王林偉，張建新

(1鄆城誠信醫(yī)院，山東鄆城274700；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

隨著我國臨床診療技術(shù)的飛速發(fā)展，各類微創(chuàng)治療技術(shù)使用日益廣泛。微創(chuàng)治療技術(shù)不但可以有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)的治療劣勢，提高疾病治療效果，而且可有效降低手術(shù)不良反應(yīng)[1～3]。高齡腰椎間盤突出癥患者往往有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥且合并較多基礎(chǔ)疾病，對其進(jìn)行常規(guī)開放手術(shù)治療危險(xiǎn)較大。近年來，我們采用微創(chuàng)椎間孔鏡下腰椎間盤切除及椎管減壓成形治療高齡腰椎間盤突出癥患者53例，取得了滿意臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015 年4月～2018 年 9 月鄆城誠信醫(yī)院收治高齡單側(cè)下肢坐骨神經(jīng)痛腰椎間盤突出患者102例，臨床表現(xiàn)均為腰腿部疼痛及下肢放射痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>70歲；②典型嚴(yán)重單側(cè)根性痛，伴或不伴間歇性跛行；③MRI、CT 等檢查發(fā)現(xiàn)有明顯腰椎間盤突出并排除其它疾??；④局限性腰痛并伴有突出節(jié)段臀部、下肢與神經(jīng)根分布區(qū)一致典型坐骨神經(jīng)痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎滑脫；②腰椎感染、腫瘤、結(jié)核等；③嚴(yán)重心肺功能疾病不能耐受手術(shù)患者；④合并嚴(yán)重出血性疾病患者。102例患者根據(jù)治療方式不同分為兩組。觀察組53 例，男27 例、女 26例，年齡 70～90 歲、平均77.85歲；病程 15 d～40年。腰椎間盤病變節(jié)段L3～44例、L4～537 例、L5～S112例；其中伴有高血壓病 12 例，糖尿病 10 例，冠心病 8 例。對照組49例，男26例、女23例，年齡70～90歲，平均76.65歲；病程20 d～30年。腰椎間盤病變L3～4節(jié)段 3例、L4～5節(jié)段36例、L5～S1節(jié)段10例；其中伴有高血壓病13例，糖尿病9例，冠心病9例。兩組性別、年齡、腰椎間盤突出臨床癥狀體征、病變節(jié)段等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。

1.2 治療方法 ①觀察組患者取側(cè)臥位，下方墊一軟枕(保持腰椎患側(cè)間隙張開)，下肢及胸廓支架固定，患肢外展外旋(使腰部頂緊支架保持中立體位)。常規(guī)消毒后，借助C形臂X射線機(jī)對患者椎間隙進(jìn)行透視定位。采用0.75%利多卡因在穿刺點(diǎn)處進(jìn)行局部浸潤麻醉，逐層浸潤的同時(shí)將穿刺針刺入，通過透視對穿刺位置進(jìn)行確定，擴(kuò)展管安裝后進(jìn)行逐級擴(kuò)張(建立皮膚通道)。沿導(dǎo)絲置入TOM針，要求側(cè)位經(jīng)關(guān)節(jié)突尖與椎體后上角的兩線正位達(dá)到1區(qū)，對于需要進(jìn)行椎管擴(kuò)大及關(guān)節(jié)突成形患者，用4～9號骨鉆逐級擴(kuò)大至9號骨鉆。將工作通道置入，透視證實(shí)位置良好后，安裝內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡輔助直視下用髓核鉗摘除突入椎管中的退變脫出髓核。上下腹背側(cè)充分松解粘連的目標(biāo)神經(jīng)根，交替應(yīng)用射頻電極將殘存椎間盤組織切除、消融、止血。直到可見神經(jīng)根波動，其上血管充盈，術(shù)中直腿抬高試驗(yàn)神經(jīng)根滑動良好，神經(jīng)根腹側(cè)減壓良好后可結(jié)束手術(shù)。②對照組常規(guī)椎板間開窗髓核摘除手術(shù)治療，入院后完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，處理合并癥后行椎板間開窗髓核摘除術(shù)。具體手術(shù)方式：全麻或硬膜外麻醉后患者取俯臥位，腰背部后正中縱行切口3～5 cm，剝離患側(cè)椎旁肌暴露椎板間隙，咬除椎板間黃韌帶及部分椎板上下緣行椎板間擴(kuò)大開窗，分離粘連保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根摘除突出的間盤組織，至神經(jīng)根無受壓活動度良好，沖洗止血并縫合切口。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察及療效評價(jià) ①手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間：術(shù)中出血量采用紗布稱量計(jì)算，出血量(g)=血紗布質(zhì)量-干紗布質(zhì)量，按照1 g=1 mL計(jì)算。記錄兩組手術(shù)切口長度及住院時(shí)間。②視覺模擬疼痛(VAS)評分：VAS 評分0分為無痛；1～3分為輕微的疼痛，能忍受；4～6分疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。③腰椎Oswetry功能障礙指數(shù) (ODI) 評分：ODI評分由10個(gè)問題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個(gè)方面情況，每個(gè)方面6個(gè)選項(xiàng)，選擇第1個(gè)選項(xiàng)得分為0分，依次選擇最后1個(gè)得分為5分，得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。④并發(fā)癥：主要包括神經(jīng)根血管損傷大出血、血腫、腦脊液漏、突出再復(fù)發(fā)、患側(cè)肢體感覺遲鈍等。⑤療效評價(jià)：采用改良Macnab腰椎功能標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)為癥狀完全消失、恢復(fù)原來的工作和活動；良為有稍微癥狀、活動稍受限、對工作活動無影響；可為癥狀較前減輕、活動受限、影響正常工作和活動；差為治療前后無改善甚至加重。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間 與對照組比較，觀察組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組手術(shù)前后VAS評分 兩組術(shù)前VAS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分均降低(P均<0.05)；與對照組比較，觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月VAS評分均降低(P均<0.05)。兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月VAS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評分比較(分，

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P<0.05。

2.3 兩組手術(shù)前后ODI評分 觀察組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月ODI評分分別為(44.02±6.58)、(8.23±2.30)分，對照組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月ODI評分分別為(45.34±5.46)、(11.68±3.60)分。兩組術(shù)前ODI評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后6個(gè)月ODI評分均降低(P均<0.05)；兩組術(shù)后6個(gè)月ODI評分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.4 兩組臨床療效及其并發(fā)癥 全部患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月。觀察組出現(xiàn)血腫1例，腦脊液漏1例，腰椎間盤突出復(fù)發(fā)2例，腰背部疼痛不適1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%；對照組出現(xiàn)血腫2例，腦脊液漏1例，腰椎間盤突出復(fù)發(fā)3例，腰背部疼痛不適3例,并發(fā)癥發(fā)生率為18.3%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組并發(fā)癥均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。觀察組臨床療效優(yōu)33例、良14例、可6例，優(yōu)良率88.7%；對照組優(yōu)33例、良10例、可5例、差1例，優(yōu)良率 87.8%。兩組治療優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腰椎間盤突出是脊柱外科常見病和多發(fā)病，是高齡患者腰腿痛的常見原因之一，嚴(yán)重影響老年人的身體健康及生活質(zhì)量[4～6]。一直以來，腰椎間盤突出多采用常規(guī)開放手術(shù)治療，其治療方式主要存在以下缺點(diǎn)及不足：①手術(shù)需全身麻醉，高齡患者合并疾病較多，常難以耐受全身麻醉；②椎板間開窗髓核摘除手術(shù)術(shù)后硬膜外粘連難以避免，對復(fù)發(fā)翻修病例處理困難；③手術(shù)在一定程度上破壞了脊柱后方結(jié)構(gòu)，影響脊柱穩(wěn)定性，部分患者因椎旁肌損傷術(shù)后常出現(xiàn)腰背部不適癥狀；④手術(shù)患者出血量、組織損傷嚴(yán)重，患者住院及臥床時(shí)間較長[7]。椎間孔鏡手術(shù)是近年發(fā)展起來的微創(chuàng)技術(shù)，是在局部通過直徑7 mm的通道將圖像放大10倍以上再處理突出的椎間盤、解除其對神經(jīng)根的壓迫、松解粘連從而達(dá)到治療目的，已成為治療老年腰椎間盤突出的最有效方法[8～10]。椎間孔鏡手術(shù)治療高齡椎間盤突出癥主要有以下優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短(一般不足2 h)，合并內(nèi)科疾病未獲良好控制患者亦可耐受；②患者在局麻清醒行手術(shù)治療，手術(shù)安全性高；③術(shù)中只切除突出的責(zé)任椎間盤及增生鈣化組織，不影響肌肉骨骼平衡系統(tǒng)，能最大限度地保持脊柱結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性；④患者術(shù)后第3天即可下地活動，既可有效地防止下肢血栓形成、血腫機(jī)化而造成神經(jīng)根粘連，也有利于腰背肌功能恢復(fù)，避免因長期臥床造成的各種并發(fā)癥；⑤術(shù)中患者采用側(cè)臥體位，感覺較俯臥位舒適，同時(shí)手術(shù)損傷腹腔臟的概率降低；⑥ 住院時(shí)間短，治療費(fèi)用降低，患者經(jīng)濟(jì)上易承受；⑦對于微創(chuàng)手術(shù)療效不佳者，不影響二次手術(shù)[11～13]。

本研究顯示，兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS及術(shù)后6個(gè)月ODI評分均較術(shù)前改善，兩組治療優(yōu)良率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩種手術(shù)方式均可獲得良好的治療效果。與對照組比較，觀察組患者皮膚切口小、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短，術(shù)后即刻、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月VAS評分以及術(shù)后6個(gè)月ODI評分、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯降低，高齡患者對其更易耐受，因此認(rèn)為采用椎間孔鏡技術(shù)治療是高齡腰椎間盤突出癥患者的更好選擇。但是，需要指出的是椎間孔鏡技術(shù)治療高齡腰椎間盤突出癥患者也有其局限性，主要表現(xiàn)為：①高齡患者椎間盤突出與椎管狹窄、腰椎滑脫、脊柱側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)及骨質(zhì)疏松并存，標(biāo)準(zhǔn)C形臂透視極難做到全覆蓋，術(shù)中需要反復(fù)不斷地調(diào)整機(jī)器及手術(shù)床的位置；②高齡患者關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大，手術(shù)通道建立難度大，穿刺點(diǎn)、入徑、靶點(diǎn)的確定均較困難；③與正常骨質(zhì)比較，高齡骨質(zhì)疏松患者穿刺及通道建立時(shí)術(shù)者手感存在偏差，易失手傷及重要結(jié)構(gòu)；④骨質(zhì)疏松部位還容易出血，且不易自止，需反復(fù)應(yīng)用射頻、骨蠟、明膠海綿來止血。因此，我們體會高齡患者經(jīng)皮椎間孔鏡行腰椎間盤切除術(shù)應(yīng)注意以下問題：① 盡量選擇僅有單側(cè)癥狀或以單側(cè)下肢痛為主的患者；②術(shù)前應(yīng)與患者及家屬充分溝通，使其了解手術(shù)目的及手術(shù)的過程；③高齡患者感覺較遲鈍，術(shù)中嚴(yán)密觀察，隨時(shí)調(diào)整手術(shù)方案避免可能的風(fēng)險(xiǎn)；④術(shù)中備好磨鉆，盡量擴(kuò)大椎管充分減壓預(yù)留足夠的緩沖空間；⑤術(shù)后臥床時(shí)間不宜過長，應(yīng)及早下地，避免并發(fā)癥的發(fā)生。椎間孔鏡技術(shù)雖然為微創(chuàng)操作，但對部分軟組織仍有破壞，這也會引起部分患者術(shù)后出現(xiàn)腰痛、活動受限等不適癥狀，可及早充分綜合運(yùn)用推拿、針灸、理療等傳統(tǒng)保守方法，必要時(shí)輔以消炎鎮(zhèn)痛、肌肉松弛劑等藥物，進(jìn)一步改善治療效果。