妄干預(yù)策略的制定。對患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析并查閱相關(guān)循證醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)資料[5-6，9-13]，總結(jié)出本研究譫妄發(fā)生的危險因素共計7項，其中，術(shù)前因素2項（疼痛、低氧血癥）；術(shù)中因素2項（術(shù)中低體溫、輸血量＞1L）；術(shù)后因素3項（負(fù)性情緒、電解質(zhì)紊亂、睡眠紊亂）。②譫妄干預(yù)策略的實施。術(shù)前心理干預(yù)、氧療。術(shù)前就髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)知識對患者進(jìn)行通俗易懂的科普宣教，增強患者的手術(shù)治療依從性；耐心、細(xì)致地同患者交流、溝通，深入了解患者的心理需求，最大限度地滿足患者的訴求；鼓勵患者家屬親情陪伴，積極參與患者的治療、護(hù)理流程，給予患者積極的社會支持及安靜、安全、舒適的就醫(yī)環(huán)境，緩解患者的緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，以保證患者具有良好的睡眠質(zhì)量。嚴(yán)密觀察患者的病情變化及監(jiān)測生命體征，依據(jù)患者的病情以及血氧監(jiān)測指標(biāo)采取合理的方式進(jìn)行氧療。維持術(shù)中水電解質(zhì)平衡、低體溫的控制以及輸血的限制。依據(jù)患者的病情、失血量、尿量以及量出為入的原則給予患者輸血、輸液，以維持患者的水電解質(zhì)平衡，保持穩(wěn)定的灌注壓，收縮壓維持在90mmHg以上（1mmHg=0.133kPa）；依據(jù)患者的血紅蛋白監(jiān)測指標(biāo)調(diào)節(jié)患者的輸血量，每輸入1U的全血細(xì)胞后測定一次血紅蛋白水平，以能維持正常心、腦灌注的血紅蛋白80g/L作為輸血閾值[5]；維持手術(shù)室室內(nèi)24℃～26℃的恒定溫度，給予患者加熱輸液、非手術(shù)區(qū)域覆蓋恒溫毯等復(fù)溫措施以控制患者因輸液、手術(shù)損傷引發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)中軀體暴露等原因所導(dǎo)致的術(shù)中低體溫的發(fā)生；術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測并記錄患者的病情、生命體征以及血氧變化，保持充足的氧氣供應(yīng)，維持動脈血氧飽和度95%以上。術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛及睡眠的綜合管理。術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛[2]主要是指采取手術(shù)區(qū)域阻滯麻醉聯(lián)合阿片類藥物以及非甾體類藥物等綜合鎮(zhèn)痛的模式在患者手術(shù)切口關(guān)閉前將羅哌卡因20mg與0.9%氯化鈉50mL混合，于手術(shù)區(qū)由深層至淺層地進(jìn)行局部浸潤注射；手術(shù)結(jié)束后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）（100mg舒芬太尼與0.9%氯化鈉100mL混合），依據(jù)患者的疼痛以及自身耐受程度設(shè)定劑量，如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適狀態(tài)以及其他異常情況應(yīng)立即給予處理。手術(shù)的創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、術(shù)后制動以及各種監(jiān)護(hù)設(shè)備的噪聲等諸多因素都會嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致POD的發(fā)生[14]，因此需要給患者提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境，避免聲光刺激，盡可能地將治療、護(hù)理集中進(jìn)行，以免反復(fù)產(chǎn)生不必要的刺激而干擾患者的睡眠規(guī)律；依據(jù)患者的病情及手術(shù)情況為其制定個性化的早期活動計劃，協(xié)助患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行肢體功能鍛煉，鼓勵患者早期下床活動，以緩解其因制動、臥床導(dǎo)致的煩躁、焦慮情緒；對于存在晝夜顛倒、睡眠紊亂的患者，采用色標(biāo)提示卡對患者進(jìn)行積極地提示：橘色提示患者為治療、護(hù)理時間；藍(lán)色提示患者為休息、睡眠時間；以強化對患者的時間定向管理。

1.3 評價指標(biāo) 分別對兩組譫妄的發(fā)生率及Harris髖關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行比較。譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國精神病學(xué)協(xié)會 《精神病的診斷和統(tǒng)計手冊》[15]：（1）起病急、病情波動；（2）注意力難以集中；（3）思維混亂、無序；（4）意識水平異常。如患者（1）（2）同時存在，再符合（3）或者（4）中任意一條，即可診斷為“譫妄”。Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表[16]分別從疼痛、功能、畸形以及活動度等4個維度對髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行量化評分，總分為100分，分值越高表明髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料用（±s）表示，組間比較采用 t檢驗，組內(nèi)比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

干預(yù)組譫妄的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組 （P＜0.05）；干預(yù)后1個月和3個月，Harris髖關(guān)節(jié)功能評分明顯高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組譫妄的發(fā)生率及Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較

3 討論

POD是指發(fā)生于大手術(shù)后的，以意識、注意力及認(rèn)知障礙為臨床基本特征的一種波動性的急性精神錯亂狀態(tài)。老年髖部骨折因機體代償能力低下，在多種基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上合并手術(shù)創(chuàng)傷、失血、缺氧、麻醉、疼痛刺激及機體內(nèi)環(huán)境的改變等諸多因素的作用下極易發(fā)生POD[17]。POD可導(dǎo)致老年髖部骨折患者的死亡率增加，其1個月內(nèi)死亡率大約為非譫妄患者的3倍[18]。圍手術(shù)期進(jìn)行合理的干預(yù)，30%～40%的譫妄是可以預(yù)防的[19]。對老年髖部骨折患者術(shù)前進(jìn)行譫妄危險因素評估，并對圍手術(shù)期危險因素進(jìn)行積極干預(yù)是預(yù)防POD發(fā)生的關(guān)鍵[20]。本文通過對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計分析，并查閱相關(guān)循證醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)資料，得出本研究譫妄發(fā)生的危險因素共計7項，針對這些危險因素實施相應(yīng)的干預(yù)措施后干預(yù)組譫妄的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組 （P＜0.05）；Harris髖關(guān)節(jié)功能評分明顯高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明術(shù)前有效的心理干預(yù)能夠減輕老年髖關(guān)節(jié)骨折患者的身心應(yīng)激反應(yīng)，緩解其負(fù)性情緒，保障患者以良好的身心狀態(tài)接受治療與康復(fù)護(hù)理，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的快速康復(fù)；術(shù)中低氧血癥、低體溫、低血壓、限制性輸血、輸液等相關(guān)干預(yù)策略的實施，在維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的同時保障了機體正常的血和氧氣的供應(yīng)及生命體征的穩(wěn)定，有效減輕了神經(jīng)系統(tǒng)的損害程度，降低了POD的發(fā)生率；術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛及睡眠的綜合管理，有效地緩解了患者的疼痛刺激，又合理地規(guī)避了精神藥物對POD的誘發(fā)，安靜、舒適的睡眠環(huán)境有效地緩解了老年髖關(guān)節(jié)骨折患者因臥床、制動所導(dǎo)致的煩躁、焦慮等負(fù)性情緒，良好的鎮(zhèn)痛效果促進(jìn)了患者早期功能鍛煉的有序進(jìn)行，促進(jìn)了患者髖關(guān)節(jié)功能的盡快恢復(fù)，并有效降低了POD的發(fā)生，與彭浩等[21]研究結(jié)果基本一致。

通過對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，評估譫妄發(fā)生的高危因素，并針對譫妄發(fā)生的高危因素制定、實施干預(yù)策略顯著降低了POD的發(fā)生，有效地改善了患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，臨床效果滿意，值得推廣應(yīng)用。